引用本文
杨峥嵘, 杨晓春. 多焦视网膜电图在原发性开角型青光眼诊断中的应用[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(4): 204-208.
Zhengrong Yang, Xiaochun Yang. Application of mfERG in the Diagnosis of Primary Open-Angle Glaucoma[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(4): 204-208.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.04.003
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多焦视网膜电图在原发性开角型青光眼诊断中的应用
杨峥嵘, 杨晓春
650032 昆明,云南省第一人民医院眼科 昆明理工大学附属医院眼科 云南省眼底病研究中心
通讯作者：杨晓春,Email：blackstone502@163.com
收稿日期: 2017-05-31
基金资助: 云南省科技惠民计划项目（2014RA070）
摘要
目的 探讨多焦视网膜电图（mfERG）技术用于诊断原发性开角型青光眼（POAG）的准确性及实效性。方法 系列病例研究。于2014年10月至2016年3月在云南省第一人民医院门诊就诊并确诊的POAG患者中随机选取60例（86眼）作为青光眼组,其中早、中、晚期组分别为20例（27眼）、20例（29眼）、20例（30眼）。同时随机选取同期健康体检者60例（120眼）作为对照组。各组研究对象分别通过mfERG进行技术诊断,观察比较mfERG二阶反应各环与各象限的P1波反应密度值及潜伏期。组间数据比较采用单因素方差分析和 χ2检验。结果 与对照组相比,早期青光眼组1~5环的P1波反应密度值无明显变化,差异无统计学意义,但颞下、颞上象限P1波反应密度值下降明显,差异有统计学意义（ P < 0.05）。中期青光眼组2~5环及4个象限P1波反应密度值较对照组下降明显,差异均有统计学意义（ P <0.05）。晚期青光眼组1~5环及4个象限P1波反应密度值较对照组明显下降,差异均有统计学意义（ P < 0.05）。早、中、晚期青光眼组1~5环及4个象限P1波的潜伏期均较对照组延长,差异均有统计学意义（ P < 0.05）。各期青光眼组中,晚期青光眼组较早期青光眼组潜伏期延长更明显,差异有统计学意义（ P < 0.05）。结论 mfERG 1~5环P1波潜伏期和密度值的变化可在一定程度上反映青光眼视网膜的损害程度,对诊断早期POAG有一定的临床价值。
关键词: 多焦视网膜电图; 开角型青光眼; 原发性; 诊断
Application of mfERG in the Diagnosis of Primary Open-Angle Glaucoma
Zhengrong Yang, Xiaochun Yang
Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Yunnan Province Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology Fundus Disease Research Center of Yunnan Province, Kunming 650032, China
Corresponding author:Xiaochun Yang, Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China (Email: blackstone502@163.com)
Funding: Science and Technology for People-Benefit Projects of Yunnan Province (2014RA070)
Abstract
Objective: To explore the validity and effectiveness of multifocal electroretinogram (mfERG) technology in the diagnosis of primary open-angle glaucoma (POAG).Methods: In this case-series study, 60 POAG patients (86 eyes) who were diagnosed in the First People's Hospital from October 2014 to March 2016 were enrolled in the glaucoma group. There were 20 cases (27 eyes) of early POAG, 20 cases (29 eyes) of middle POAG, and 20 cases (30 eyes) of late POAG. Another 60 healthy subjects (120 eyes) were enrolled in the normal control group. All subjects in both groups received an mfERG examination for diagnostic testing. The density values and latency period of the P1 wave in every second-order reaction ring and quadrant were observed and compared. All data were analyzed using one-way analysis of variance and the χ2-test.Results: There was no change in the P1 wave density values in rings 1-5 between early glaucoma group and control group. However, the density values of the P1 wave in the inferior temporal and superior temporal quadrants in the early glaucoma group declined compared with those in control group ( P<0.05). In the middle stage glaucoma group, the P1 wave response density value in rings 2-5 and the four quadrants declined compared with those in the control group ( P<0.05). In the late glaucoma group, the density values of the P1 wave in rings 1-5 were also lower than those in the normal group ( P<0.05). The latency periods of the P1 wave in rings 1-5 and in the four quadrants of every stage of glaucoma were prolonged compared with those in the control group ( P<0.05). However, latency periods in the late glaucoma group were even more extended ( P<0.05).Conclusions: The latency period and density changes of the P1 wave in rings 1-5 in mfERGs reflect retinal damage in glaucoma. These changes have clinical value in the diagnosis of early glaucoma.
Keyword: multifocal electroretinogram; open-angle glaucoma; primary; diagnosis

