引用本文
周健庭, 叶龙燕, 刘小勇, 陈剑, 周清. 妊娠期健康孕妇眼部改变的研究进展[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(3): 188-192.
Jianting Zhou, Longyan Ye, Xiaoyong Liu, Jian Chen, Qing Zhou. Research Progress on Changes in the Eyes of Healthy Women during Pregnancy[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(3): 188-192.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.03.013
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妊娠期健康孕妇眼部改变的研究进展
周健庭, 叶龙燕, 刘小勇, 陈剑, 周清
510630 广州,暨南大学附属第一医院眼科
通讯作者：周清（ORCID：0000-0002-3505-1989）,Email：kerryzh@163.com

第一作者：周健庭（ORCID：0000-0002-6942-4691）,Email：1284692767@qq.com

收稿日期: 2017-08-23
摘要

妊娠期内,孕妇体内激素水平通常会发生显著的变化,其体内各器官、组织也随之出现生理性或病理性改变。视觉器官同样会受其影响。因此,笔者就近年来健康孕妇眼部在妊娠期发生变化的相关研究进行综述。

关键词: 妊娠; 激素; 视功能; 眼压; 眼前节参数
Research Progress on Changes in the Eyes of Healthy Women during Pregnancy
Jianting Zhou, Longyan Ye, Xiaoyong Liu, Jian Chen, Qing Zhou
Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangdong 510630, China
Corresponding author:Qing Zhou, Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China (Email: kerryzh@163.com)
Abstract

The levels of hormones in pregnant women usually change markedly during pregnancy, and the organs and tissues of the pregnant women also undergo physiological or pathological changes in response to the hormonal changes. The eye and associated organs are also affected. In this article, we reviewed the researches related to ocular changes in healthy pregnant women.

Keyword: pregnancy; hormones; visual function; intraocular pressure; anterior segment parameters

妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期, 亦称怀孕期。临床上将妊娠期分为3个时期：第13周末之前称为早期妊娠, 第14~27周末称为中期妊娠, 第28周及其后称为晚期妊娠。妊娠期内随孕周数增加, 母体血清中人绒毛膜促性腺激素（hCG）、雌激素、孕激素等激素浓度较孕前发生显著的变化, 其中血清hCG浓度于受精卵着床后的第10周达到峰值, 并于产后2周消失; 雌激素于妊娠早期由卵巢黄体生成, 妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期, 雌三醇值为非孕妇女的1 000倍, 雌二醇及雌酮值为非孕妇女100倍; 孕激素于妊娠9~10周后, 主要由胎盘合体滋养层细胞产生, 至妊娠足月可达312~624 nmol/L。同时母体内的新陈代谢、消化系统、呼吸系统、血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、骨关节韧带及乳房也随之发生相应的改变。

产褥期是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期, 通常为6周。产褥期内除催乳素外, 母体血清中雌激素、孕激素水平基本于产后1周降至未孕时水平。

通过大量查阅文献, 发现妊娠期内母体眼同样会受到影响。因此, 我们针对妊娠期内健康孕妇眼部发生改变的相关研究进行综述。

1 视功能
1.1 视力

目前, 有关妊娠期孕妇视力改变的相关研究结论尚具有争议, 其中有学者经过研究发现孕期视力确有下降, 并认为是由于屈光度发生改变所致; 而有学者发现孕期视力及屈光度均没有明显改变。

Pizzarello[1]分别对12位发生妊娠相关夜盲症（Pregnancy-related night-blindness, PRNB）的孕妇和妊娠期视力未发生变化的健康有孕妇女的孕晚期视力进行对照研究。所有受试者孕期每日常规服用含有维生素A（5 000 IU）、叶酸（1 mg）和富马酸亚铁（60 mg）的复合维生素。研究中确保受试者年龄、孕周、妊娠前后球镜屈光度及血糖无明显统计学差异。研究发现孕期发生PRNB的妇女于妊娠后双眼球面镜度数发生了显著变化（P< 0.001）, 其中右眼球面镜度数由孕前的（-1.18± 1.7）D增加到孕晚期（-2.05± 1.6）D, 左眼由孕前的（-1.32± 1.7）D增加到孕晚期（-2.30± 1.6）D。研究发现孕期发生PRNB的妇女右眼屈光度平均增加了（-0.875± 0.3）D, 左眼平均增加了（-0.98± 0.3）D。并且发现产后（5~24周）右眼球面镜度数恢复至（-1.65± 1.6）D, 左眼恢复至（-1.62± 1.6）D。研究进一步证实孕期视力下降系因屈光度增加有关, 而产后增加的屈光度逐渐恢复至孕前水平。

