RB是恶性程度较高的儿童眼内肿瘤, 如不采取治疗措施, 患儿的死亡率可达到100%, 但只要采取了适当的治疗措施, 几乎所有的患儿均能存活, 甚至保留一部分视力^[6]。目前, RB的治疗已进入到综合治疗的时代, 治疗手段包括全身化疗、局部化疗、眼内化疗（眼球内注药）、激光光凝、冷冻、放疗、局部敷贴治疗、眼球摘除术等。

RB的综合治疗应根据IIRC分期进行个性化设计。针对不同分期的患儿, 本研究一般采取以下原则进行治疗：对于A期的患儿以激光或冷冻治疗为主; B、C期的患儿采取激光/冷冻+化疗（全身或局部）治疗为主; D期患儿首选化疗（全身或局部）+激光/冷冻, 必要时联合球内注射、眼球摘除手术或玻璃体手术进行治疗; 对于最晚期的E期患儿来说首选眼球摘除术/化疗（全身或局部）, 联合放疗、激光/冷冻、球内注射或玻璃体手术进行治疗。

随着综合治疗的广泛运用, RB患儿的生存率得到了很大提高, 欧美或日本等发达国家的RB生存率达到了95%以上。我国的报道显示, 采取综合治疗的RB患儿生存率在50%~80%之间^{[7, 8]}, 最近报道显示1.5年生存率甚至达到了97%^[9]。本组65例接受综合治疗的患儿中5例死亡, 其余60例患儿存活。A、B、C期全部存活, D期为95%, E期为90%, 患儿总的生存率为92%。患儿的生存率与以往相比有了很大提高, 这与国内眼科医师近年对于RB分期诊断概念的全面转换和综合治疗水平的提高有着密切的关系。

进入20世纪90年代以来, 随着RB综合治疗的发展, 眼球摘除率（或眼球保存率）可以作为衡量一个国家或地区RB治疗水平的一个重要指标^[10]。国外研究显示^[11], 自80年代以来RB眼球摘除率已降至60％左右。从治疗的方式来看, 以化疗为主结合局部治疗已占据主导地位。在不同的机构化疗减容方案选择的药物以及周期数各有不同, 虽然理想的化疗减容治疗方案尚未确定, 但大多数学者认为, 化疗必须与其他局部治疗方式结合才能控制肿瘤, 尽管几乎所有的患眼最初对化疗均有反应^{[12, 13]}, 但单用化疗可以治愈的肿瘤是罕见的, 即使进行6个周期以上^[14]。Wilson等^[15]研究发现, 如果不进行激光治疗或冷冻治疗, 92％的患眼在完成化疗后, 肿瘤仍有进展。本研究中的保眼化疗采用了长春新碱, 卡铂和依托泊苷+环孢素方案（CEV或CEV-C方案）, 同时结合局部激光或冷冻治疗。

本组92只接受化疗结合局部治疗的患眼中, A、B期的保眼率均为100%, C期保眼率为86%, D期为77%, E期最低为10%, 总体保眼率为51%。与发达国家相比还有一定差距, 基本相当于其20年前的水平, 但是与国内以前的数据相比^[16], 保眼率有了明显提高。在本组患儿中, 双眼RB患儿占42%（27/65）, 大多是一眼先出现临床症状, 入院后经检查发现另一眼也有肿瘤生长, 而后发现的患眼, 往往眼内瘤体较小, 位置较局限, 有一定的视力, 给保守治疗提供了条件, 预后良好。

本研究还表明, 肿瘤的分期决定了其预后的效果, 在低风险度的A、B期患儿中几乎所有的患眼均保眼成功; 在中等风险度C期, 也仅有不到20%的患儿需要摘除眼球, 保眼率高达80%以上; 在行保眼治疗的高风险的D期（18例）和E期（24例）, D期18例中只有11例保眼成功, E期24例中只有4例保眼成功, 说明晚期的治疗效果很差, 对于IIRC分期为E期的患儿, 眼球摘除术还是最主要采取的治疗方式, 眼球摘除后需要进一步行病理组织学分析以确定是否存在高风险侵犯而需要进一步辅助化疗。高风险的因素包括前房播种、虹膜浸润、睫状体浸润、筛板后视神经入侵、大量脉络膜浸润、巩膜浸润、巩膜外扩散等^[17]。Eagle^[18]评估387只RB眼球, 发现有55只眼球（18%）包含高风险的特点。辅助治疗通常包括4~6个周期的化疗（卡铂、长春新碱、足叶乙甙）, Honavar等^[19]研究显示, 24%的儿童转移, 其中进行辅助化疗的占4％。因此RB诊断的早晚和分期的情况决定着其具体治疗方法的选择和预后。

RB各种综合治疗方法均有严格的适应证, 影响保守治疗效果的因素很多, 如肿瘤位置、大小、种植情况、生长类型、眼外扩散等^{[20, 21, 22, 23]}。本组采用化疗联合局部治疗保眼的42例患儿中成功15例, 失败27例, 2种预后的临床因素差异无统计学意义, 说明患儿的初诊时间、随访时间和平均化疗次数对于保眼治疗的效果没有明显的影响。将42例患儿根据眼内肿瘤的位置分为后极部组、周边部（包括中周部）组和后极部+周边部组, 其中周边部组与后极部组、后极部+周边部组差异有统计学意义。这一结果表明, 肿瘤位置几乎直接决定了保眼治疗的效果。另外, 肿瘤位置也直接影响了患儿的生存率, 在行保眼综合治疗的D、E期42例患儿中有4例死亡, 均为肿瘤位置处于后极部的患儿, 其他2组位置的患儿均无死亡, 显示肿瘤位于后极部的患儿预后差, 生存率相对较低。因此, 通过对晚期RB患儿的保眼综合治疗总结, 笔者认为眼内肿瘤位置越靠后, 治疗难度就越大, 失败机会也就会越高, 而位于周边的肿瘤有更多保守治疗成功的机会, 主要原因可能是后极部的肿瘤有更多机会侵犯黄斑或视神经等重要部位。这对于临床治疗的选择具有指导性意义, 对于瘤体位置处于周边部的患儿, 可以尽量采取综合性的保眼治疗, 如瘤体较大且位置处于后极部, 则应慎重选择保眼治疗, 建议及早行眼球摘除术, 以节约医疗资源, 减轻患儿家庭的经济负担, 避免肿瘤的转移而造成的死亡。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 路璐：收集数据及患儿资料, 参与选题及资料的分析。唐松：参与选题、设计、资料分析、统计并撰写论文, 并对编辑部的修改意见进行修改。郭慧：收集数据, 参与修改论文。刘桂琴：参与选题、提供论文讨论的部分意见。赵东升：参与选题, 患儿资料收集, 提供论文方法及讨论的部分意见