患儿, 女, 7岁, 因双眼视远模糊3个月, 于2016年7月19日就诊于中国人民解放军第三二二医院视光门诊。既往史：自幼听力差, 配戴人工耳蜗, 否认其他疾病史及药物过敏史。眼科检查：裸眼视力（UCVA）：右眼0.25, 左眼0.20; 电脑验光：右眼-2.25-0.75× 92, 左眼-2.75-0.25× 171; 眼压：右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 左眼14 mmHg。双眼睑无肿胀, 睑缘无充血, 睑板腺开口通畅, 睑结膜无充血, 角膜透明, 中央前房深（Van Herick法测量）2.8 mm, 周边前房深约0.7 mm, 虹膜纹理清, 无色素脱落、萎缩、结节及新生血管, 瞳孔圆, 直径约3.5 mm, 对光反射灵敏, 晶状体、玻璃体透明, 视盘边界清, 色橘红, C/D=0.3, 视网膜平伏, 血管走行未见明显异常, 黄斑中心凹反光良好。眼位正, 眼球发育未见明显异常, 各方向运动良好。诊断：双眼屈光不正。予睫状肌麻痹性验光, 1%硫酸阿托品眼用凝胶点双眼, 每日2次, 每次1滴, 连续点3 d后复诊验光。用药第2天患儿出现颜面潮红、恶心、非喷射性呕吐2次, 遂急来本院复诊。测脉搏156次/min, 精神状态尚可, 右眼眼压14 mmHg, 左眼13.5 mmHg, 心电图示窦性心动过速、频发房性早搏、室性早搏（见图1、2）, 急转儿科留观, 追问病史。患儿母亲诉患儿曾有室上性心律失常史, 但否认先天性心脏病史。给予吸氧、心电监护（家属拒绝心脏彩超检查）, 静脉点滴注射磷酸肌酸钠1.0 g、三磷酸腺苷（ATP）20 mg、辅酶A100 U, 每日1次, 临时静脉推注呋塞米15 mg, 口服普萘洛尔, 每日2次, 每次5 mg。治疗约30 min后心电图示窦性心动过速、偶发房性早搏（见图3）, 约1 h后心电图示窦性心律不齐（见图4）, 继续巩固治疗3 d后好转出院。2017年7月26日来院复诊, 心电图示窦性心律不齐, 电脑验光：右眼-1.75-0.50× 91, 左眼-2.50-0.25× 170。

图1.

Figure 1.

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	图1. 硫酸阿托品眼用凝胶诱发儿童窦性心动过速、频发房性早搏、偶发室性早搏Figure 1. Sinus tachycardia and frequent atrial premature beats and incidental ventricular premature beats after atropin applied in a child.

图2.

Figure 2.

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	图2. 硫酸阿托品眼用凝胶诱发儿童窦性心动过速伴不齐, 频发房性早搏部分形成短阵房速Figure 2. Sinus tachycardia with anomalous and frequent atrial beats part of the short array of atrial tachycardia after atropin applied in a child.

图3.

Figure 3.

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	图3. 图1、图2病例治疗30 min后心电图显示窦性心动过速、偶发房性早搏Figure 3. Sinus tachycardia and premature atrial premature beats after 30 minutes-treatment in the case of figure 1 and 2.

图4.

Figure 4.

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	图4. 图1、图2病例治疗1 h后心电图显示窦性心律不齐Figure 4. Sinus arrhythmia after 30 minutes-treatment in the case of figure 1 and 2.

讨论：

阿托品又名颠茄碱, 属非选择性毒蕈碱型M胆碱受体拮抗剂, 通过阻断M胆碱受体, 使瞳孔括约肌和睫状肌松弛, 具有调节麻痹作用^[1]。1%硫酸阿托品眼用凝胶或眼膏是儿童睫状肌麻痹性验光的首选用药, 临床应用已逾100年^[2]。长期规律使用阿托品控制近视的进展也有近40年的历史, 最早可追溯到20世纪80年代^{[3, 4]}。据文献资料报道, 阿托品的常见不良反应有视物模糊、畏光、颜面潮红、眼压升高、窦性心动过速等^[5]。严重的心血管不良反应有：①快速型心律失常^[6], 如室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和颤动、心房颤动等, 多发生于阿托品试验时, 偶见于应用常规剂量时, 多由心室舒张晚期浦肯野纤维和心肌细胞间存在不应期差异致心电不稳而引起; ②阿托品使内源性腺苷释放引起缓慢性心律失常甚至心脏停搏, 加重原有房室传导阻滞^[7]; ③诱发ST段抬高的心绞痛和心肌梗死; ④一过性高血压; ⑤过敏性休克; ⑥心电图一过性U波倒置。上述不良反应均为阿托品针剂静脉给药导致, 而阿托品滴眼液导致的过敏性休克曾报道过^[8], 但本病例中阿托品眼用凝胶引起的不良反应鲜见报道。

毒蕈碱型受体拮抗药通过在平滑肌、心肌和腺体细胞的神经效应器部位, 以及外周神经节和中枢神经系统内阻止乙酰胆碱（Acetyl choline, ACh）与毒蕈碱性型受体相结合, 从而抑制ACh的效应^[9]。分析本病例中阿托品导致快速心律失常的可能机制为：①阿托品的拟交感作用可诱发或加重心肌缺血、缺氧, 导致心肌复极不一致, 产生心律失常; ②阿托品阻断迷走神经, 使交感神经张力相对过高, 导致心肌应激性增强, 诱发心律失常。