Mehdizadehkashi等[2]对117名伊朗健康孕妇（20~39岁）进行视力研究, 分别使用Snellen 视力表及40 cm视力表对远视力、近视力进行评估。研究发现有91名受试者（89.2%）在孕中期开始出现视物模糊, 尤其是午后不适症状较明显。研究发现右眼、左眼、双眼远视力在孕期会有不同程度的下降, 其中在孕中期、孕晚期存在右眼远视力下降的人数比分别为54%、72%; 左眼为59.0%、80.8%; 双眼为51.0%、74.7%。研究还发现同期右眼、左眼、双眼近视力下降不明显。孕早期远视力、近视力较哺乳期比较差异无没有统计学意义, 进而证实视力下降多在产后逐渐恢复至孕前水平。

Ebeigbe等[3]对100名尼日利亚籍孕妇的早、中、晚孕期及产后6个月的远视力分别进行跟踪研究, 发现孕早、中、晚期及产后视力下降没有达到统计学差异, 且较产后视力相比, 孕晚期视力下降也无统计学差异（P=0.8092）, 相关研究[4]也有类似报道。

Ataş 等[4]对54名孕妇妊娠晚期视力研究中发现在妊娠期间远视力下降不明显, 平均球镜、柱镜屈光度在统计学上没有显著性差异（P> 0.05）。Sharma等[5]跟踪了38名未孕和93名有孕妇女, 同样发现怀孕期间屈光度并没有发生明显变化。另外还有一些研究也有类似结论[6, 7, 8, 9, 10]。

鉴于上述研究结果发现, 有关妊娠期孕妇视力, 尤其是屈光度方面的相关研究结论尚具有争议。部分学者经研究发现孕期视力、屈光度发生改变, 其可能是由于这一时期的雌激素明显增加, 引起角膜厚度及屈光度的变化所致。雌激素是一种保水激素。此外孕妇通常分泌的醛固酮较非孕时增加约2倍左右, 在妊娠晚期时达到峰值, 可与雌激素一起使肾小管重吸收过量的钠而导致体液潴留。因此, 对于眼科及产科医师来说, 我们要意识到妊娠期视力及屈光度生理性或病理性变化。因此, 我们建议伴有屈光不正的孕妇在妊娠期及哺乳期内忌行屈光矫正手术及验光配镜, 待产后身体各器官恢复至非孕状态时经复诊再行相关治疗。

1.2 视野

目前有关妊娠期视野的研究较少, 有学者发现孕期视网膜敏感性也会发生不同程度的下降, 并认为与孕晚期激素明显变化导致眼血流改变有关[11]。

Akar等[11]首次对41名土耳其正常妊娠妇女视网膜敏感性进行研究。受试者平均年龄为（26.4± 2.2）周岁。研究检测分别于孕早期（10~15周）及孕晚期（29~34周）进行。研究中运用平均阈值敏感度（Mean threshold sensitivity, MS）及MS的变异系数作为评估视野敏感性指标。若MS数值越大及（或）MS的变异系数百分比值越小将表示视网膜敏感性越低, 反之则敏感性越大。研究中发现孕早、晚期中央视野的MS没有发生明显变化。而在孕晚期周边视野（鼻上侧、鼻下侧、颞上侧、颞下侧）的MS却明显增加（P< 0.01）。其中颞上象限视野MS在孕早期、孕晚期分别为（30.67± 1.3）dB、（31.19± 0.8）dB; 颞下象限视野MS分别为（30.61± 1.6）dB、（31.23± 1.1）dB; 鼻上象限视野MS分别为（30.73± 1.2）dB、（31.11± 1.3）dB; 鼻下象限视野MS分别为（30.78± 1.5）dB、（31.16± 1.4）dB。并且研究发现较孕早期相比, 孕晚期中央视野MS的变异系数在颞上象限分别为4.61%、2.82%, 颞下象限分别为5.21%、3.55%, 其变化具有明显统计学差异
（P< 0.01）, 而在鼻侧没有明显变化。

