患者, 女, 18岁, 屈光不正病史10年。2016年7月13日于我院行双眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。术前双眼最佳矫正视力（BCVA）：右眼：-8.50-0.75× 10= 0.8, 左眼：-9.25-2.50× 155=0.8。气流眼压计（noncontact tonometer, NCT）测量眼压：右眼16 mmHg（1 mmHg= 0.133 kpa）, 左眼14 mmHg。角膜厚度：右眼564 μ m, 左眼572 μ m。双眼眼前节及眼底检查未见异常。

术中切削透镜厚度：右眼149 μ m, 左眼153 μ m。术后8 d复查视力：右眼：1.0, 左眼：0.8。电脑验光右眼：+0.00-0.25× 45, 左眼：-0.50-0.25× 150。嘱患者0.1%氟米龙滴眼液2滴/次, 每日3次, 盐酸卡替洛尔滴眼液1滴/次, 每日2次, 0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴/次, 每日3次。

术后16 d患者因“ 双眼视力明显下降3 d” 复诊, 自述2 d前因感冒在当地诊所治疗（具体诊治不详）, 输液后视力大幅度下降, 眼胀、眼痛明显。我院检查结果如下：视力：右眼：0.02, 矫正视力不提高; 左眼：0.02, 矫正视力不提高。电脑验光无法测出。NCT示右眼28 mmHg, 左眼25 mmHg。角膜厚度：右眼468 μ m, 左眼467 μ m。查体：双眼睫状充血, 角膜水肿, 伴轻度泥沙样层间反应, 前房略深（见图1）。双眼角膜地形图示角膜中央偏下方局部曲率高, 右眼41.6 D, 左眼42.7 D, 前、后表面高度无异常（见图2）。Scheimpflug眼前节图像分析系统示双眼角膜层间水肿（见图3）。诊断：屈光矫正术后双眼层间积液综合征。治疗：20%甘露醇250 ml快速静脉滴注; 盐酸卡替洛尔滴眼液1滴/次, 每日2次; 溴莫尼定滴眼液1滴/次, 每日3次; 醋甲唑胺片1片/次, 每日2次口服。药物治疗3 h后, 患者自述视力明显好转。视力：右眼0.2, 左眼0.3。电脑验光：右眼-2.50/-0.75× 80, 左眼-2.50/-0.75× 110。NCT示眼压：右眼18 mmHg, 左眼15 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。

图1.

Figure 1.

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	图1. SMILE术后16 d裂隙灯显微镜下所见 双眼睫状充血, 角膜水肿, 伴轻度泥沙样层间反应, 前房略深（A, 右眼; B, 左眼）Figure 1. Slit-lamp examination 16 days after surgery. There was ciliary congestion, corneal edema with mild sediment-like corneal opacity between the layers, and a slightly deeper anterior chamber in both eyes. A: right eye; B: left eye.

图2.

Figure 2.

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	图2. SMILE术后16 d双眼角膜地形图 角膜中央偏下方局部曲率高。A：右眼; B：左眼Figure 2. Corneal topography 16 days after surgery. There was a higher curvature at the lower-middle part of the cornea in both eyes. A: right eye; B: left eye.

图3.

Figure 3.

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	图3. SMILE术前及术后16 d双眼Scheimpflug眼前节图像分析 双眼术前角膜正常, 术后16 d层间水肿。A, 右眼术前; B, 左眼术前; C, 右眼术后; D; 左眼术后Figure 3. Scheimpflug anterior segment analysis. A, B: The right (A) and left (B) corneas appeared normal before surgery. C, D: Sixteen days after surgery, there was inter-layer corneal edema in the right (C) and left (D) eyes.

