患者, 男, 26岁, 因“ 双眼视力下降7年” 于2008年8月来聊城市第二人民医院眼科准分子激光治疗中心就诊欲行双眼准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。既往体健, 无家族遗传病史。术前检查：裸眼视力（UCVA）：右眼0.1, 左眼0.1; 最佳矫正视力（BCVA）：右眼1.2, 左眼1.2; 睫状体麻痹下验光：右眼-6.75-1.75× 15, 左眼-6.25-1.50× 180; 最大角膜曲率（Maximum keratometry, Kmax）：右眼45.25 D, 左眼44.71 D; 眼压：右眼17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 左眼16 mmHg; 中央角膜厚度（CCT）：右眼572 μ m, 左眼574 μ m; 拟矫正屈光度：右眼-7.00-1.75× 15, 左眼-6.75-1.50× 180, 双眼裂隙灯显微镜及眼底检查均未见明显异常。角膜地形图（TOMEY-4, 日本Tomey公司）检查示双眼呈对称领结型, 右眼中央偏下方角膜屈光度偏高, 左眼角膜对称性优于右眼（见图1）。手术设备：准分子激光仪（VISX STAR S4, 美国VISX公司）和显微角膜板层刀（Moria M2, 法国Moria公司）配Moria 90刀头。手术方法同标准LASIK, 切削光区6.5 mm, 切削深度：右眼108 μ m, 左眼105 μ m。手术顺利。术后1 d、10 d、1个月、2个月复诊时患者双眼UCVA均稳定在1.0或1.2。患者于术后2个月应征入伍, 未再复诊。

图1.

Figure 1.

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图1. LASIK术前双眼角膜地形图 双眼呈对称领结型, 角膜表面非对称性指数：右眼（OD）0.58, 左眼（OS）0.35。右眼：角膜中央偏下方颜色较上方偏红, 表明下方角膜屈光度偏高于上方; 左眼：角膜上下方颜色相近, 角膜对称性优于右眼Figure 1. Preoperative corneal topography. Both eyes show the shape of a symmetrical tie. Surface asymmetry index: Oculus dexter (OD) 0.58, oculus sinister (OS) 0.35; OD: The color below the corneal center is more red than the area above it. It shows that refraction below the corneal center is higher than the area above it; OS: The color is similar between the areas below and above and the symmetry is better than in the right eye.

2017年4月患者来诊, 诉“ 右眼视力逐渐下降2个月余” , 无眼部外伤史, 无圆锥角膜家族史。眼科检查：裂隙灯显微镜检查示右眼球结膜无明显充血, 角膜透明, 瓣在位, 基质变薄, 角膜前表面、后表面均可见明显前突。左眼角膜透明, 瓣在位; 右眼UCVA 0.02（矫正无提高）, 左眼1.0; 右眼眼压13 mmHg, 左眼14 mmHg; 右眼Kmax 62.10 D, 左眼38.44 D。角膜地形图结果见图2。诊断：右眼圆锥角膜, 予以验配硬性透氧性角膜接触镜（RGPCL）。共选取试戴片试戴3次：第1次选取基弧5.7 mm/屈光度-14.00 DS/直径9.0 mm试戴片, 荧光素染色表现中央泪液堆积明显; 第2次选取基弧6.3 mm/屈光度-11.00 DS/直径9.0 mm试戴片, 荧光素染色表现中央顶点接触略多, 过渡弧略紧; 第3次选取基弧6.2 mm/屈光度-11.50 DS/直径9.0 mm试戴片, 荧光素染色表现中央顶点接触可, 过渡弧可。在配戴第3片试戴片基础上追加验光：-5.50 DS矫正至0.8, 最终给予RGPCL处方：基弧6.2 mm/屈光度-16.75 DS/直径9.0 mm定做, 20 d后配戴定制片配适良好, 戴镜矫正视力1.0, 戴镜验光+0.75× 58。患者于1、3个月后复诊, 戴镜矫正视力稳定在1.0, 患者满意。

图2.

Figure 2.

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	图2. LASIK术后9年双眼角膜地形图 右眼：角膜中央偏下方明显变陡峭, 形成圆锥。左眼：LASIK术后, 角膜中央区变平坦Figure 2. Postoperative corneal topography after nine years. Oculus dexter (OD): The area below the corneal center has obviously steepened and formed a cone; Oculus sinister (OS): The central corneal area became flat after laser in situ keratomileusis.

