关于间歇性外斜视的病程转归, 目前认为绝大多数间歇性外斜视的病情为进展性, 少数相对稳定、很少自愈^[5]。Nusz等^[6]回顾研究19岁以下138例间歇性外斜视患者的病情转归, 全部患者初诊斜视度≥ 10^△ , 平均随访时间9.2年, 其中只有5例（3.6%）自愈, 23.1%的患者在5年内其外斜视度数增加10^△ 以上, 20年随访期间, 52.8%患者斜视度数增加10^△ 以上, 74.0%行手术矫正。Lee等^[7]对初诊斜视度为10^△ ~18^△ 的86例外斜视患者进行3年随访, 其中37例看远斜视度数增大至20^△ 以上而行手术治疗, 只有2.3%患者斜视度减小10^△ 而好转自愈。因此, 大部分间歇性外斜视需要给予干预。

大多数医师认为间歇性外斜视的主要治疗方式是手术, 但是对于应该何时进行手术即手术时机或什么年龄手术, 由于考量的侧重点不同还有一些不同的观点。

融合控制能力是评价间歇性外斜视病情的重要指标, 若眼位越来越难以控制正位, 表明间歇性外斜视病情进展恶化。目前有关间歇性外斜视融合控制状态的评价尚未标准化, 纽卡斯尔控制评分（Newcastle Control Score, NCS）被认为是目前较稳定可靠的评价方法, 对不能进行双眼视觉功能检查的低龄患儿具有重要临床评估价值。NCS结合诊室医师的检查和患儿家长的观察进行评价, 根据控制能力逐渐下降划分为0~9分, 临床研究表明3分是间歇性外斜视需要手术治疗的阈值^[8], 但NCS一方面受患儿家长观察准确性的影响, 另一方面分级较多略显繁琐。Mohney和 Holmes^[9]提出了较NCS相对简单的间歇性外斜视眼位控制评分方法, 根据诊室检查, 看远和看近的眼位控制能力划分6个等级。Chia等^[10]则将间歇性外斜视眼位控制能力分为良好、中等、不良3个等级。值得注意的是间歇性外斜视患者的斜视度、眼位控制状态变化大, 无论采用哪个评分方法, 单一一次评价结果不能准确判断其眼位控制能力, 需要多次测量评价更为可靠^{[11, 12]}, 临床间歇性外斜视控制状态评分尚有待进一步完善和统一, 以利于临床的便利化使用。

间歇性外斜视患者的眼位控制和双眼视觉功能状态是决定采取保守观察还是手术治疗的重要指标。卢炜^[13]认为, 96%的间歇性外斜视患者视力发育正常, 近立体视觉保存, 远立体视觉损害, 因此远立体视觉的丧失是间歇性外斜视的手术指征。李月平和马惠芝^[14]的研究发现, 间歇性外斜视患者各种立体视觉损害顺序为：远立体视觉、近零视差、非交叉视差、交叉视差, 符合精细立体视先于粗放立体视受损的规律; 立体视敏度与患者发病年龄和病程不相关, 眼球控制能力是影响间歇性外斜视的立体视功能的关键。总之, 对间歇性外斜视要重视双眼视觉功能的检查, 包括：Bagolini线状镜、Worth四点灯、远近立体视图等, 若随访过程发现立体视觉不断恶化或Bagolini线状镜、Worth四点灯看远出现单眼抑制, 可作为积极治疗的指征。年龄较小的孩子对双眼视觉功能理解力及配合度差, 建议可以采用Worth四点灯儿童视标, 以便于理解。

关于患者手术年龄, 由于视觉发育成熟期在5~7岁, 若间歇性外斜视病情逐渐加重, 斜视度逐渐增大, 控制力逐渐下降, 抑制程度加深, 融合范围减小, 早期手术治疗有利于恢复和重建双眼视, 甚至获得60"以上的立体视觉。张伟^[15]对4~7岁、8~11岁、12~18岁3个年龄组间歇性外斜视患者行术前术后的立体视功能比较, 术后所有患者Titmus立体图和动态随机点立体图视觉诱发电位检查结果均较术前明显改善, 其中4~7岁组的改善幅度明显大于其他2组。但是, 也应看到, 手术年龄过早, 视觉发育系统尚未成熟, 而间歇性外斜视儿童尚有一定双眼视功能, 一旦手术后发生过矫出现继发性内斜视, 造成弱视、双眼视觉功能丧失的风险较大。因此, 术前一定要认真反复检查, 多次检查的结果及不同检查方法获得的结果相符时才能考虑手术。

