引用本文
许军, 鲁元媛, 王宏娜, 万晓梅, 丁香英, 于紫燕. 不同设备评估配戴夜戴型角膜塑形镜后泪膜质量的变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,20(12): 749-752.
Jun Xu, Yuanyuan Lu, Hongna Wang, Xiaomei Wan, Xiangying Ding, Ziyan Yu. An Assessment of Overnight Orthokeratology on Tear Film with Different Diagnostic Devices[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,20(12): 749-752.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.12.009
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不同设备评估配戴夜戴型角膜塑形镜后泪膜质量的变化
许军, 鲁元媛, 王宏娜, 万晓梅, 丁香英, 于紫燕
110005 中国医科大学附属第四医院眼科 中国医科大学眼科医院 辽宁省晶状体学重点实验室
通讯作者: 许军（ORCID：0000-0002-3380-4414）,Email：xujunone@126.com
收稿日期: 2018-09-06
基金资助: 沈阳市科技计划项目（18-014-4-46）;国家自然科学基金（81703185）
摘要

目的 采用2种不同干眼检查设备评估患者配戴夜戴型角膜塑形镜后泪膜质量的变化。方法 前瞻性临床研究。选取2016年1月至2017年10月于中国医科大学附属第四医院眼科就诊并验配角膜塑形镜的患者共计118例,选取右眼数据用于统计。年龄8~18（11.8±2.5）岁。应用Keratograph 5M眼表综合分析仪观察患者在戴镜前及戴镜后1、3、6个月的泪河高度（TMH）、非侵入首次泪膜破裂时间[NIBUT（f）]和平均泪膜破裂时间[NIBUT（av）]; 同时应用DR-1型干眼仪测量患者戴镜后不同时间点泪膜脂质层光干涉图像。采用重复测量方差分析和Pearson相关分析进行数据统计。结果 TMH：戴镜后1、3、6个月与戴镜前比较差异均无统计学意义。NIBUT（f）和NIBUT（av）：戴镜后1个月的泪膜破裂时间和戴镜前比较明显缩短（均 P<0.001）,之后各时间点和戴镜前比较差异无统计学意义。泪膜脂质层分级：配戴角膜塑形镜后1个月较戴镜前有明显下降（ P<0.001）,之后各时间点与戴镜前比较差异无统计学意义。泪膜脂质层分级与泪膜破裂时间[NIBUT（f）、NIBUT（av）]之间具有相关性（ r=-0.145, P=0.011; r=-0.147, P=0.019）。结论 青少年患者配戴角膜塑形镜后泪液的分泌量未受影响,但在早期降低了泪膜稳定性,随时间延长可逐渐恢复。Keratograph 5M眼表综合分析仪和DR-1型干眼仪可从不同层面上辅助干眼疾病的诊断。

关键词: 角膜塑形术; 泪河高度; 泪膜
An Assessment of Overnight Orthokeratology on Tear Film with Different Diagnostic Devices
Jun Xu, Yuanyuan Lu, Hongna Wang, Xiaomei Wan, Xiangying Ding, Ziyan Yu
Department of Ophthalmology, The Fourth Affiliated Hospital of the China Medical University, and the Eye Hospital of the China Medical University, Provincial Key Laboratory of Lens Research, Shenyang 110005, China
Corresponding author:Jun Xu, Department of Ophthalmology, The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, and the Eye Hospital of China Medical University, Provincial Key Laboratory of Lens Research, Shenyang 110005, China (Email: xujunone@126.com)
Fund:Shenyang science and technology project (18-014-4-46); National Natural Science Foundation of China (81703185)
Abstract

