引用本文
高瑞新, 曹婷婷, 白国欣, 刘逾. 外伤性眼内炎不同处理方法的疗效分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(3): 174-177.
Ruixin Gao, Tingting Cao, Guoxin Bai, Yu Liu. Outcome for Different Treatments of Traumatic Endophthalmitis[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(3): 174-177.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.03.009
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外伤性眼内炎不同处理方法的疗效分析
高瑞新, 曹婷婷, 白国欣, 刘逾
通讯作者：高瑞新（ORCID：0000-0001-6568-8027）,Email：czzxyyykgrx@163.com
收稿日期: 2017-10-24
摘要

目的 探讨外伤性眼内炎不同处理方法的临床效果。方法 回顾性系列病例研究。选择沧州市中心医院2010年11月至2016年7月收治的外伤性眼内炎患者73例（73眼）,其中41眼急诊行玻璃体切割术,32眼急诊单纯行玻璃体腔注药术。玻璃体切割手术者中21眼硅油填充,9眼20% C3F8填充,11眼行单纯玻璃体切割术,玻璃体切割手术开始时及玻璃体腔注药前均抽取玻璃体液送细菌培养及药敏试验,真菌培养及药敏试验。结果 患者随访6~24个月,行硅油填充术后2眼眼球萎缩,玻璃体腔注药效果不佳改玻璃体切割联合硅油填充术者中1眼最终眼球萎缩,除这3眼外,其余患者眼内炎症均得到控制。眼内取材培养阳性的患者共58眼,其中混合感染5眼。共培养致病菌63株。致病菌谱的构成中,革兰氏阳性菌（62%）所占比例最大,其次为真菌（21%）和革兰氏阴性菌（18%）。从具体菌种看,表皮葡萄球菌为最常见的致病菌（25%）,然后依次是曲霉菌（14%）和金黄色葡萄球菌（11%）。结论 对于外伤性眼内炎,一旦确诊,需根据病情即刻采取治疗措施,其中玻璃体切割术以及玻璃体腔注药术均为有效的治疗措施。

关键词: 外伤性眼内炎; 玻璃体切割术; 异物; 玻璃体腔注射
Outcome for Different Treatments of Traumatic Endophthalmitis
Ruixin Gao1, Tingting Cao1, Guoxin Bai2, Yu Liu1
1 Department of Ophthalmology, Cangzhou Municipal Central Hospital, Cangzhou 061000, China
2 Administration Department, Cangzhou Municipal Central Hospital, Cangzhou, 061000, China
Corresponding author:Ruixin Gao, Department of Ophthalmology, Cangzhou Municipal Central Hospital, Cangzhou 061000, China (Email: czzxyyykgrx@163.com)
Abstract

Objective: To assess the effectiveness of the different clinical treatments of traumatic endophthalmitis.Methods: This retrospective study included one eye of 73 patients diagnosed with traumatic endophthalmitis from November 2010 to July 2016 at Cangzhou Municipal Central Hospital. Forty-one patients were treated by vitrectomy and 32 immediately received intravitreal injection. For vitrectomy patients, 21 eyes received silicon oil tamponade, 9 eyes received C3F8 tamonade, and 11 eyes received no tamponade. At the beginning of each vitrectomy, vitreous purulence was extracted for bacterial and fungal culture and for drug sensitivity.Results: During the following 6-24 months, two victrectomized eyes with silicon oil tamponade and one eye with intravitreal injection atrophied. Endophthalmitis was controlled for the remaining 70 eyes. Sixty-three strains of organisms were isolated from 58 eyes with traumatic endophthalmitis, including five eyes with polymicrobial infection. Among them, 39(62%) were gram-positive, 13(21%) were fungi, and 11(18%) were gram-negative bacteria. The most common organisms were Staphylococcus epidermidis at 25% of the eyes, Aspergillus at 14%, and Staphylococcus aureus at 11%.Conclusions: For traumatic endophthalmitis, once confirmed, actions should be undertaken immediately. Vitrectomy and antimicrobials are both effective treatments.