总之, 年龄并不是决定间歇性外斜视手术时机的唯一因素, 确定手术时机需要综合考虑患者年龄、斜视频率、双眼视觉功能状态以及患者的配合程度等多种因素。如果患儿的双眼视觉功能特别是看远时双眼视功能恶化或眼位偏斜的频率不断增加, 患儿能较好配合检查并能获得稳定、可靠的检测结果, 同时, 手术医师有丰富的临床经验, 在这种情况下, 建议采取手术治疗措施。反之, 若患儿因年龄较小或过度抵触甚至恐惧医师而不能较好配合检查时, 则需推迟手术并定期随访。

需要强调的是患者的检查评估需要建立在屈光不正已矫正, 有单眼弱视的患儿已经达到双眼视力相对平衡或虽不能认读视力表但双眼可交替注视的基础之上, 再决定是否手术治疗。间歇性外斜视手术的起点斜视度是15^△ ~20^△ 。

间歇性外斜视矫正手术后存在较高的复发率, Buck等^[16]在间歇性外斜视治疗多中心临床研究中发现复发率为20%, 其他文献报道更是高于这一水平^{[17, 18]}。为减少复发几率, 有医师提倡间歇性外斜视矫正手术后近期眼位一定要过矫, 但是, 部分术后近期眼位过矫的患者可引起远期继发性内斜视, 在视觉发育成熟期之前内斜视会导致异常视网膜对应、单眼固视综合征、弱视、双眼视觉的破坏, 在视觉发育成熟期之后可造成持久性复视, 干扰患者的生活和工作。因此, 间歇性外斜视矫正手术后的近期目标眼位到底是多少, 间歇性外斜视矫正手术应该如何设计才更合理, 一直是眼科医师关注的热点和焦点问题。

Jampolsky^[19]认为术后近期过矫刺激融合性分开, 有助于消除患者术前的颞侧视网膜抑制, 间歇性外斜视术后近期小度数过矫是术后远期眼位满意并且有机会获得功能治愈的关键。Ha和Kim^[20]对106例外斜视术后患者行回顾性研究, 平均手术年龄11.8岁, 将术后第1天眼位按照过矫、正位、欠矫进行分组, 3组分别20例（18.9%）、82例（77.4%）、4例（3.8%）, 术后随访1~3年, 术后第1天过矫组（3^△ ~16^△ ）远期成功率为95%, 而正位组和欠矫组分别为76%、25%。Koo等^[21]发现间歇性外斜视手术远期成功患者的术后第1周平均看近过矫6.3^△ 、看远过矫7.6^△ 。Astudillo等^[22]对12岁以下间歇性外斜视患儿进行手术矫正, 发现术后第1周目标眼位轻度过矫0~8^△ 是术后远期手术成功率的最强预测因素。而Scott等^[23]以+4^△ ~+14^△ 为目标眼位, Eibschitz-Tsimhoni等^[24]以+8^△ ~+10^△ 为术后目标眼位, Koo等^[21]研究发现间歇性外斜视患者行单眼退-截术近期过矫+1^△ ~+10^△ 者术后1年眼位最满意^[22]。虽然关于有利远期治愈的术后近期目标眼位的报道存在一定差异, 但研究者普遍认为间歇性外斜视患者术后近期目标眼位小于+10^△ 的暂时性轻度过矫有利于保持远期正位。