讨论：

圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样凸起, 伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常, 为常染色体显性或隐性遗传, 一般见于青春期前后, 双眼发病, 视力呈进行性下降。角膜地形图在诊断早期圆锥角膜方面有重要的参考价值, 较为常用的是Rabinowitz的诊断标准^[1]：①角膜中央屈光度数 > 46.50 D; ②角膜下方平均屈光度数与上方平均屈光度数的差值（Inferior-superior diopter asymmetry, I-S值）> 1.26 D; ③同一患者双眼角膜屈光度数差值> 0.92 D。本例患者右眼LASIK术前检查显示：标准①和③可以排除, I-S值因当时检查设备不支持无法得知具体数据, 但从角膜地形图上可以看出, 右眼角膜中央偏下方颜色较上方偏红, 表明下方角膜屈光度偏高于上方。角膜表面非对称性指数（Surface asymmetry index, SAI）是将角膜表面相等距离径线上相隔180° 对应点的角膜屈光度进行测量并将各相应屈光力的差值相加的总和, 正常值为0.12± 0.01^[2]。本例患者右眼术前SAI达0.58, 提示其角膜表面非对称性较明显。

LASIK是通过切削一定厚度的中央区角膜基质达到矫正近视的目的, 对于角膜的生物力学存在一定的影响。李赵霞等^[3]的研究显示, LASIK术后剩余瓣下角膜厚度是影响角膜强度的主要因素。中华医学会眼科学分会角膜病学组^[4]将“ 角膜厚度无法满足设定的切削深度：中央角膜厚度< 450 μ m、预期切削后瓣下剩余角膜中央基质厚度< 250 μ m、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50%” 列为LASIK手术禁忌证, 这提示我们, LASIK术后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度应≥ 250 μ m（建议280 μ m）。本例患者右眼术前CCT 572 μ m, 切削深度108 μ m, 根据文献报道的Moria 90刀头制瓣厚度110.2~132.96 μ m^{[5, 6, 7]}, 取较大值计算, 本例患者右眼术后瓣下剩余角膜中央基质厚度为331.04 μ m, 远大于推荐值。

LASIK术后圆锥角膜的治疗（除角膜移植外）目前主要有2种方法：RGPCL和角膜胶原交联术。前者通过镜片和角膜前表面之间的泪膜充填, 改善了角膜的不规则散光, 能够提高患者的矫正视力并具有一定的控制角膜继续前突的作用^[8]; 后者应用核黄素做为交联剂渗入角膜基质层中, 再用370 nm紫外线照射, 使之产生氧自由基, 氧自由基与角膜胶原纤维之间和内部的化学基团产生交联建构新的化学键, 从而增加角膜韧性, 是一种增强角膜生物力学性能的光化学疗法^[9]。本例患者通过配戴RGPCL达到了1.0的戴镜矫正视力, 恢复了双眼视觉, 提高了生活质量, 结果令人满意。该患者还应定期随访, 监测圆锥角膜的进展情况, 必要时行角膜胶原交联术以减缓圆锥角膜进展。

针对LASIK术后发生的圆锥角膜, 目前有两大观点：“ 圆锥角膜碰巧发生在LASIK术后” , 或者“ LASIK导致的医源性角膜扩张” 。对于本病例, 术前不能够确诊“ 圆锥角膜” , 术后角膜瓣下剩余中央基质厚度足够, 却在LASIK术后9年发生了圆锥角膜, 综合前期分析启示如下：①角膜地形图不支持I-S值时应重视图形表现和SAI, 图形显示角膜下方屈光度偏高并且SAI较大时手术应谨慎; ②LASIK将会导致角膜生物力学强度变弱, 虽然保留足够厚度的瓣下角膜中央基质会使术后角膜扩张的风险大大降低, 但不会降到零风险; ③加强角膜屈光手术患者健康教育, 术后一旦发生视力下降应尽快就诊查明原因, 如出现角膜前突征象, 可配戴RGPCL以改善戴镜视力, 改善患者生活质量。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 高宁：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。廖伟：参与选题、设计和修改论文的结果、结论