早期诊断原发性开角型青光眼（POAG）是目前的医学难题。POAG的病理改变主要是高眼压介导的视乳头的损害和视网膜神经节细胞的丢失[1]。目前POAG的诊断主要通过常规的眼部检查, 包括功能性检测和视野检查。多焦视网膜电图（Multifocal electroretinogram, mfERG）是在以Kemel分析为基础, 采用一种伪随机二级制m序列控制的刺激方法记录视网膜电生理变化的检查方法[2]。mfERG可以在同一时间刺激视网膜多个小区时将其各个小区的波形分离出来, 形成后极部视网膜功能地形图, 其二阶反应分析视觉系统的非线性成分, 可以反映出视网膜内层功能[3], 以此对视网膜功能进行精确评价。笔者应用mfERG技术诊断POAG, 发现其具有精确诊断的优势。现将结果报告如下。

1 对象方法
1.1 对象

青光眼组纳入标准：①眼压≥ 21 mmHg（非接触眼压计测量至少2次以上, 1 mmHg=0.133 kPa）; ②眼底C/D > 0.5, 有青光眼性视盘改变; ③标准视野检查显示青光眼性视野缺损; ④房角开放。排除标准：①严重心、脑、肺、肾等疾病; ②患有除POAG外其他眼科疾病; ③精神疾患。

对照组纳入标准：①裸眼视力（UCVA） > 1.0; ②眼底C/D < 0.5且双眼C/D < 0.2; ③眼压10~21 mmHg; ④视野、对比敏感度正常。排除标准：①全身脏器严重受损; ②精神障碍; ③眼部疾病。

选择2014年10月至2016年3月在我院门诊就诊并确诊的POAG患者286例(372眼), 随机抽取60例（86眼）作为研究对象, 设为青光眼组, 其中早期20例（27眼）, 中期20例（29眼）, 晚期20例（30眼）。青光眼诊断标准采用2014年中华医学会眼科学分会青光眼学组制定的专家共识[4], 分期标准根据文献[5]。其中, 视野损害表现为旁中心暗点为早期; 视野损害表现为弓形暗点、环形暗点为中期; 鼻侧周边视野缺损、管状视野或颞侧岛视为晚期。同时随机选取我院同期健康体检者60例（120眼）, 作为对照组。2组患者的性别、年龄、病程长短差异均无统计学意义（见表1）。本研究通过本院伦理委员会审批, 所有研究对象均自愿参加本研究, 并签署知情同意书。

表1 对照组和青光眼组研究对象基本资料 Table 1 Baseline data of normal and glaucoma subjects
1.2 检查方法

检查设备选用多焦视觉电生理检查仪（Diagnosys LLC, 美国Espion公司）。设置检查仪器的对比度、平均亮度、最小亮度和最大亮度等参数, 刺激屏为21英寸的阴极射线显像管刺激器。各项参数设置如下：平均亮度为102 cd/m2, 最小亮度控制在4 cd/m2, 最大亮度设为200 cd/m2, 对比度控制在99%。刺激区域需要以黄斑中心为基准, 并形成61个多边形, 均为六边形, 且在每个多边形中形成二进制序列控制[6], 实现黑白翻转后, 将中心点作为固视点, 让患者的眼睛与刺激屏幕保持60° 视角, 距离控制在30 cm左右, 且要实现二阶反应周期为89 s, 诊断过程中通常以4个周期作为标准, 以综合判定视网膜功能的受损情况。所有检查均在室内进行, 并保证室内自然光线, 托吡卡胺滴眼液散瞳使瞳孔直径超过7 mm, 使用丁卡因滴眼液（浓度为1%）局部麻醉后, 将接触镜电极放置角膜区域, 并用甲基纤维素填充于角膜与接触镜之间, 将电极放在中间位置后, 对周围区域进行刺激, 记录刺激产生的信息和数据, 并将眨眼、接触镜进出泡、眼球运动和眼肌颤动时的信息和数据剔除, 只保留可以使用的数据和信息。