目前通过对妊娠期妇女视野的研究, 可为临床妊娠合并青光眼或正常眼压性青光眼孕妇提供指导意义。因青光眼视功能改变主要表现为视野损害及缺损, 但目前临床上检测到功能的变化往往要迟于形态学的改变。故对妊娠妇女, 特别是伴有正常眼压性青光眼的孕妇视野检测尤为重要。现关于孕妇视野的研究较少, 有待于进一步研究。

2 眼压

妊娠期间, 对于眼压的变化规律, 各研究者观点较为一致, 即眼压在妊娠中、晚期明显下降, 并于产后逐渐恢复至非孕水平。

Efe等[12]采用TX-F非接触眼压仪（Cnon Ianc. Utsunomiya, Tochigi, 日本）对25名健康孕妇50只眼进行孕早、中、晚期及分娩后眼压研究。受试者年龄为21~35周岁。研究发现孕早期、孕中期、孕晚期及产后眼压值分别为（13.81± 2.08）mmHg、（12.96± 1.9）mmHg、（12.42± 2.08）mmHg、（13.31± 2.07）mmHg。研究发现孕中、晚期眼压较孕早期、产后明显下降（P< 0.001）, 其中孕晚期眼压下降最为显著, 平均下降约为9.5%, 并且在产后3个月逐渐恢复至孕早期水平。

Ebeigbe等[3]使用Kowa手持式压平眼压计为100名尼日利亚籍健康妊娠妇女孕早期、孕中期、孕晚期及产后6个月的眼压进行研究。受试者年龄为20~35岁。为避免昼夜眼压变化, 检测均于上午8-10时进行。检测前使用0.5％的普鲁卡因局部麻醉。研究发现孕早、中、晚期及产后平均眼压为（14.7± 2.20）mmHg、（13.2± 2.00）mmHg、（11.0± 1.3）mmHg及（14.2± 1.80）mmHg。研究表明随着孕周增加其眼压逐渐降低, 在孕晚期眼压下降最明显（P< 0.001）, 并且发现产后6个月眼压基本恢复正常。

Tolunay等[13]使用Goldmann眼压计对235名土耳其的叙利亚难民妊娠妇女在妊娠早、中、晚期和产褥期分别测量眼压进行研究。受试者平均年龄为（27.4± 4.7）周岁。为避免眼压昼夜波动, 眼压检测均于上午8-10时执行。研究中
选受试者双眼作为研究眼。共完成眼压检测孕早期为61人（25.9%）、孕中期为76人（32.3%）、孕晚期为54人（22.9%）及产褥期为44人（18.7%）。研究发现孕早、中、晚及产褥期的右眼平均眼压值分别为（15.5± 2.5） mmHg、（14.4± 1.4）mmHg、（13.9± 1.6）mmHg及（14.7± 1.9 ）mmHg。孕早、中、晚及产褥期的左眼平均眼压值分别为（15.3± 1.6）mmHg、（14.3± 1.4）mmHg、（13.9± 1.6）mmHg和（15.3± 2.2）mmHg。研究证实孕早期及产褥期双眼的平均眼压值显着高于孕晚期（均P< 0.001）, 并在产后逐渐恢复正常。

Sundaram等[14]和Qureshi等[15]在其研究中同样发现眼压于妊娠中、晚期逐渐下降, 尤其是孕晚期眼压下降最显著, 并于产后逐渐恢复至非孕水平。 一些研究[5, 16, 17, 18]也得出同样的结果。

