病例1：患者, 男, 32岁, 2013年因“ 双眼准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后角膜扩张” 入院。患者于2005年因双眼屈光不正行LASIK, 手术顺利, 术后双眼视力（LogMAR）均为0.0。8年后患者因双眼视物模糊来我院就诊, 诊断为“ 双眼LASIK术后角膜扩张” 。因患者1年内右眼最大角膜曲率（Maximum keratometry, Kmax）增加大于-1.00 D, 拟行右眼角膜胶原交联术（Corneal collagen cross linking, CXL）。入院眼科检查：右眼球镜度-5.25 D, 散光度-4.00 D, 最佳矫正视力（BCVA, LogMAR）为0.7; 角膜地形图检查示右眼角膜平坦子午线曲率（Flattest meridian keratometry, K1）为45.5 D, 陡峭子午线曲率（Steepest meridian keratometry, K2）为45.7 D, Kmax为57.9 D, 角膜最薄点厚度（Thinnest corneal thickness, TCT）为422 μ m, 角膜中央后表面高度（Posterior central elevation, PCE）为63.0 μ m, 角膜平均后表面高度（Posterior mean elevation, PME）为-20.6 μ m。经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准, 患者在治疗前被告知手术风险及相关并发症并签订知情同意书后于2013年10月行跨上皮快速角膜胶原交联术（Accelerated transepithelial correal collagen cross linking, ATE-CXL）治疗。

患者平躺位, 贝诺喜滴眼液点眼表面麻醉, 角膜上放置上皮环cone（苏州六六视觉科技股份有限公司）, 环内贮满助渗剂ParaCel（美国Avedro公司）, 浸润4 min。然后用0.9%氯化钠溶液冲洗, 换用VibeX Xtra核黄素滴眼液浸润6 min。采用角膜交联仪, 调整紫外线发射头位置, 红色十字光标对准角膜中心开始紫外线照射, 波长为370 nm, 照射强度45 mW/cm², 照射时间320 s, 照射形式为脉冲式照射（1 s亮, 1 s暗）, 总能量为7.2 J/cm²。紫外线照射过程中予0.9%氯化钠溶液点眼防止角膜表面出现干燥斑。紫外线照射结束后予配戴绷带型角膜接触镜。

术后24 h摘除角膜接触镜。术后予氟米龙滴眼液点眼3周, 每天7次, 每3天减1次; 左氧氟沙星滴眼液点眼每天4次, 共3 d; 人工泪液点眼每天4次, 持续1个月。术后1个月、3个月、6个月、1年及2年行角膜地形图及眼前节光学相干断层扫描（OCT）检查随访观察。

该病例术后6个月和1年的球镜度分别为-4.75 D和-6.00 D, 散光度为-4.00 D和-2.00 D, BCVA（LogMAR）为0.7和0.2。术后各随访点角膜地形图检查各参数变化见表1。术后2年与术前角膜地形图对比图见图1。术后1年内各时间点OCT表现见图2。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 LASIK术后角膜扩张病例1跨上皮快速角膜胶原交联术后各时间点角膜地形图参数 Table 1 Changes in topographic parameters after accelerated transepithelial corneal collagen cross linking for Case 1 Time K1, D K2, D Kmax, D TCT, μ m PCE, μ m PME, μ m 1 month postoperative 44.8 46.8 57.2 424 71.0 -20.9 3 months postoperative 44.4 45.6 57.6 405 77.0 -22.7 6 months postoperative 44.4 45.2 56.5 417 69.0 -19.8 1 year postoperative 44.4 44.0 56.5 423 64.0 -20.3 2 years postoperative 43.6 44.2 57.2 433 60.0 -17.6 LASIK, laser in situ keratomileusis; K1, steepest meridian keratometry; D, diopter; K2, flattest meridian keratometry; Kmax, maximum keratometry; TCT, thinnest corneal thickness; PCE, posterior central elevation; PME, posterior mean elevation.