回顾本例患儿的诊治始末, 我们有几点思考和体会：①散瞳前接诊医师应详细向患儿监护人交代药品不良反应和注意事项, 避免引起过分恐慌或延误最佳救治时机; ②本病例中患儿母亲隐瞒相关病史, 接诊医师对患儿自幼配戴人工耳蜗未引起重视, 未考虑到患儿可能存在其他器官先天性疾病或先天发育不良, 导致按常规用药后出现较严重不良反应; ③本病例警示我们有必要将心电图作为散瞳前常规筛查, 特别是有先天缺陷患儿, 必要时进行心脏彩超检查, 避免因家属未知患儿有先天性心脏病史或刻意隐瞒已知的心脏病史, 在就诊过程中误导接诊医师, 进而导致类似本病例中的不良反应发生; ④出现严重不良反应时, 应紧急请儿科、心血管内科等专科医师会诊, 积极救治, 避免延误最佳救治时机造成不可挽回的后果; ⑤本例患儿出现严重的心律失常, 考虑可能因点药后按压泪囊时间不足（建议3~5 min）, 单次剂量过大致阿托品迅速通过结膜、泪囊黏膜、鼻黏膜吸收引起快速性心律失常; 也可能因患儿既往有室上性心律失常发作史, 使得本次阿托品眼用凝胶诊断性用药诱发快速性心律失常复发; 又可能因个体差异, 患儿对阿托品凝胶较敏感, 我们仅给了低于说明书要求的剂量（每日3次, 每次1滴）就诱发了频发性房室早搏, 由此可见阿托品眼用凝胶导致的快速性心律失常并非完全与剂量相关, 可能与个体对阿托品敏感及患者心脏本身情况相关。⑥长期以来阿托品都是中国儿童验光主流使用的睫状肌麻痹剂, 而国际上则普遍使用环戊通滴眼液作为一线的睫状肌麻痹药物。阿托品为非选择性M受体拮抗剂, 其在麻痹睫状肌的同时也对心肌、腺体细胞、平滑肌等组织起到不同程度的影响。近年来, 国内引进了1％盐酸环戊通滴眼液, 睫状肌麻痹效果接近于阿托品, 药效维持48 h, 其在体内快速代谢的特性可在一定程度上避免类似本病例中的风险。许江涛^[10]通过实验对比研究也证实环戊通能广泛适用于中国儿童散瞳验光前的睫状肌麻痹, 主要为大部分近视儿童、> 7岁且无内斜视(包括内隐斜)的远视儿童、以散光为主要屈光异常(不包括混合性散光）的儿童、不以配镜为目的儿童等屈光状态检查。⑦盐酸利多卡因和普萘洛尔在临床中均用于治疗房室性早搏等快速性心律失常, 但在纠正阿托品诱发的房室性早搏等快速性心律失常时, 较多学者选择静脉推注2%盐酸利多卡因注射液^[11]。本病例中我们选择普萘洛尔主要基于以下考虑：利多卡因为酰胺类局麻药, 对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制的双相作用, 且可无先驱的兴奋。在低剂量时, 可促进心肌细胞内K+外流, 降低心肌的自律性, 具有抗室性心律失常作用; 在治疗剂量时, 对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响; 血药浓度升高, 可引起心脏传导速度减慢, 房室传导阻滞, 抑制心肌收缩力, 使心排血量下降。其常见不良反应有嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制、低血压、心动过缓等, 如血药浓度过高, 可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。而普萘洛尔为β 肾上腺素受体阻断药, 能竞争性地阻断β 受体, 稳定细胞膜, 抑制Na⁺内流, 从而产生抗心律失常作用。另外, 普萘洛尔在抗心律失常的同时可抑制心脏收缩力与房室传导, 循环血流量减少, 心肌氧耗量降低, 具有心肌保护作用。其不良反应较常见的有眩晕或头昏（低血压所致）、心率过慢（< 50次/min）, 较少见有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝, 更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小）。因此, 在综合评估利多卡因与普萘洛尔的不良反应严重程度及是否具有心肌保护的情况下, 我们选择了普萘洛尔对本例患儿进行治疗。此外, 在治疗中我们还给予呋塞米和能量合剂（磷酸肌酸钠、ATP、辅酶A）, 促进阿托品在体内的快速代谢, 并予心肌能量支持治疗, 避免因心动过速导致的急速心功能降低而危及患儿生命。

综上所述, 阿托品眼用凝胶诱发儿童频发性房室早搏较少见, 睫状肌麻痹性验光前需仔细询问病史, 详细告知不良反应及注意事项。一旦发生类似本病例中的心律失常, 可给予普萘洛尔、呋塞米、磷酸肌酸钠、ATP、辅酶A等药物治疗。若医疗条件允许可选择1％盐酸环戊通滴眼液, 尽可能避免风险。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 王兴存：收集数据; 参与选题、设计, 分析解释; 论文撰写。贺树清：收集病例资料; 根据编辑部的修改意见进行修改。常颖：校正心电图结果。左文渊：参与选题、设计及资料的分析; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修