然而, 尽管在前期的研究结论中基本达成共识, 但是妊娠期眼压降低的主要生理机制尚不清楚, 并且有学者认为妊娠期间眼压下降可能是多因素共同作用的结果[19]。认为：①妊娠期雌激素通过产生介导物如一氧化氮、前列环素、内皮素-I和类花生酸等血管活性物质降低了外周血管阻力, 增加房水外流[20]; ②皮质类固醇激素具有升高眼压的作用, 而孕激素通过阻断糖皮质激素的这种作用从而降低眼压[21]; ③松弛素是具有软化性质的激素, 在妊娠晚期松弛素大量释放, 通过介导胶原蛋白的变化影响Schlemm管和小梁网的硬度, 并且降低角巩膜硬度而导致眼压降低[12]。

经上述研究结论, 健康妊娠妇女眼压于孕晚期明显降低, 而妊娠合并青光眼或高眼压症的妇女孕晚期眼压也可能出现类似情况, 故研究结果可指导其适时改变用药方案及剂量等; 也可指导其密切监测眼压情况, 如若病情允许时可适当停用降眼压药物, 因目前降眼压药物对胎儿的不良影响尚不明确。

3 角膜
3.1 角膜厚度

妊娠期, 尤其是孕中、晚期, 中央角膜厚度（CCT）通常会明显增加, 学者通过相关研究基本达成共识, 并有学者认为妊娠期CCT增加可能与母体体液潴留及角膜类固醇激素受体的存在有关[1, 5, 22]。

Efe等[12]采用超声波角膜测厚仪（Pacline; OPTIKON 2000 SPA, 意大利）分别对25位健康孕妇50只眼睛进行CCT测量研究。 受试者平均年龄为（29± 3）周岁。研究分别测量受试者孕早期（妊娠前10周）、孕中期、孕晚期及产后3个月的CCT。检查前每眼点一滴眼用麻醉剂, 取角膜中心为测试点连续读取5组读数, 每组数据相差5 μ m或更小。研究发现孕中、晚期CCT比孕早期及产后3个月明显增加（P< 0.001）。CCT于孕早、中、晚期及产后3个月的平均值分别为（561.41± 22.17）μ m、（566.64± 21.99）μ m、（573.68± 24.03）μ m和（562.49± 23.40）μ m。研究发现尤其在孕晚期CCT平均增加3.1%, 分娩后3个月逐渐恢复到孕早期水平。

Ataş 等[4]采用Pentacam Scheimpflug camera imaging 对54名健康孕妇妊娠晚期及产后3个月的CCT进行研究。研究发现较孕晚期CCT[（539.85± 33.38）μ m]相比, 产后CCT为（535.69± 34.95）μ m, 证实孕晚期CCT增加具有显著统计学差异。

Weinreb等[23]在使用超声波角膜测厚仪的研究中也发现妊娠晚期CCT较孕前平均增加了16 μ m, 并且发现CCT于产后逐渐降低。

由此可知, CCT随孕周增加而增厚, 于孕晚期增加最为明显, 产后逐渐恢复至非孕状态。由于妊娠期间CCT不稳定, 因此在此期间不建议行角膜屈光手术。并且妊娠期CCT发生改变的具体机制尚未明确, 故需要进一步研究。

3.2 角膜曲率

目前有关妊娠期角膜曲率的研究较少, 学者通过运用不同检测仪器、不同研究方法共同证实了妊娠期角膜曲率会显著增加, 并认为其变化是由于母体内体液潴留以及眼结构中的激素受体与类固醇激素相互作用的结果。

Ataş 等[4]应用Pentacam系统（Rotating Scheimpflug imaging, 德国Oculus公司）对54名健康妊娠妇女（平均年龄为18~38周岁）在孕晚期及产后3个月分别进行角膜曲率检测。研究发现孕晚期及产后3个月的K1值分别为（42.98± 1.67）D、（42.91± 1.69）D, 证实孕晚期K1值增加具有统计学意义（P=0.004）; 研究发现孕晚期及产后3个月的K2值分别为（43.87± 1.69）D、（43.79± 1.76）D, 证实孕期K2值增加也具有统计学意义。