Objective: To investigate the changes due to wearing long-term overnight orthokeratology lenses on the stability of tear film as measured by different diagnostic devices. Methods: This was a prospective clinical study. One hundred eighteen patients, who were treated with orthokeratology lenses at The Fourth Affiliated Hospital of the China Medical University from January 2016 to October 2017, were included in the study. The patients’ ages ranged from 8 to 18 years (11.8±2.5). Measurements of tear meniscus height (TMH), noninvasive first breakup time [NIBUT (f )] and noninvasive average breakup time [NIBUT (av)] in each subject were obtained with a Keratograph 5M. Measurements were taken before lens wear and 1, 3, and 6 months after lens wear. The lipid layer interference patterns of the lacrimal film were divided by the DR-1 Tearscope Plus. Data were analyzed by repeated measures analysis of variance and by Pearson correlation analysis. Results: 1. Tear meniscus height: The TMH results showed a consistent but not statistically significant difference before and after wearing orthokeratology lenses. 2. NIBUT(f) and NIBUT(av): NIBUT had decreased by the time of the l-month visit ( P<0.001); after that, all of the above changes decreased slightly and then stabilized. 3. Grades of tear film quality. There was a decrease in the stability of tear film from before lens wear to 1 month after lens wear ( P<0.001), but there were no significant grade differences at 3 months and 6 months compared to prior measurements. 4. There was a small correlation between the variation in the lacrimal film lipid layer interference patterns and the BUT measured by different diagnostic devices during the follow-up study ( r=-0.145, P=0.011; r=-0.147, P=0.019). Conclusions: Wearing contact lenses does not induce tear deficiency. It can result in decreasing the stability of tear film during the early stages of lens wear, but stability is gradually restored after that. Oculus keratography and DR-1 Tearscope Plus can assist in the diagnosis of dry eye diseases at different levels.

Keyword: orthokeratology; tear meniscus height; tear f ilm

目前我国青少年近视的发病率逐渐上升, 高达50%~60%, 位居世界第2位[1]。角膜塑形术作为有效的控制近视度数增长、延缓进展性眼轴增长的一种方法而广泛应用于青少年近视的防控之中[2, 3], 长期配戴角膜塑形镜可对患者眼表及泪膜质量产生潜在的影响, 产生视物模糊、干涩、异物感等不适。既往国内泪膜质量的检查主要以裂隙灯显微镜下荧光素钠染色后观察其泪膜破裂时间为主, 但由于荧光素条直接与眼表接触, 可对眼局部造成刺激从而影响泪膜的稳定性。本研究采用Keratograph眼表综合分析仪（KSM, 德国Oculus公司）和DR-1型干眼仪（日本KOWA公司）评估患者配戴角膜塑形镜前后不同时间点的泪液分泌情况及稳定性, 并分析2种设备检查结果之间是否具有相关性。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：选取2016年1月至2017年10月于中国医科大学附属第四医院眼科视光门诊就诊并验配角膜塑形镜的青少年近视患者共计118例, 选取其右眼进行研究, 其中男55例, 女63例, 年龄8~18（11.8± 2.5）岁, 等效球镜度为-0.75~-6.00（2.85± 0.45）D。排除标准：无影响眼部泪膜质量的眼病; 近2周无眼部及全身用药史; 无眼部急性炎症或感染病史; 近期无配戴角膜接触镜病史。

所有入选患者由专业的视光医师给予验配试戴, 最后确定镜片参数。戴镜时间保证每晚8~10 h, 戴镜后1个月、3个月和6个月复查。本项研究遵循赫尔辛基宣言和临床研究的伦理标准和规范, 向入选患者交代检查流程, 参与研究的青少年患者及其监护人均知情同意。所有检查由同一名经验丰富的医师操作。

1.2 方法

采用Keratograph眼表综合分析仪进行检查, 首先将患者下颌置于颌托上, 前额靠紧额带, 将红色圆环对准眼睛中心, 嘱患者注视前方视标, 根据界面提示调节设备, 当出现“ Blink 2 times” 时, 告知患者有节奏地眨眼2次, 然后系统就会自动拍摄并以数值的方式记录非侵入性首次泪膜破裂时间[Non-invasive tear breakup time （first）, NIBUT（f）]（正常值≥ 10 s）、非侵入性平均泪膜破裂时间[Non-invasive tear breakup time （average）, NIBUT（av）]（正常值≥ 14 s）, 经过25 s或者当患者再次眨眼时, 系统自动停止采集。在进行泪河高度（Tear meniscus height, TMH）拍摄时, 使用普通光在1.4倍放大倍率下拍摄。拍摄时将下颌托的位置稍向上抬高, 将焦距对准泪河, 前后调节手柄, 在泪河的边界达到最清晰时踩脚踏完成拍摄, 应用软件自带标尺测量出瞳孔中央正下方TMH。