表1 LASIK术后角膜扩张病例1跨上皮快速角膜胶原交联术后各时间点角膜地形图参数 Table 1 Changes in topographic parameters after accelerated transepithelial corneal collagen cross linking for Case 1

图1.

Figure 1.

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图1. LASIK术后角膜扩张病例1跨上皮快速角膜胶原交联术后2年与术前角膜地形图对比图 病例1交联术后2年角膜地形图与术前相比, K1值下降了1.9 D, K2值下降了1.5 DFigure 1. Two-year topographic map changes after ATE-CXL of Case 1 post-LASIK keratectasia. Comparison of the preoperative topographic map and the 2-year postoperative map showed a decrease in K1 of 1.9 D and a decrease in K2 of 1.5 D. LASIK, laser in situ keratomileusis. ATE-CXL, accelerated transepithelial corneal collagen cross linking.

图2.

Figure 2.

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图2. LASIK术后角膜扩张病例1跨上皮快速角膜胶原交联术后1年内各时间点OCT变化图 术后1个月（A）、3个月（B）、6个月（C）及12个月（D）的角膜OCT图像示在术后1年的随访中角膜密度稍有增加, 但角膜无明显分界线Figure 2. One-year OCT image changes after ATE-CXL of Case 1 post-LASIK keratectasia. The postoperative OCT images at (A)1, (B)3, and (C) 6 months and at (D) 1 year show that the corneal density increased slightly, but there was no obvious change of corneal morphology during that period. LASIK, laser in situ keratomileusis; OCT, optical coherence tomography; ATE-CXL, accelerated transepithelial corneal collagen cross linking.

病例2：患者, 男, 27岁, 因“ 左眼LASIK术后角膜扩张” 入院。既往于2010年因双眼屈光不正行LASIK, 手术顺利, 术后双眼视力（LogMAR）均为0.0。2年后患者因左眼视物模糊来院就诊, 诊断为“ 左眼LASIK术后角膜扩张” 。因患者1年内左眼Kmax增加大于-1.00 D, 拟行左眼CXL。入院眼科检查：左眼球镜度-2.75 D, 散光度-2.00 D, BCVA（LogMAR）为0.2, 角膜地形图检查示K1为39.7 D, K2为40.8 D, Kmax为45.0 D, TCT为404 μ m, PCE为27.0 μ m, PME为-6.8 μ m。经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准, 患者在治疗前被告知手术风险及相关并发症并签订知情同意书后于2013年10月行左眼ATE-CXL治疗。

病例2手术过程、用药及随访同病例1。

该病例术后6个月和1年的球镜度分别为-0.25 D和-0.25 D, 散光度为-1.00 D和-0.75 D, BCVA（LogMAR）为0.0和0.1。术后各随访时间点角膜地形图检查各参数变化见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 LASIK术后角膜扩张病例2跨上皮快速角膜胶原交联术后各时间点角膜地形图参数 Table 2 Changes in topographic parameters after accelerated transepithelial corneal collagen cross linking for Case 2 Time K1, D K2, D Kmax, D TCT, μ m PCE, μ m PME, μ m 1 month postoperation 37.5 37.9 44.4 355 35.00 -8.89 3 months postoperation 38.1 38.4 45.0 369 30.00 -6.81 6 months postoperation 37.8 38.0 44.7 382 32.00 -6.44 1 year postoperation 37.9 39.1 44.2 385 25.00 -7.19 2 years postoperation 37.6 38.7 44.6 374 34.00 -7.11 LASIK, laser in situ keratomileusis; K1, steepest meridian keratometry; D, diopter; K2, flattest meridian keratometry; Kmax, maximum keratometry; TCT, thinnest corneal thickness; PCE, posterior central elevation; PME, posterior mean elevation.