Park等[24]运用Haig-Streit keratimeter检测了24名孕妇（平均年龄29周岁）妊娠早、中、晚期及产后4个时期的角膜曲率。研究发现产后未行哺乳的3名妇女在孕晚期的角膜曲率较孕早期明显增加（P< 0.05）。产后完成正常哺乳的20名妇女在孕中期的角膜曲率较孕早期也明显增加（P< 0.05）。

Goldich等[25]采用 Scheimpflug imaging system （Pentacam HR, Oculus Optikgerate GmbH ）分别为60名孕晚期妇女[年龄为（29.7± 4.6）周岁, 孕龄为（31.2± 8.9）周]及非孕妇女[年龄为（28.0± 7.4）周岁]行双眼角膜曲率研究。研究发现妊娠妇女角膜前表面陡峭部K值[（44.81± 1.48）D]比非孕妇女[（44.15± 1.61）D]明显增加, 而妊娠妇女角膜前表面平坦部K值、角膜后表面平坦部K值及角膜后表明陡峭部K值较非孕妇无明显统计学意义。

妊娠期健康孕妇角膜曲率的变化, 通常会影响到屈光度的改变, 故孕妇角膜曲率的检测对了解其屈光度及视力也具有实际意义。

3.3 角膜敏感性

目前有关妊娠期角膜敏感性变化的文献较少, 但通过不同方式的研究证实角膜敏感性在妊娠期会有明显下降, 并于分娩后逐渐恢复到孕前水平, 多数学者认为角膜敏感性下降是由于孕期母体内体液过多而导致角膜水肿所致。

Millodot[26]采用Cochet-Bonnet 触觉计对29名不同孕期的健康妇女及30名非孕育龄期妇女进行角膜敏感性研究。采用角膜触觉阈值（Corneal touch thresholds, CTT）作为其衡量指标。孕妇CTT检测从妊娠第3月开始每月检测1次及产后6~8周复测1次。研究发现妊娠期角膜敏感性随孕周增大逐渐下降, 其中CTT值自妊娠31周后显著增大。研究证实角膜敏感性在妊娠期会显著下降。并且研究发现所有受试者的角膜敏感性在产后6~8周基本恢复到非孕水平。

Riss等[27]运用Draeger's电磁触觉计对86名孕周为13~40周的健康妊娠妇女（平均年龄为25.3周岁）及非孕健康妇女（平均年龄为25.8周岁）进行双眼角膜敏感性研究, 选每只眼6点钟方位, 距离角膜缘1 mm处作为测试点。所有检测均在上午9-11时执行。研究中将CTT分为3级：≤ 2× 10-5N为1级; =3~4× 10-5N为2级; ≥ 5× 10-5N为3级。研究发现较非孕健康妇女而言, 健康妊娠妇女角膜敏感性明显下降, CTT相应明显增大, 并证实妊娠期角膜敏感性下降与孕周、体质量及平均动脉压无关。

3.4 角膜滞后量、角膜阻力因素

角膜滞后量（Corneal hysteresis, CH）和角膜阻力因素（Corneal resistance factor, CRF）皆是反应角膜生物力学特性的新指标[28]。CH主要反映角膜的粘性特征, 即角膜吸收和损耗能量的能力。CRF主要反映角膜的弹性特征, 代表了角膜组织对施加的外力的抵抗力之和。

Goldich等[25]采用配备有动态双向压平技术的眼内压分析仪器（Ocular Response Analyzer, 美国Reichert公司）分别对60名健康孕妇[孕龄为（31.2± 8.9）周]及非孕妇女眼角膜生物力学进行研究。研究发现妊娠妇女及非孕妇女的孕晚期CH分别为11.39± 1.5、11.00± 1.3, 证实妊娠期内CH变化无明显统计学差异。研究发现妊娠妇女及非孕妇女的孕晚期CRF分别为9.89± 1.7、10.17± 1.6, 证实妊娠期内CRF变化也无明显统计学差异（P=0.037）。