应用DR-1型干眼仪对所有入选患者进行泪膜脂质层光干涉图像形态的观察。干眼仪（Tearscope plus）又称作泪膜干涉成像仪, 是利用光在泪膜脂质层表面形成干涉条纹的原理, 动态观察角膜中央脂质层形态图像。检查时首先将患者下颌置于颌托上, 前额靠紧额带, 眼睛注视前面的黄色指示灯, 适当移动手柄, 将灯光对准患者角膜中心, 此时嘱患者不要眨眼, 根据屏幕出现的图像进行结果分级。根据Yokoi分类标准[4], 将泪膜脂质层结果分为5级, 其中1~2级为正常, 3~5级为干眼。随访中所有检查均由同一名经验丰富的医师操作, 测量其右眼3次取平均值作为最终结果。

1.3 统计学方法

前瞻性临床研究。应用SPSS 23.0统计学软件对所有检测结果进行数据处理和统计学分析, 计量资料采用均数± 标准差表示, 使用重复测量方差分析的方法评估患者配戴角膜塑形镜前与戴镜后1个月、3个月及6个月之间各项指标的变化, 采用Pearson相关分析的方法检测2种检查设备的结果之间是否具有相关性。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 TMH的变化

患者配戴角膜塑形镜前后在各个随访时期的TMH值见表1, 结果显示戴镜后的各个时间点TMH较戴镜前并未出现明显的变化, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

表1 配戴角膜塑形镜前后泪膜脂质层分级、泪河高度、泪膜破裂时间在各时间点的统计学结果 Table 1 Patient demographics, the grades of the quality of tear film, tear meniscus height, NIBUT (f) and NIBUT (av) before and after wearing
2.2 NIBUT（f）和NIBUT（av）的变化

Keratograph 5M眼表综合分析仪测量患者配戴角膜塑形镜前及戴镜后NIBUT（f）和NIBUT（av）见表1。戴镜后1个月的泪膜稳定性较戴镜前比较明显下降（P< 0.001）, 但3个月和6个月的NIBUT（f）以及NIBUT（av）可恢复至戴镜前水平（P> 0.05）。

2.3 泪膜脂质层的变化

DR-1型干眼仪对泪膜脂质层光干涉图像的观察结果显示戴镜后1个月较戴镜前比较泪膜脂质层分级出现下降, 差异有统计学意义（P< 0.001）, 3个月和6个月时趋于稳定, 与戴镜前比较差异无统计学意义。见表1。

2.4 2种设备之间的相关性

Pearson相关分析结果显示, 干眼仪检测的泪膜脂质层分级与Keratograph 5M眼表综合分析仪测量的NIBUT（f）、NIBUT（av）之间具有相关性（r=-0.145, P=0.011; r=-0.147, P=0.019）。

3 讨论

角膜塑形术可以通过泪膜的液压作用, 降低角膜的表面曲率从而起到控制近视发展的作用[5]。角膜塑形镜由于与泪膜接触, 可对泪膜的质和量产生潜在的影响。本研究采用临床上2种不同的检查设备来评估配戴角膜塑形镜后泪膜质和量的变化。之前众多研究结果显示, 配戴角膜塑形镜不同程度上缩短了泪膜破裂时间[6, 7]。导致塑形镜配戴后泪膜质量改变的原因有很多。Craig和Tomlinson[8]研究发现镜片在与泪液接触过程中使泪膜脂质层变薄而增发过快, 泪液的流动分布由于角膜表面形态的变化而发生改变, 影响了泪液稳定性。王冰鸿[9]认为可能因为夜间配戴时眼睑呈闭合状态, 缺乏眨眼动作, 从而泪液分泌量下降、泪液流动性差。汪波等[10]的研究发现配戴角膜塑形镜前后泪液的流畅系数降低而影响了泪膜的质量。本研究应用目前临床上广泛使用的一种新型非侵入性的检查设备Keratograph 5M眼表综合分析仪评估患者配戴角膜塑形镜前后不同时期的泪膜稳定性, 其优势在于无需使用荧光素染色剂, 避免对角膜及结膜产生刺激而影响结果的准确性。Hong等[11]和Best等[12]在研究中发现, Keratograph 5M眼表分析仪在研究干眼患者的泪膜破裂时间上有很好的重复性, 而且能更早期检测到泪膜破裂的变化。Srinivasan等[13]研究也指出其在检测成人非侵入性泪膜破裂时间、非侵入性TMH、睑板腺等方面上客观全面, 准确性较高, 在青少年人群中也具有很好的可实施性[14]。

