屈光参差性弱视儿童双眼视觉状态
[赵博文
, 付晶, 洪洁, 李莉, 杨素红, 李蕾, 周剑, 王乐今, 布娟, 宿蕾艳, 韩英军, 方民, 刘雯, 张浩]
, 付晶, 洪洁, 李莉, 杨素红, 李蕾, 周剑, 王乐今, 布娟, 宿蕾艳, 韩英军, 方民, 刘雯, 张浩]
引用本文
赵博文, 付晶, 洪洁, 李莉, 杨素红, 李蕾, 周剑, 王乐今, 布娟, 宿蕾艳, 韩英军, 方民, 刘雯, 张浩. 屈光参差性弱视儿童双眼视觉状态[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,20(12): 731-736.
Bowen Zhao, Jing Fu, Jie Hong, Li Li, Suhong Yang, Lei Li, Jian Zhou, Lejin Wang, Juan Bu, Leiyan Su, Yingjun Han, Min Fang, Wen Liu, Hao Zhang. Binocular Vision Function in Children with Anisometropic Amblyopia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,20(12): 731-736.
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.12.006Bowen Zhao, Jing Fu, Jie Hong, Li Li, Suhong Yang, Lei Li, Jian Zhou, Lejin Wang, Juan Bu, Leiyan Su, Yingjun Han, Min Fang, Wen Liu, Hao Zhang. Binocular Vision Function in Children with Anisometropic Amblyopia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,20(12): 731-736.
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屈光参差性弱视儿童双眼视觉状态
第一作者：赵博文（ORCID：0000-0002-8988-126X）,Email：megan_2929@163.com
摘要
目的 分析屈光参差性弱视儿童的屈光状态、矫正视力情况及其与双眼视觉功能的关系。方法 横断面研究。收集2015年11月至2016年9月就诊于北京9家医院（分布于8个区县）的屈光参差性弱视儿童患者106例（106眼）,年龄（6.2±5.4）岁。根据屈光参差危险因素将所有患者分为远视性屈光参差组（67例）、近视性屈光参差组（5例）、散光性屈光参差组（12例）、远视合并散光性屈光参差组（20例）及近视合并散光性屈光参差组（2例）。对所有患者行裸眼视力（UCVA）、矫正视力（BCVA）、屈光状态、远近立体视等检查。采用Pearson相关性分析双眼屈光参差的差值程度与高度屈光不正眼UCVA、BCVA及双眼视觉间的相关性,并分析双眼矫正视力差值程度与双眼视觉的相关性。采用单因素方差分析比较5组高度屈光不正眼BCVA及远近立体视情况。结果 屈光参差的差值程度与高度屈光不正眼UCVA和BCVA、远立体视、近立体视（即随机点立体视,包括立体视锐度、交叉立体视、非交叉立体视）均呈负相关（均 P<0.05）;双眼矫正视力差值与远立体视、近立体视均呈负相关（均 P<0.05）。5组间在高度屈光不正眼BCVA、远立体视、近立体视方面总体差异均有统计学意义（ F=6.221、5.271、3.622、3.647、3.464, P<0.05）,进一步两两比较显示高度屈光不正眼BCVA在近视性屈光参差组最好,然后依次为远视性屈光参差组、散光性屈光参差组、近视合并散光性屈光参差组以及远视合并散光性屈光参差组,组间差异均有统计学意义（均 P<0.05）;远立体视在远视性屈光参差组最好,然后依次为近视性屈光参差组、散光性屈光参差组,组间差异均有统计学意义（均 P<0.05）,但远视合并散光性屈光参差组与近视合并散光性屈光参差组的远立体视差异无统计学意义;近立体视在近视性屈光参差组最好,然后依次为远视性屈光参差组、散光性屈光参差组、远视合并散光性屈光参差组以及近视合并散光性屈光参差组,组间差异均有统计学意义（均 P<0.05）。结论 屈光参差性弱视儿童的屈光参差程度与视力、立体视功能相关,且立体视功能和双眼矫正视力差值也有相关性。不同类型屈光参差儿童立体视损害有所差异。
关键词:
弱视; 屈光参差; 视力; 视觉功能; 儿童
Binocular Vision Function in Children with Anisometropic Amblyopia
Bowen Zhao1 , Jing Fu1 , Jie Hong1 , Li Li2 , Suhong Yang3 , Lei Li1 , Jian Zhou4 , Lejin Wang5 , Juan Bu6 , Leiyan Su7 , Yingjun Han8 , Min Fang9 , Wen Liu2 , Hao Zhang3
, Jing Fu, Jie Hong
Abstract