药物治疗1 d后复诊, 视力：右眼：0.25, 左眼：0.3。电脑验光：右眼-1.25-1.00× 90, 左眼-1.50-0.75× 105。NCT：右眼12 mmHg, 左眼14 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。治疗：停用甘露醇, 加用普拉洛芬滴眼液1滴/次, 每日4次。

药物治疗3 d后复诊, 视力：右眼：0.7, 左眼：0.7。电脑验光：右眼+0.00-1.00× 65, 左眼-0.75-0.25× 100。NCT：右眼7 mmHg, 左眼10 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。治疗：停用溴莫尼定滴眼液和醋甲唑胺片, 加用0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴/次, 每日4次。

药物治疗10 d后复诊, 视力：右眼0.8, 左眼1.0。电脑验光：右眼-0.75, 左眼-0.50-0.50× 115。NCT：右眼10 mmHg, 左眼8 mmHg。角膜厚度：右眼439 μ m, 左眼440 μ m。查体：双眼角膜水肿不明显, 层间泥沙样反应减轻。角膜地形图示双眼角膜中央偏下方曲率下降, 右眼36.9 D, 左眼37.0 D（见图4）。Scheimpflug眼前节图像分析系统示双眼角膜层间水肿明显减轻（见图5）。治疗：盐酸卡替洛尔滴眼液1滴/次, 每日2次, 普拉洛芬滴眼液1滴/次, 每日4次, 0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴/次, 每日4次。

图4.

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	图4. 药物治疗10 d后双眼角膜地形图 角膜中央偏下方曲率下降。A：右眼; B：左眼Figure 4. Corneal topography 10 days after drug treatment. There was a sharp decrease in the curvature at the lower-middle part of the cornea in both eyes. A: right eye; B: left eye.

图5.

Figure 5.

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	图5. 药物治疗10 d后双眼Scheimpflug眼前节图像分析 双眼角膜层间水肿明显减轻。A：右眼; B：左眼Figure 5. Scheimpflug anterior segment analysis 10 days after drug treatment. There was a significant reduction in corneal edema between the corneal layers. A: right eye; B: left eye.

药物治疗30 d后复诊, 视力：右眼1.0^-, 左眼：1.0。电脑验光：右眼+0.00, 左眼-0.25-0.50× 140。NCT示右眼8 mmHg, 左眼9 mmHg。角膜厚度：右眼428 μ m, 左眼437 μ m。查体：双眼角膜无水肿, 层间泥沙样反应消失。角膜地形图示双眼角膜中央偏下方曲率下降, 右眼36.2 D, 左眼36.6 D（见图6）。Scheimpflug眼前节图像分析系统示双眼角膜无明显水肿（见图7）。嘱患者停药。

图6.

Figure 6.

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	图6. 药物治疗30 d后双眼角膜地形图 角膜中央偏下方曲率较用药10 d时下降。A：右眼; B：左眼Figure 6. Corneal topography 30 days after drug treatment. There was a slight decrease in the curvature at the lower-middle part of the cornea in both eyes compare with 10 days after drug treatment. A: right eye; B: left eye.

图7.

Figure 7.

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	图7. 药物治疗30 d后双眼Scheimpflug眼前节图像分析 双眼角膜无明显水肿。A：右眼; B：左眼Figure 7. Scheimpflug anterior segment analysis 30 days after drug treatment. There was no corneal edema between the corneal layers. A: right eye; B: left eye.

讨论

角膜层间积液综合征（Interface fluid syndrome, IFS）是指角膜基质层间出现间隙, 房水渗入其间, 使实质层分离, 导致视力严重下降的一种疾病。屈光矫正术后, 角膜瓣或角膜帽与基质床间连接疏松, 形成潜在腔隙, 在高眼压或角膜内皮失代偿等情况下, 房水可进入角膜基质, 聚集于层间, 形成角膜层间积液, 造成视力严重下降^[1]。目前国内外已有LASIK术后IFS的报道^{[2, 3, 4, 5]}, 但尚未有SMILE术后IFS的相关报告。

IFS发病常见原因有：①皮质类固醇激素性高眼压; ②原发性或继发性青光眼; ③葡萄膜炎; ④角膜内皮损伤^{[2, 3, 4]}。本例病例双眼眼压增高明显, 为了明确发病原因, 在患者视力好转后给予相应检查, 检查结果示超声生物显微镜（UBM）示前房略深, 约3.3 mm, 全周房角开放, 虹膜平坦, 向后凹陷, 距晶状体前囊膜较近（见图8）, 视野未见明显异常, 视神经OCT未见异常, 内皮细胞形态和数量未见异常, 综上考虑本病例是术后皮质类固醇激素性高眼压的可能性较大, 给予降眼压药物治疗后, 效果显著。由于术后泪液生成和排出减少, 皮质类固醇激素在眼表的停留时间增加, 药物吸收增加; 同时术后角膜变薄, 药物的通透性增加, 因而术后皮质类固醇激素进入前房的量增加。且近视人群对其敏感性高于正常人群, 鉴于患者的特殊体质, 术后容易引起皮质类固醇激素性高眼压^[6]。

图8.