1.3 观察指标

本研究中的数据全部通过计算机对原始数据和信息进行相关分析, 将其反应波解析成以黄斑中心凹为中心的同心圆排列的5环反应图, 自内而外分为1~5环。以第1个正波为P1波, 按规定区域获取各区的P1波反应密度（反应振幅除以刺激单元面积所得, 单位为nv/deg2）和潜伏期（刺激开始至该波起始的时间, 单位为ms）作为观察指标。着重观察颞下、颞上象限P1波反应密度值、潜伏期, 1~5环的P1波反应密度值与潜伏期的变化值。

1.4 统计学方法

系列病例研究。采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。各组间潜伏期和密度值比较采用单因素方差分析, 进一步比较使用SNK-q检验法。描述变量行χ 2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 各组反应密度值比较

与对照组相比, 早期青光眼组1~5环的P1波反应密度值无明显变化, 差异无统计学意义, 但颞下、颞上象限P1波反应密度值下降明显, 差异有统计学意义（P=0.04、0.01）。中期青光眼组1环P1波反应密度值较对照组有所下降, 但差异无统计学意义（P > 0.05）; 2~5环P1波反应密度值较对照组下降明显, 差异均有统计学意义（P < 0.05）; 此外, 中期青光眼组4个象限P1波反应密度值均较对照组降低, 差异均有统计学意义（P < 0.05）。晚期青光眼组1~5环及4个象限P1波反应密度值均较对照组明显下降, 差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2-3。

表2 各组4个象限P1波反应密度值(nV/deg2) Table 2 Response density value (nV/deg2) of the P1 wave in the four quadrants of each group
表3 各组1至5环P1波反应密度值(nV/deg2) Table 3 Response density value (nV/deg2) of P1 wave in the five rings of each group
2.2 各组潜伏期比较

早、中、晚期青光眼组4个象限P1波的潜伏期均较对照组延长, 差异均有统计学意义（P < 0.05）。同时1~5环的P1波潜伏期也均较对照组明显延长, 差异均有统计学意义（P < 0.05）。在各期青光眼组中, 晚期青光眼组较早期青光眼组P1波延长更明显, 差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4-5。

表4 各组4个象限P1波的潜伏期值（ms） Table 4 Latency period (ms) of P1 wave in the four quadrants of each group
表5 各组1至5环P1波潜伏期值（ms） Table 5 Latency period (ms) of the P1 wave in the five rings of each group
3 讨论

青光眼是一种严重影响患者视觉功能的眼病, 并可能引发其他的并发症等, 严重威胁着患者的身体健康[7]。青光眼的主要表现是视功能损害, 早期诊断及治疗是保存视功能的关键, 青光眼临床诊断和随访中的检查主要包括视网膜神经纤维层[8]、静态和动态的视野检查、电生理辅助检查、视网膜神经纤维层改变和典型视野检查等项目。而在青光眼早期阶段, 视野及视杯、视神经纤维的检查不敏感, 易受受试者主观影响等因素, 给诊断带来一定难度, 目前研究中大多早期青光眼患者有视网膜内层功能损害, 而传统视网膜电图主要反映患者视网膜外层的功能, 并不能及早、有效发现视网膜内层的状态, mfERG作为一种检测视网膜功能的方法, 特别是视网膜内层功能的敏感技术, 可以为早期诊断青光眼提供客观依据。随着医疗诊断技术的发展和进步, mfERG技术已逐渐被应用于青光眼视网膜功能诊断中[9]。在本研究中, 笔者应用mfERG技术对青光眼各期视网膜各个象限的P1波反应状态进行观察, 并分析患者不同阶段和不同区域P1波反应的潜伏期和密度等变化, 并以此通过反应信号来判定患者视网膜功能的变化情况。结果发现早期青光眼患者的潜伏期在1~5环二阶P1波上比对照组明显延长, 而反应密度值并没有明显差异, 到中期青光眼, 反应密度值和潜伏期都有变化, 且差异具有统计学意义, 因此mfERG在诊断早期青光眼中有非常重要的参考价值。