Objective: To analyze refractive status and visual acuity and its relationship to binocular visual function in children with anisometropic amblyopia. Methods: A total of 106 children (106 eyes) with anisometropic amblyopia were recruited from November 2015 to September 2016 in nine hospitals in Beijing. All children were divided into the following groups based on risk factors for anisometropia: hyperopia anisometropia (67 cases), myopia anisometropia (5 cases), astigmatism anisometropia (12 cases), hyperopia combined astigmatism anisometropia (20 cases) and myopia combined astigmatism anisometropia (2 cases). Visual acuity, uncorrected and best corrected visual acuity, refractive status, and distant/near stereoscopic vision were tested. Pearson's correlation was used to analyze the correlation between dioptric differences and UCVA/BCVA in high refractive errors eye and distant/near stereoscopic vision. The correlation between BCVA difference of the two eyes and distant/near stereoscopic vision were also calculated. One-way ANOVA compared BCVA in high myopic eye and distant/near stereoscopic vision between groups. Results: There was a correlation for the dioptric difference between UCVA and BCVA, distant stereoscopic vision, and random dot stereograms (RDS) stereoscopic vision in high refractive errors (all P<0.05). There was a significant correlation between the difference in BCVA and distant stereoscopic vision and RDS stereoscopic vision (all P<0.05). There was a statistically significant difference between the five groups for BCVA, distant stereoscopic vision and RDS stereoscopic vision ( F=6.221, 5.271, 3.622, 3.647, 3.464, P<0.05). Visual acuity for high refractive error eye in the myopia anisometropia group was best compared to the other four groups. The differences were statistically significant between each group (all P<0.05). Distant stereoscopic vision in the hyperopia anisometropia group was best compared to the other four groups. The differences were statistically significant between each group, except hyperopia combined astigmatism anisometropia and myopia combined astigmatism anisometropia groups (all P<0.05). RDS stereopsis in the myopia anisometropia group was best compared to the other four groups. The differences were statistically significant between each group (all P<0.05). Conclusions: Visual acuity and stereoscopic vision are correlated to the dioptric difference. Stereoscopic vision is significantly correlated with the difference in BCVA. Stereoscopic damage is different in patients based on the type of anisometropia.
Keyword:
amblyopia; anisometropia; visual acuity; visual function; children