Figure 8.

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	图8. 药物治疗30 d后双眼超声生物显微镜检查结果 前房略深, 全周房角开放。A、C：右眼; B、D：左眼Figure 8. Ultrasound biomicrocopy images taken 30 days after drug treatment. The anterior chamber depth was slightly deeper than normal, and the anterior chamber angle was fully open throughout the entire circumference in both eyes. A, C: right eye; B, D: left eye.

典型IFS眼压可高达30~50 mmHg水平, 而因角膜层间积液, 形成假前房, 应用NCT测得中央角膜区眼压值常为0~3 mmHg, 因此对于可能存在IFS情况最好应用笔式眼压计进行周边眼压的监测, 避免误诊及漏诊^[7]。本病例中患者角膜高度水肿, 角膜层间积液不明显, 因而中央角膜区眼压测量值仍较高。

现国内外对屈光矫正术后高眼压所致角膜层间反应、层间积液等角膜反应的分型有所不同。国外Dawson等^[8]根据角膜层间反应的严重程度, 将其分为三级。国内庞辰久等^[9]根据临床特点的不同, 将其分为五类：①普通型; ②上皮水肿型; ③层间积液型; ④弥漫性板层角膜炎型; ⑤角膜扩张型。

结合该患者的临床症状, 需鉴别的疾病主要有弥漫性层间角膜炎（Diffuse fluid syndrome, DLK）和感染性的角膜炎。因IFS和DLK均可出现视力下降、角膜水肿及角膜炎性反应, 因而极易误诊。DLK一般于术后1~6 d出现视力下降, 轻度刺激症状, 结膜轻度充血, 角膜层间沙漠样等改变。共聚焦显微镜检查可见炎性细胞, 且眼压正常, 皮质类固醇激素治疗有效。IFS多出现在手术1周后, 且多有引起眼压升高的相关病因。早期可表现为眼压相关性弥漫板层角膜基质炎, 后期表现为角膜层间积液。共聚焦显微镜检查无炎性细胞存在, OCT检查可见角膜层间积液, 皮质类固醇激素治疗无效或使病情恶化^[5]。

因本例病例在发病前有上呼吸道病毒感染病史且伴有双眼眼压升高, 因而需与病毒性角膜内皮炎相鉴别。病毒性角膜内皮炎多有反复发作病史, 主要表现为视力下降、畏光、疼痛, 结膜充血、角膜后沉着物、角膜基质及上皮水肿, 累及小梁网时会有眼压升高。本例病例在角膜水肿部位未见特征性角膜后沉着物及角膜内皮炎症, 且视力下降程度与角膜炎性反应不相符, 因而排除病毒性角膜内皮炎可能。

IFS虽是屈光术后罕见并发症, 但极易发生漏诊和误诊, 延误病情, 使视神经纤维发生不可逆的损伤。IFS特别易误诊为DLK。对于轻度层间病变裂隙灯显微镜检查不易发现层间积液且中央角膜区眼压测量值常较低等也易导致IFS的误诊, 因而OCT和共聚焦显微镜的应用及笔式眼压计测量角膜周边眼压对于IFS的早期诊断尤为重要^[10]。对于IFS, 只要早期诊断, 及时准确治疗, 一般预后较好。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 梁家铭：采集数据和分析、解释数据, 参与起草文章。汪倩：参与起草文章, 对编辑部的修改意见进行修改。王淑荣：对文章的知识性内容作批评性审阅。张妍：参与选题、设计, 对文章的知识性内容作批评性审阅, 指导文章的写作及修改