Keyword: traumatic endophthalmitis; vitrectomy; foreign bodies; intravitreal injection

眼球穿通伤在临床上较常见, 其本身会对眼球结构造成不同程度的损害, 同时病原微生物可直接进入眼内, 引发眼内组织的感染。因药物很难透过眼-血屏障到达玻璃体内, 一旦出现眼内炎, 单纯局部点眼或全身抗感染治疗很难取得较好疗效, 因此不能控制炎症发展[1]。目前玻璃体切割手术以及玻璃体腔注药术均是治疗感染性眼内炎的重要手段。本研究搜集整理了本院收治的眼球穿通伤致急性感染性眼内炎伴或不伴球内异物的病例资料, 通过分析其治疗方式及后续随访资料, 从而为临床上外伤性眼内炎的治疗提供指导。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①患者有明确的眼部穿通伤史。②具备眼内炎的诊断标准[2]：如外伤后数天出现进行性加重的眼痛等刺激症状, 视力明显减退, 球结膜水肿, 混合性充血, 角膜雾状水肿, 房水混浊, 前房渗出膜及积脓, 玻璃体混浊或积脓, 眼底早期红光反射减弱、消失或呈灰黄色反光, 严重时眼底窥不入。一般潜伏期的长短因病变程度及感染的病原而异。③患者无全身重大系统疾病。

回顾性系列病例研究。选择2010年11月至2016年7月沧州市中心医院眼一科外伤性感染性眼内炎患者73例（73眼）, 其中男41例（41眼）, 女32例（32眼）, 右眼44例, 左眼29例。年龄11~53岁, 平均（29.8± 18.1）岁。术前最佳矫正视力（BCVA）为无光感~0.3, 其中无光感者2眼, 光感~手动者22眼, 数指~0.02者13眼, 0.02~0.1者18眼, 视力 > 0.1者17眼, 不配合检查者1眼。所有患者中合并眼内异物者14眼, 合并外伤性白内障者21眼, 合并视网膜脱离者5眼, 合并玻璃体积血者7眼。患者均有明确的眼球穿通伤史, 18眼于外院行单纯清创缝合术, 37眼于我院急诊行一期眼球穿通伤缝合, 剩余18眼角膜或巩膜伤口小于3 mm, 闭合好, 未缝合。

患者外伤后出现眼内炎症状的时间为10 h至7 d, 如患者来诊时即有眼内炎症状, 接诊时间则作为发病时间。平均发病时间为（2.5± 1.8）d。

1.2 眼部检查

所有患者均行BCVA、眼压测量（压平眼压计）、裂隙灯显微镜、间接和（或）直接检眼镜、眼部B超及CT等检查。

1.3 眼内取材及培养鉴定

在无菌条件下, 用一次性注射器抽取房水或玻璃体, 或者玻璃体切割术时未打开灌注之前抽取玻璃体液约0.2 ml。细菌培养接种于肉汤培养基, 于35 ℃恒温下培养5 d。真菌培养接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基, 于30 ℃恒温下培养7 d。培养的阳性细菌用法国梅里埃公司生产的半自动鉴定仪ATB Reader鉴定。真菌用透明胶带纸法粘取菌落, 经乳酸酚棉兰染色后于光学显微镜下观察菌丝孢子形态结合真菌培养形态进行鉴定。

1.4 治疗方法

1.4.1 玻璃体切割术及术后用药 明确合并眼内异物、外伤性白内障、视网膜脱离、重度玻璃体混浊、增生性玻璃体视网膜病变者, 存在其中任何一项或多项者共41眼行玻璃体切割术。采取睫状体平坦部三通道切除玻璃体内积脓, 合并外伤性白内障者, 给予晶状体切除或摘除并保留周边部分囊膜, 伴有眼内异物者一并取出, 对于屈光介质混浊明显、眼内情况无法窥视清楚者不必彻底清除视网膜表面的脓苔, 以免造成医源性视网膜裂孔。术中根据视网膜病损情况给予硅油或惰性气体填充, 手术结束时给予万古霉素（1 mg/ml）及头孢他啶（2.25 mg/0.1 ml）各0.1 ml玻璃体腔内注射, 如为植物外伤, 同时给予伏立康唑（100 μ g/0.1ml） 0.1 ml玻璃体腔注射。术后3~6个月酌情手术取出硅油。手术后全身及局部使用抗生素治疗, 头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g静脉点滴, 2次/d; 如患者无糖尿病, 术后3 d每日应用地塞米松10 mg静脉滴注; 左氧氟沙星、双氯芬酸钠、妥布霉素地塞米松滴眼液每日6次点眼。