屈光参差是导致儿童单眼弱视的最常见原因之一[1], 若治疗不及时, 将会造成终身单眼视力低下, 立体视丧失, 严重影响生活和工作。Elflein等[2]对15 010例成人的调查研究表明, 182例弱视患者中49%是由于屈光参差导致, 23%是由于斜视导致, 17%由两者共同导致, 可见未经治疗的屈光参差性弱视严重威胁视觉功能。既往研究还认为不同类型、不同程度的屈光参差对视力、双眼视觉功能的影响并不完全一致[3]。为了进一步明确屈光参差程度及不同类型屈光参差对视力、立体视的影响, 本研究对106例初诊未经治疗的屈光参差性弱视儿童患者进行检查和分类比较, 以分析屈光参差与弱视、立体视之间的相互关系。
1 对象与方法
1.1 对象
纳入标准：①3岁≤ 年龄≤ 12岁; ②符合中华眼科学会斜视弱视学组（2011）中的弱视诊断标准[3]：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力（BCVA）低于相应年龄的视力（4~5岁≤ 0.5, 6~12岁≤ 0.7）, 或双眼视力相差2行以上; ③诊断为屈光参差性弱视[需具备相关危险因素如双眼远视性球镜度数相差1.50 D和（或）柱镜度数相差1.00 D[3]]; ④能配合本研究的各项检查; ⑤未戴镜矫正, 且以往未进行过弱视训练; ⑥患儿监护人自愿签署知情同意书。
排除标准：①斜视（显斜视）; ②任何眼部器质性疾病, 如白内障、上睑下垂等; ③伴有颅内疾病; ④眼部手术史。
连续入选2015年11月至2016年9月在北京市9家医院眼科首诊的屈光参差性单眼弱视儿童106例, 其中男50例, 女56例, 年龄3~12（6.2± 5.4）岁。根据屈光参差危险因素不同, 将患者分为5组：①远视性屈光参差组：双眼均为远视, 等效球镜度（SE）差值> 1.50 D, 柱镜度差值≤ 1.00 D, 共67例; ②近视性屈光参差组[4]：双眼均为近视, SE差值> 6.00 D, 柱镜度差值≤ 1.00 D, 共5例; ③散光性屈光参差组：双眼均为散光, 远视SE差值≤ 1.50 D或近视SE差值≤ 6.00 D, 柱镜度差值> 1.00 D, 共12例; ④远视合并散光性屈光参差组： 双眼远视性SE差值> 1.50 D, 同时合并柱镜度差值> 1.00 D, 共20例; ⑤近视合并散光性屈光参差组：双眼近视性SE差值> 6.00 D, 同时合并柱镜度差值> 1.00 D, 共2例。
1.2 检查方法
采用LogMAR视力表检查裸眼视力（UCVA）、屈光状态及BCVA（1%阿托品睫状肌麻痹后矫正再进行视力检查）; 裂隙灯显微镜及眼底照相检查排除眼部器质性疾病; 遮盖-去遮盖检查、交替遮盖检查及眼球运动检查排除显斜视及眼球运动障碍疾病; 同视机（L-2510B, 日本Inami公司）检查远立体视; 随机点立体视图谱（RDS图谱）检查近立体视。为便于分析, 参考文献[5], 将立体视进行赋值评分量化, 见表1-2。
 | 表1 随机点立体视（近立体视）检查结果赋值 Table 1 Assign value to near stereoscopic visual acuity test by randot stereoacuity (stereoacuity at near) |
| 表2 远立体视检查结果赋值 Table 2 Assign value to distant stereoscopic visual acuity test by synoptophore |
1.3 统计学方法
横断面研究。使用SPSS 17.0软件进行分析。测量数据经Kolmogorov-Smironv检验服从正态分布, 组间数据资料经过Levene检验显示方差齐。采用Pearson相关性分析立体视与屈光参差的程度、矫正视力之间的关系。多组计量资料均为正态分布且方差齐, 采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用卡方检验进行分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 屈光参差的程度与立体视、相对高度屈光不正眼视力的相关性
屈光参差的程度与相对高度屈光不正眼UCVA、BCVA均呈负相关性（r=-0.473、-0.525, P< 0.001）; 与远立体视及RDS测得的立体视锐度、交叉立体视、非交叉立体视等均呈负相关性（r=-0.455、-0.399、-0.423、-0.369, P< 0.001）。
2.2 双眼矫正视力差值与立体视的相关性
双眼矫正视力差值与远立体视呈负相关性（r=-0.673, P< 0.001）, 与RDS测得的立体视锐度、交叉立体视、非交叉立体视均呈负相关性（r=-0.439、-0.466、-0.451, P< 0.001）。
2.3 5组屈光参差性弱视儿童高屈光度眼BCVA及远近立体视情况
5组屈光参差性弱视儿童在高屈光度眼BCVA、远立体视、RDS近立体视（立体视锐度、交叉立体视、非交叉立体视）等方面总体差异均有统计学意义（F=6.221、5.271、3.622、3.647、3.464, P< 0.05）。进一步两两比较显示在高屈光度眼BCVA方面, 近视性屈光参差组最高, 然后依次为远视性屈光参差组、散光性屈光参差组、近视合并散光性屈光参差组以及远视合并散光性屈光参差组, 组间差异均有统计学意义（P< 0.05）。在远立体视方面, 远视性屈光参差组最好, 然后依次为近视性屈光参差组、散光性屈光参差组, 组间差异均有统计学意义（P< 0.05）, 但远视合并散光性屈光参差组与近视合并散光性屈光参差组间差异无统计学意义（P=0.12）。在近立体视方面, 近视性屈光参差组最好, 然后依次为远视性屈光参差组、散光性屈光参差组、远视合并散光性屈光参差组以及近视合并散光性屈光参差组, 组间差异均有统计学意义（P< 0.05）。见表3。