4 眼前节参数

眼科常用的眼前节参数包括：前房角（Anterior chamber angle, ACA）、前房体积（Anterior chamber volume, ACV）、前房深度（Anterior chamber depth, ACD）、角膜体积（Corneal volume, CV）、眼轴长度（Axial length, AL）。目前对眼前节参数的研究结论尚存在争议, 有学者研究发现孕期部分眼前节参数发生明显变化, 而其他学者却发现没有变化。

Ataş 等[4]对54名健康妊娠妇女孕晚期及产后3个月的眼前节参数进行研究。受试者在研究前均完成基本眼科常规检查。采用Pentacam Scheimpflug camera imaging测量ACA、ACV、ACD、CV, 研究中开启三维前房测量模式, 并且为每位受试者测量值标准化, 该检查均在黑暗环境中进行, 数据记录采取3次测量值的平均值。用IOL Master 500 （Carl Zeiss Meditec Inc, Jena, 德国）测量AL。研究发现妊娠晚期较分娩后3个月的ACV、ACD及ACA均有明显增加。其中研究发现ACV于妊娠晚期、产后3个月分别为（177.98± 30.27）μ l、（169.98± 29.66）μ l; ACD分别为（3.03± 0.27）mm、（2.96± 0.25）mm; ACA分别为（40.71± 4.73）° 、（39.63± 5.00）° 。而AL于妊娠晚期、产后3个月分别为（23.07± 0.73）mm、（23.06± 0.72）mm, 研究发现在妊娠期内没有发生显著变化。

Goldich等[25]采用Scheimpflug imaging system（Pentacam HR, Oculus Optikgerate GmbH）分别为60名孕晚期妇女[年龄为（29.7± 4.6）周岁, 孕龄为（31.2± 8.9）周]及非孕妇女[年龄为（28.0± 7.4）周岁]行双眼前节参数研究。研究发现ACD、ACV及CV均无明显变化。其中研究者发现产后3个月的ACD[（3.01± 0.3）mm]较孕晚期[（3.02± 0.31）mm]相比, 其变化无明显统计学差异; 产后3个月的ACV[（172.66± 39.09）μ l]较孕晚期[（167.40± 28.97）μ l]相比, 其变化无明显统计学差异; 发现产后3个月的CV[（59.37± 3.22）μ l]较孕晚期[（59.85± 4.15）μ l]相比, 其变化也无明显统计学差异。

通常, 眼压与眼前节参数（AVA、ACV、ACD及CV、CH、CRF）、角膜敏感性等均有密切联系, 其变化可间接影响眼压的监测, 故对其研究、监测也具有指导意义。

妊娠期间, 孕妇眼部出现的改变可能与孕期母体内性激素（雌激素、松弛素、孕酮、人绒毛膜促性腺激素）波动, 体内酸性物质滞留, 房水外流增加及巩膜静脉压降低有直接关系。而且流行病学研究表明类固醇激素（Sex steroid hormones, SSH）可影响角膜功能, 并发现在人类角膜上皮、基质和内皮细胞核中均存在雌激素受体（ERs）、孕激素受体（PR）和雄激素受体（AR）, 但具体机制目前还未明确, 所以有待于进一步相关研究。

总之, 妊娠期内母体各器官（包括眼）、组织均会发生不同程度的生理性或病理性改变。近些年的研究中, 多数国外学者就妊娠期内健康孕妇眼发生的改变进行了相关研究, 除研究发现妊娠期眼压下降、角膜厚度增加及角膜敏感性下降的结论达成一致外, 有关妊娠期视力、角膜曲率等方面的研究结论尚未形成一致意见, 故对妊娠期孕妇眼健康管理及进一步深入研究实属必要。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 周健庭：收集数据、参与选题、资料分析和解释; 撰写论文。叶龙燕：收集数据、参与选题、资料分析和解释。刘小勇：参与选题、设计、修改论文。陈剑：对编辑部的修改意见进行修改。周清：收集数据、参与选题、资料分析和解释。对编辑部的修改意见进行修改

The authors have declared that no competing interests exist.

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