目前, mfERG作为一种分区检测视网膜功能的敏感技术, 是一种客观、无创性的视功能检查方法, 其二阶反应可以将对应各区的波形图分离出来, 形成可以分辨视网膜各个部分功能的图像, 通过该技术我们可以了解到各区的功能下降部位的反应密度值和潜伏期变化, 从而直观地显示视网膜不同区域的视功能。我们在研究中发现, 正常对照组与青光眼组在各环和各象限的表现是不一致的。与正常对照组比较, 早期青光眼组的反应密度值主要在颞下和颞上象限下降, 随着病情进展, 逐渐累及所有象限。而4个象限的潜伏期早期即在各环出现延长, 相较而言, 晚期延长更明显。因此, 应用mfERG技术进行诊断可以对视网膜的各个部分进行查看, 将游离部分的波形分离后呈现一种能反映视网膜功能的图幅, 通过二阶反应来分析其非线性成分, 进一步判定青光眼患者视网膜内层功能的变化情况[10]。另外, 通过mfERG技术检测可以对视网膜内层受损情况进行分析。

总而言之, 针对青光眼需要加强诊断, 做到早诊断、早治疗, 诊断中应用mfERG技术可以起到精确诊断的作用, 为后期的治疗提供依据。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 杨峥嵘：负责本研究的数据收集, 资料的分析和解释; 撰写论文。杨晓春：参与本研究的选题、设计, 文章的修改; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Weinreb RN, Leung CK, Crowston JG, et al. Primary open-angle glaucoma. Nat Rev Dis Primers, 2016, 22(2): 16067. DOI: DOI:10.1038/nrdp.2016.67. [本文引用:1]
[2] Keating D, Parks S, Evans A. Technical aspects of multifocal ERG recording. Doc Ophthalmol, 2000, 100(2-3): 77-98. [本文引用:1]
[3] Mita-Harris M. Changes in the second-order kernael component obtained by the techniques of the multifocal electroretinogram in early stages of diabetes mellitus. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 2001, 105(7): 470-477. [本文引用:1]
[4] 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识. 中华眼科杂志, 2014, 50(5): 382-383. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2014.05.022. [本文引用:1]
[5] Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG components in man--I. The photopic luminance response. Vision Res, 1992, 32(3): 433-46. [本文引用:1]
[6] 龚铠, 徐国旭, 刘东伟, 等. mfERG二阶kernel反应在亚临床期糖尿病视网膜病变中的变化. 眼科新进展, 2010, 30(1): 50-52. DOI: DOI:10.13389/j.cnki.rao.2010.01.019. [本文引用:1]
[7] 冯虹, 卢艳. 视野前青光眼的不同改变及诊断研究进展. 眼科新进展, 2013, 33(11): 1097-1100. DOI: DOI:10.13389/j.cnki.rao.2013.11.029. [本文引用:1]
[8] 季宝玲, 游逸安, 方爱武, 等. OCT测量视网膜神经纤维层和黄斑厚度在青光眼早期诊断中的意义. 眼视光学杂志, 2008, 10(1): 54-58. [本文引用:1]
[9] 莫凤菲, 邝国平. 原发性开角型青光眼患者的多焦视网膜电图研究现状. 国际眼科杂志, 2013, 13(10): 2004-2006. [本文引用:1]
[10] 严良, 赵婕, 丁琦. mfERG kernel反应在早期糖尿病视网膜病变检测中的意义. 临床眼科杂志, 2006, 14(3): 207-209. [本文引用:1]