本研究结果显示戴镜后1个月的NIBUT（f）及NIBUT（av）较戴镜前比较明显下降（P< 0.001）, 这与之前的研究结果较一致。不同的是, 3个月和6个月的NIBUT（f）和NIBUT（av）则恢复至戴镜前水平（P> 0．05）。Xie等[15]近期的研究结果也指出青少年配戴角膜塑形镜后泪膜稳定性在戴镜后1周和1个月时出现下降, 而在1年之后逐渐恢复, 这与本研究结果较相似。但其原因目前尚在探索中, 拟在日后的研究中增大样本量, 延长随访时间以进一步评估泪膜稳定性更长期的变化。

泪液分泌量也是影响泪膜质量的另一个重要因素, 泪河高度的变化在一定程度上反映泪液的分泌量。配戴角膜塑形镜后是否引起泪液分泌的变化目前尚存争议。王俞方等[16]研究发现长期配戴角膜塑形镜使结膜杯状细胞数量受到影响, 促进上皮细胞角化, 而影响泪液的分泌。谢培英等[17]认为软镜配戴者随戴镜时间的延长, 泪液量逐渐减少, 而配戴硬性接触镜对泪液的分泌影响不大。喻谦和付馨余[18]也指出配戴夜戴型角膜塑形镜患者戴镜后对泪液分泌量影响较小。本研究应用Keratograph 5M眼表综合分析仪进行了非侵入式的TMH测定, 结果显示戴镜后的半年内, TMH并未发生明显的改变（P> 0.05）, 其结果也证实了配戴角膜塑形镜对其泪液分泌量的影响不大。

此外, 本研究同时采用DR-1型干眼仪对泪膜脂质层光干涉图像进行观察, DR-1型干眼仪也是临床中检测干眼分级的一种常用的设备, 检测结果显示戴镜后1个月较戴镜前泪膜质量略有下降（P=0.015）, 之后3个月和6个月时趋于稳定, 评分差异无统计学意义, 也客观准确地反映了患者的泪膜稳定性。同时根据Pearson相关分析显示, DR-1型干眼仪检测的泪膜脂质层分级和Keratograph 5M眼表综合分析仪测量的NIBUT（f）和NIBUT（av）之间具有相关性（r=-0.145, P=0.011; r=-0.147, P=0.019）。临床中由于干眼仪的检测费用同Oculus眼表分析仪比较价位较低, 因此也可作为评估配戴角膜塑形镜后泪膜质量的一种检测手段。

综上所述, 青少年患儿配戴角膜塑形镜后眼表健康的随访观察至关重要, 泪液的循环对于配戴角膜塑形镜的效果及安全性都具有重要的作用, 监测泪膜质量的变化同时在戴镜早期辅助人工泪液点眼可缓解患者的不适, 减少其并发症的发生。本次研究尚不足的是随访时间较短, 且没有将睑板腺缺失等因素纳入到研究中。同时, 角膜塑形镜材质和透氧性的差别也可能会对泪膜质量评估产生影响, 将在日后的观察研究中进一步考虑。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 许军：撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。参与选题、设计和修改论文的结果结论。鲁元媛、王宏娜：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修。万晓梅、丁香英、于紫燕：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释

The authors have declared that no competing interests exist.

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