1.4.2 单纯玻璃体腔注药术及术后用药 无眼内异物、外伤性白内障、视网膜脱离等, 玻璃体轻度至中度混浊, 无增生性玻璃体视网膜病变者共32眼行单纯玻璃体腔注药术。给予万古霉素（1 mg/ml）及头孢他啶（2.25 mg/0.1 ml）各0.1 ml玻璃体腔内注射。如为植物外伤, 同时给予伏立康唑（100 μ g/0.1 ml） 0.1 ml玻璃体腔注射。药物注射后密切观察病情, 可在给药3 d后给予第2次注射。

2 结果
2.1 眼内炎的控制情况

本组患者中3眼眼球萎缩, 其中2眼为玻璃体切割联合硅油填充眼, 术中发现大面积视网膜灰白坏死, 血管闭塞, 填充硅油后3周左右出现眼球萎缩征象; 1眼在玻璃体腔注药2次后炎症不能控制, 后行玻璃体切割联合硅油填充1个月后出现眼球萎缩。除这3眼出现眼球萎缩外, 其余所有患眼的炎症均控制。控制标准为患者眼部的炎症反应逐步消失, 最终视网膜清楚可见, 玻璃体未再次出现积脓及混浊, 前房恢复透明。

2.2 并发症情况

硅油填充眼除2眼眼球萎缩外其余所有患眼硅油取出后未出现视网膜脱离, 眼球萎缩3眼最终未取油。行单纯玻璃体切割术的11眼中1眼于术后1个月出现下方小面积视网膜脱离, 术中发现下方周边小面积增生膜, 切除增生膜并填充惰性气体, 气体吸收后视网膜复位佳。

2.3 视力恢复情况

随访6个月, 除3眼眼球萎缩外, 所有患眼均于炎症控制后或眼内填充物取出或吸收后查BCVA, 无晶状体者给予戴镜矫正。70眼中BCVA提高61眼（87%）, 最好者达到0.8; 视力不变者6眼（8%）; 视力下降1眼（由0.4下降至0.3）。

2.4 病原微生物情况

眼内取材培养, 显阳性的患眼共58眼, 其中混合感染5眼。共培养致病菌63株。致病菌谱的构成中, 革兰氏阳性菌所占比例最大, 为62%, 其次为真菌, 占21%, 革兰氏阴性菌占18%。从具体菌种看, 表皮葡萄球菌为最常见的致病菌, 占25%。曲霉菌占14%, 金黄色葡萄球菌占11%。最终细菌及真菌培养结果如下：表皮葡萄球菌16眼, 金黄色葡萄球菌7眼, 芽孢杆菌5眼（枯草芽孢杆菌2眼, 腊状芽孢杆菌2眼, 凝结芽孢杆菌1眼）, 肺炎链球菌5眼, 草绿色链球菌4眼, 溶血性链球菌2眼, 铜绿假单孢菌6眼, 洛非不动杆菌2眼, 荧光假单胞菌1眼, 洋葱假单胞菌1眼, 产酸克雷伯菌1眼, 曲霉菌9眼, 镰刀菌3眼, 毛霉菌1眼。眼球萎缩的3眼中1眼为铜绿假单孢菌, 1眼为单一腊状芽孢杆菌, 1眼为金黄色葡萄球菌合并腊样芽孢杆菌。

2.5 眼内异物情况

73眼中, 合并眼内异物14眼, 其中睫毛异物4眼, 玻璃性异物2眼, 植物异物3眼, 铁质异物5眼。3眼眼球萎缩包括睫毛异物1眼, 铁质异物1眼, 植物异物1眼。

3 讨论

急性感染性眼内炎属于严重的眼内感染, 多数眼科专家认为眼球穿通伤是急性感染性眼内炎的首要原因[3], 特别是多重感染性眼内炎的主要原因[4]。急性感染性眼内炎一旦发生, 病情进展极其迅速, 在短期内即会对眼组织造成严重破坏, 造成角膜、视网膜组织的严重损伤, 导致失明甚至眼球萎缩。即使早期进行了较为积极的药物及手术治疗, 部分患者最终仍将失明, 是眼科需要急救的主要病种之一。