尽管如此, 临床研究证实术后近期过矫眼位可引起远期继发性内斜视, Kim和Hwang^[25]报道术后过矫20^△ 患者中6%发生继发性内斜视。Raab和Parks^[26]认为术后过矫17^△ 以上与继发内斜视相关。Kim等^[27]将405例18岁以下间歇性外斜视患者根据术后第1天斜视度分为眼位过矫大于+17^△ 组（116例, 28.6%）和过矫小于+17^△ 组（289例, 71.4%）, 术后6个月前者16例（13.8%）, 后者5例（1.7%）继发内斜视, 研究认为术后第1天眼位过矫+17^△ 以上和术后侧方非共同性是继发性内斜视的重要危险因素, 手术医师应高度重视。

间歇性外斜视手术设计不提倡欠矫, 如果手术方案设计就欠矫, 远期必然会有较高的复发率; 间歇性外斜视手术设计更不提倡设计性过矫, 以免造成继发性内斜, 需知内斜视对双眼视觉的破坏程度要远大于外斜视。间歇性外斜视手术设计应该远近兼顾, 尤其要关注遮盖后测量的斜视角度, 术后近期可以有暂时反应性过矫+10^△ 左右, 通常过矫持续10 d至3周自然消失, 但最长不超过6个月, 否则容易形成继发性内斜^{[28, 29]}。

总之, 间歇性外斜视术后近期目标眼位宜正位到轻度过矫, 这种过矫为反应性过矫, 为非设计性的, 在术后2~3周可以自愈, 不需要手术治疗。应避免为了追求远期正位而设计性过矫, 从而造成患者视力下降、双眼视觉破坏以及持久性复视。若术后第1天大角度的过矫伴有眼球运动障碍, 需要考虑肌肉滑脱、甚至肌肉丢失的可能, 要立即手术探查。

大多数间歇性外斜视患者需要手术治疗, 对于年龄较小不能较好配合检查或斜视度数较小融合控制力尚好的患者可以考虑非手术治疗, 包括矫正屈光不正、配戴三棱镜、遮盖以及集合训练。

对伴有近视即便是轻度近视的患者可积极给予配戴负镜片的眼镜, 此举有助于间歇性外斜视患者控制眼位。反之, 若伴有轻、中度远视的患者则不要轻易配戴正镜片眼镜, 以免加重眼位偏斜。但是, 若远视大于+4.00 D或远视性屈光参差大于+1.50 D, 则需配镜, 否则可因视网膜成像模糊不利于双眼融合而加重斜视。部分医师喜欢给予间歇性外斜视患者在实际的验光度数之外再额外多给予-2.00~-4.00 D的镜片以刺激调节性集合, 帮助患者控制眼位, 这种方法会造成患者尤其是学龄患者视疲劳, 只适宜作为间歇性外斜视患者治疗的临时举措。

因为配戴底向内的三棱镜可以造成间歇性外斜视患者的集合性融合幅度减少, 因此, 临床上很少将其作为间歇性外斜视患者长期的治疗措施。

对伴有弱视的中小度数间歇性外斜视患者尤其是儿童患者的主导眼进行部分时间遮盖, 可以起到短期控制眼位的作用, 但最终大多数患者仍需手术矫正眼位。

对集合不足的中小度数间歇性外斜视患者可以进行集合训练帮助控制眼位, 但不主张进行脱抑制训练, 因为可能造成患者难以克服的顽固性复视, 给患者生活和工作造成困扰^[30]。此外, 当前社会上有关于治疗包括间歇性外斜视等各种类型斜视的所谓视觉训练的宣传, 多数没有实际疗效或过分夸大效果。

综上所述, 对于间歇性外斜视手术时机、目标眼位需要综合考虑患者年龄、外斜视度数、斜视频率、患者双眼视觉功能、手术后可能出现的并发症、远期效果、继发内斜视的可能性以及患者的配合程度等多种因素, 要统筹兼顾, 绝不能片面追求某项指标而顾此失彼。对于间歇性外斜视的非手术治疗, 要恰当掌握其适应证, 避免不必要的治疗尤其要避免无意义的训练。

我们今后尚需开展多中心、前瞻性、随机对照大样本临床试验, 更长期的随访观察研究, 争取获得更完备、更准确、更科学的数据, 以指导间歇性外斜视治疗。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突