患者, 男, 57岁, 因“ 左眼视物模糊1周” 于2016年6月至温州医科大学附属眼视光医院就诊。患者左眼在20余年前因“ 视网膜脱离” 曾行视网膜脱离修复术（具体不详）。2013年8月, 在温州医科大学附属眼视光医院对左眼拟行“ 后巩膜加固术” 以控制病理性近视进展, 但因术中发现巩膜环扎带周围广泛粘连及纤维化而终止手术。2013年10月因左眼“ 并发性白内障” 行“ 白内障超声乳化吸除合并人工晶状体植入术” 。 2015年7月因左眼“ 视网膜裂孔” 行“ 视网膜激光光凝术” 。患者自述无眼红、眼痛、眼胀等伴随症状。眼部检查：最佳矫正视力（Snellen）：右眼0.5, 左眼（患眼）0.05; 眼压：右眼19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 左眼17 mmHg; 眼轴：右眼35.38 mm, 左眼33.66 mm。裂隙灯显微镜示：右眼角膜透明、前房清, 人工晶状体透明、在位, 病理性近视眼底; 左眼结膜充血, 角膜透明, 前房清, 人工晶状体透明、在位。左眼经复方托吡卡胺滴眼液散瞳后见玻璃体腔积血, 眼底窥视不清。B超未提示视网膜脱离。诊断：左眼玻璃体积血。予患者云南白药口服、静养对症处理。1个月后复查时, 左眼玻璃体积血无明显改善, 故行玻璃体切割术。

术中切除血性玻璃体后见眼底豹纹状改变, 巨大后巩膜葡萄肿, 360° 高度隆起的环扎嵴, 颞侧2点至5点半视网膜、脉络膜及巩膜向内破溃, 伴活动性出血, 破溃处见半透明硅胶条带嵌顿于巩膜, 并突入于玻璃体腔。术中尝试取出硅胶条带, 但粘连非常紧密; 另外, 考虑到取出条带可能致眼内剧烈出血、眼球破裂难以修补等并发症, 故条带最终未取出。电凝视网膜活动性出血, 沿硅胶条带对视网膜变薄区域行激光光激治疗, 眼内注入C3F8 0.6 ml。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎以预防感染, 并嘱患者俯卧1周。术后2周患者复诊, 最佳矫正视力由术前的0.05提高至0.16, 眼压16 mmHg; 巩膜硅胶条带稳定, 且无感染、眼内出血等症状（见图1A）。术后5个月复诊, 最佳矫正视力0.2, 眼压14 mmHg, 巩膜硅胶条带稳定（见图1B）。

图1.

Figure 1.

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	图1. 玻璃体切割术后眼底照片 A：术后2周; B：术后5个月。白色箭头示颞下方突入玻璃体腔的巩膜硅胶条带Figure 1. Panoramic fundus photography after vitrectomy. A: Two weeks after surgery. B: Five months after surgery. Part of the silicone band (white arrows) was embedded within the inferior-temporal quadrant and intruded into the vitreous chamber.

讨论：

巩膜扣带术包括巩膜加压术、环扎术, 其通过在眼球壁上加压, 造成巩膜向内压陷顶压裂孔, 促使脱离的视网膜神经上皮与色素上皮接触复位。巩膜扣带术常用于局限性视网膜脱离或周边裂孔引起的视网膜脱离, 尤其适用于有晶状体眼的年轻患者。巩膜扣带或巩膜环扎术后常见的并发症包括屈光度改变、感染、眼前段缺血、青光眼、巩膜扣带/环扎带脱出或腐蚀、浆液性脉络膜脱离、黄斑囊样水肿、黄斑前膜、黄斑皱褶及复视^{[1, 2]}。巩膜全层腐蚀熔解是其中较为罕见的并发症, 常见于病理性近视等巩膜较薄的患者, 可致持续性的低眼压与眼球萎缩^[3]。

Wilson和Green^[4]报道, 在尸体眼中发现视网膜脱离行巩膜扣带术后的并发症包括黄斑前膜（75.5%）、光感受器层萎缩（26.5%）、植入物侵入巩膜（21.7%）、黄斑囊样水肿（10.2%）、睫状体脉络膜渗漏（10.2%）、眼前段坏死（8.2%）及脉络膜新生血管（6.1%）。巩膜腐蚀熔解为一种远期并发症^[1], 因巩膜植入物表面覆盖了纤维疤痕组织而进展极其缓慢, 常于术后20年后发生^[5]。使用固体硅胶植入物、硅胶海绵与聚乙烯管的巩膜腐蚀发生率分别为16.7%、23.1%与66.7%^[4]。巩膜腐蚀熔解的危险因素包括巩膜较薄、多次手术操作及青光眼, 并发症则包括视网膜下出血或玻璃体积血、视网膜脱离、低眼压及眼球萎缩等^{[3, 5]}。

Deramo等^[3]与Oyewole等^[6]分别报道了1例马凡综合征患者, 玻璃体切除联合巩膜环扎术后出现低眼压与眼球变软。在后续进行的修补术中, 发现巩膜的全层熔解, 故予取出环扎带^{[3, 6]}。Oyewole等^[6]因术后的持续眼球塌陷, 进行了二次手术予巩膜移植修补, 术后持续低眼压（约3 mmHg）。同样是巩膜全层熔解、扣带突入眼内, Kumar等^[7], Shami等^[8]考虑到突入眼内扣带堵塞了巩膜破裂处致眼球壁的相对完整（眼压均为15 mmHg）, 均选择了保守的观察随诊, 分别随诊2年与9个月, 情况均稳定。同此前文献^{[3, 5]}报道相似, 本病例患眼亦于巩膜环扎术后20余年发生全层的巩膜熔解。因该患眼为病理性近视, 偏薄的巩膜应是其发生熔解的主要危险因素。因术中发现环扎带与广泛纤维增生的巩膜组织粘连紧密, 眼球壁相对完整（眼压15 mmHg）, 故也未取出, 随诊5个月, 情况稳定。

本病例较为罕见, 提示眼科医师在行巩膜扣带术治疗视网膜脱离前应考虑到巩膜全层熔解、扣带突入眼内以及由此导致的玻璃体积血、视网膜脱离、低眼压等远期并发症, 尤其针对于病理性近视等巩膜偏薄的患眼。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 林仲：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。吴荣瀚：参与选题、设计和修改论文的结果结论