| 表3 各屈光参差组高屈光度眼BCVA、远立体视与RDS近立体视（立体视锐度、交叉立体视、非交叉立体视）情况 Table 3 BCVA, distant and near stereoscopic vision in five different anisometropia groups |
3 讨论
屈光参差对弱视来说是公认的危险因素。所谓屈光参差, 是指双眼在一条或两条子午线上的屈光力存在差异, 人群中双眼屈光力完全相等者较少见, 多数表现有一定差异。我国2011年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组发布的弱视诊断专家共识中指出双眼远视性球镜度数相差1.50 D或柱镜度数相差1.00 D为屈光参差性弱视的危险因素[6]。屈光参差的发病机制尚未明确, 有研究表明其和遗传机制有关, 胎儿包括出生前的胚眼发育以及出生后双眼正视化进程差异等眼球发育平衡的因素如受到影响, 将导致屈光参差的发生[7]。双眼轴增长速度不同, 前房深度不同, 角膜曲率不一致等均会造成屈光参差[8]。
屈光参差引起的高度屈光不正眼物像模糊和双眼不等像是影响立体视觉的主要原因：屈光参差达到一定程度时高屈光度眼常处于离焦状态, 在视网膜上成像模糊; 屈光参差使成像大小不同, 双眼每0.25 D的屈光参差会造成视网膜上0.5%的物像差[9]。当视网膜上成像清晰度和大小不一致, 脑皮质不易将其融合成单一像, 为消除干扰, 只能抑制来自高屈光度眼的信息, 造成高度屈光不正眼弱视, 同时还伴有更差的立体视[10]。本研究结果表明, 屈光参差性弱视儿童中, 屈光参差的程度与高度屈光不正眼的UCVA、BCVA、远立体视和近立体视呈负相关性, 即屈光参差的程度越大, 高度屈光不正眼的UCVA、BCVA越差, 立体视功能越差。同时, 和屈光参差的程度相比, 患者双眼矫正视力差值对双眼视功能的影响更大、更直接, 即高度屈光不正眼和相对正视眼矫正视力差值越大, 立体视功能越差。既往研究认为屈光参差是造成此类患者立体视功能受损的主要原因[11, 12], 也有学者认为弱视也是屈光参差儿童患者立体视功能下降的一个重要因素[13, 14]。本研究结合屈光参差程度、双眼矫正视力差值和立体视分析, 进一步支持了立体视与弱视的相关性可能大于立体视与屈光参差的相关性的结论。
不同类型的屈光参差对视功能发育的影响并不一样。本研究中根据屈光状态把屈光参差分为远视性屈光参差组、近视性屈光参差组、散光性屈光参差组、远视合并散光性屈光参差组及近视合并散光性屈光参差组。对于远视性屈光参差组和近视性屈光参差组, 后者高度屈光不正眼矫正视力好于前者, 在立体视方面, 结果也表明2种屈光参差对立体视功能的影响有差异, 且远视性屈光参差对近立体视功能的影响大于近视性屈光参差, 对远立体视的影响小于近视性屈光参差。针对远视性屈光参差对近立体视影响更大, 我们分析可能原因如下：①人类的视觉可塑性关键期为3~4岁前, 敏感期终止于9~12岁[15], Somer等[16]研究发现在视觉发育敏感期内近视力障碍较远视力障碍易于形成弱视, 可能与远视出现较早, 而近视发生较晚有关, 然而笔者认为, 本研究纳入的近视性屈光参差组和近视合并散光屈光参差组的近视发生均为先天性, 在早期即存在一只眼为高度近视, 造成屈光参差性弱视。②在近视性屈光参差儿童中, 高度屈光不正眼通常用于看近且成像清晰, 而远视性屈光参差组高度屈光不正眼看远、看近均不清晰, 因此导致矫正视力更差[10]。③近立体视锐度检查的距离通常是40 cm, 近视性屈光参差可有较好的近视力, 从而获得较好的立体视。既往研究表明远视性屈光参差的差值程度越高, 立体视越差, 弱视程度越深[14, 17], 但是近视性屈光参差程度对立体视的影响目前尚未确定。
物像通过散光眼折射在视网膜上呈现的是弥散光斑, 其不同于单纯近视和远视眼所致的物像模糊, 不仅成像模糊, 且其在相互垂直方向子午线上的模糊程度不同, 儿童视觉发育期内得不到及时光学矫正的散光更易导致弱视[18]。本研究表明单纯散光性屈光参差比单纯远视性和近视性屈光参差会导致更差的视力和立体视, 认为散光性屈光参差对儿童视力和立体视功能危害更大, 单纯近视性和远视性屈光参差合并了散光性屈光参差后视力和立体视功能更差。
屈光参差是造成临床上单眼弱视的最常见原因, 其发病早, 对视力和立体视功能影响大, 且随着年龄的增加, 低屈光度眼和高屈光度眼矫正视力差进一步加大, 弱视眼矫正视力及双眼视功能更差。本研究综合分析了屈光参差性弱视儿童双眼屈光参差程度和双眼矫正视力差值对立体视的影响, 及各种屈光参差类型的立体视功能情况。研究结果提示我们在临床工作中应正确认识不同类型屈光参差性弱视的特点, 选择治疗策略时不仅要重视视力的提高, 还需要努力建立相对完善的立体视功能。本研究结合既往文献, 屈光参差度数采用的是SE差值[1, 4, 13], 另外在现有弱视诊断专家共识中尚未有近视性屈光参差标准, 结合既往研究本研究采纳的是将-6.00 D作为危险因素标准[3]。本研究不足之处还在于弱视类型分组时由于各类型患病率差异较大, 导致各组纳入的样本数量有较大差异, 希望在今后的工作中能有更多病例纳入分析。
利益冲突申明 本研究无任何利益冲突
作者贡献声明 赵博文：参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。付晶：选题, 设计, 进行资料的分析和解释; 撰写论文; 修改论文的结果、结论。洪洁：资料的分析和解释。李莉、杨素红：选题, 设计。 李蕾：参与资料的分析和解释; 根据编辑部的修改意见进行修改。周剑、王乐今、布娟、宿蕾艳、韩英军、方民、刘雯、张浩：参与病例资料收集
The authors have declared that no competing interests exist.
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