表2 LASIK术后角膜扩张病例2跨上皮快速角膜胶原交联术后各时间点角膜地形图参数 Table 2 Changes in topographic parameters after accelerated transepithelial corneal collagen cross linking for Case 2

讨论

角膜屈光术后角膜扩张是较少见但十分严重的术后并发症, 临床上表现为术后不同时间视力持续减退, 屈光度明显增加, BCVA下降。自1998年Seiler等^[1]报道了第1例LASIK术后角膜扩张以来, 较多的病例随之被报道。1997年Spö rl等^[2]首次发表了核黄素联合紫外线提高角膜硬度的治疗方式, 近年来CXL在LASIK术后角膜扩张治疗中的报道日渐增加^{[3, 4, 5]}, 但是绝大多是通过传统去上皮CXL来治疗LASIK术后角膜扩张, 对于跨上皮快速交联术用于治疗LASIK术后角膜扩张的相关报道较少见。本次介绍的快速跨上皮交联较传统交联术相比保留了角膜上皮, 且缩短了浸润与照射时间, 在治疗LASIK术后角膜扩张患者中的应用尚未见其他报道。

本组2例角膜扩张分别发生于LASIK术后8年和1年, 发病后视力较快地进行性下降, 术前1年内Kmax增加1.00 D或以上, 均为LASIK术后进展性的圆锥角膜。在经过ATE-CXL后2年的随访中, Kmax值分别由57.9 D和45.0 D下降到57.2 D和44.6 D, TCT值均出现了先下降后上升的变化, 分别由术前的422 μ m和404 μ m变化为术后2年的433 μ m和374 μ m, 提示ATE-CXL在这2个病例中具有效果, 是可行的控制角膜扩张的治疗方法。在术后1年的随访中, 术眼BCVA较术前相比有显著提升, 分别提高到0.6和0.8, 同时屈光度也均得到了改善, 这提示ATE-CXL不仅控制了角膜扩张的进展, 而且改善了屈光度, 减少了散光, 体现了该术式的有效性。

本组2个病例在随访过程中, 术后1个月、3个月、6个月、1年及2年的K1、K2、Kmax、TCT、角膜后表面高度在各时间段的变化趋于稳定, 提示ATE-CXL在这2个病例的治疗中具有良好的稳定性。与此同时, 手术患者在术中术后无并发症, 角膜未发生角膜上皮下混浊（haze）、感染、上皮缺损等不良反应, 术后远期术眼K值下降, BCVA较术前提升, 提示该术式的安全性。在既往发表的传统去上皮交联治疗圆锥角膜及LASIK术后角膜扩张的文献中^{[6, 7, 8]}, 有发生角膜炎、haze等术后不良反应, 但在本组2个病例中并未发现, 具体安全性如何尚需要扩大样本量进一步观察。

在既往传统交联术治疗圆锥角膜及LASIK术后角膜扩张的文献中^{[3, 4, 9]}结果显示大部分都是有效的, 少部分不明显, 但这些均是传统的方法, 紫外线辐射能量小（3 mW/cm²）, 照射时间长（30 min）, 去上皮刺激性大, 恢复慢, 存在haze潜在风险^{[7, 8]}, 且治疗过程中患者舒适度差, 不易配合。而笔者报告的ATE-CXL保留了角膜上皮, 浸润时间仅仅10 min, 照射时间仅仅为320 s, 明显缩短了照射时间, 治疗过程中患者舒适性较好, 较容易配合, 术后反应较轻, 角膜刺激症状轻度, 且更适用于薄角膜患者, 体现了这一方法的优越性。

ATE-CXL治疗LASIK术后角膜扩张安全有效, 后表面高度趋于稳定, 但更长期的疗效有待进一步观察。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 田蜜：课题设计, 收集数据, 资料分析及解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。孙玲：参与收集数据, 参与文章修改。张晓宇：参与收集数据, 参与修改论文中关键性结果和讨论。简玮骏：参与收集数据, 参与资料分析及解释。周行涛：参与课题设计, 修改论文中关键性结果和讨论, 根据编辑部的修改意见进行修改