目前治疗眼内炎的方法主要包括玻璃体切割手术和玻璃体腔注药术。因为血-眼屏障的存在使得眼部局部及全身用药疗效较差, 所以目前单纯的药物保守治疗已不作为首选治疗方法。玻璃体切割术在我国已得到较为广泛的开展, 可用于治疗多种复杂的玻璃体视网膜疾病[5]。玻璃体切割术治疗外伤性眼内炎, 已被很多学者认为是一个较为有效的方法[6]。在多数病例中, 我们选择了硅油作为玻璃体填充物。硅油具有良好的光学通透性、疏水性及有效的表面张力, 可作为一种长久的眼内填充物, 能有效维持眼内压, 可用于各种类型视网膜疾病的治疗[7]。在眼内炎的手术中, 硅油有其特殊的优势, 如其可有效阻止眼内微生物的扩散, 对多种微生物亦有抗菌作用[8]。玻璃体切割手术亦打破了血-眼屏障, 药物更容易在眼内组织中扩散、分布、吸收, 从而有效地控制眼内炎。

当然, 不是所有的眼内炎患者我们都提倡玻璃体切割联合硅油填充术, 毕竟玻璃体切割术对眼球的结构影响巨大。在急性感染性眼内炎的治疗方面, 多数学者建议首先闭合伤口, 能看到眼底的患眼可进行玻璃体穿刺及注药, 建议行万古霉素联合头孢他啶注射, 可疑真菌感染时联合应用伏立康唑, 严重感染看不到眼底的患眼可行玻璃体切割术, 如果玻璃体腔注药后临床症状不改善, 细菌培养显示为顽固细菌, 可行玻璃体切割术, 尤其是有眼内异物或者是视力极差至光感及以下者[9]。另外, 玻璃体腔注药术将抗生素直接注入到玻璃体内, 使药物直接作用于病原体, 在眼内达到有效治疗浓度, 避免了血-视网膜屏障对药物的阻碍作用, 使药物更加迅速、直接、广泛地在眼内发挥作用。故玻璃体腔注药术对于病情相对较轻的眼内炎是一种较好的治疗方式[1]。

对于致病菌毒性较强的外伤性眼内炎, 如已经出现视网膜裂孔、视网膜脱离, 玻璃体切割术可明显改善患者的视力预后, 对于相对视网膜损伤较小, 病变较轻的眼内炎, 玻璃体腔注药术摒除了手术可能会引起的并发症, 亦可明显提高视力[10]。

眼球穿通伤后眼内炎的发生受多种危险因素影响[11], 本研究中较高比例患眼存在眼内异物, 提示眼内异物可能是眼内炎发生的一个重要诱因, 研究指出有眼内异物者感染性眼内炎的发生率是无异物者的2~5倍[12]。球内异物的性质与是否合并化脓性眼内炎有无直接关联, 既往文献报道不一[13]。有学者认为外伤伴眼内异物后是否出现化脓性眼内炎, 与异物携带的病原微生物即异物所处的环境有关, 与异物的性质无关[14]。但是有专家认为铁锐器伤及动植物致伤容易引起真菌性眼内炎[15], 同时眼内异物引起的眼内炎更严重。研究亦表明, 眼内异物的性质对于眼内炎的严重程度及预后有比较重要的影响, 植物性异物眼内炎发病率高, 金属异物中磁性金属异物与非磁性金属异物眼内炎的发生率无差异, 另外, 有机物质（动植物异物）引起的眼内炎较早而且较重[11, 13]。本研究中3只眼球萎缩眼均为眼内异物眼, 分别为植物性异物、睫毛异物及金属异物, 与上述研究结果基本一致。

另外, 本研究发现致病菌株中革兰氏阳性菌39眼, 革兰氏阴性菌11眼, 真菌感染13眼。有研究指出, 外伤性眼内炎中常见的病原菌是细菌, 其中以革兰氏阳性菌为主, 少数是真菌, 还有混合感染[16], 与本研究基本一致。本研究中2眼发现腊样芽孢杆菌感染的患眼最终以眼球萎缩告终, 说明腊样芽孢杆菌毒力非常强。该菌是一种高毒力的菌株, 其分泌的多种毒素如溶血素、溶脂酶C对眼内组织破坏巨大, 且细菌繁殖力非常强, 发病时间短, 极易致盲。

综上所述, 急性外伤性感染性眼内炎发生后, 应在第一时间对患眼的炎症程度进行评估, 必要时请上级医师会诊, 尽量选择对患者创伤最小, 收益最大的治疗方式, 但也不能一味地为了减少手术创伤而姑息治疗。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 高瑞新：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。曹婷婷：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。白国欣：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修。刘逾：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论

The authors have declared that no competing interests exist.

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