引用本文
林惠玲, 胡玉艳, 徐昕頔, 沈品呈, 毛欣杰, 瞿佳. 间歇性外斜视的调节灵活度和调节反应[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(5): 265-268.
Huiling Lin, Yuyan Hu, Xindi Xu, Pincheng Shen, Xinjie Mao, Jia Qu. Accommodative Facility and Accommodative Response of Intermittent Exotropia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(5): 265-268.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.05.003.
Permissions
Copyright©2018, 《中华眼视光学与视觉科学杂志》
《中华眼视光学与视觉科学杂志》 所有
间歇性外斜视的调节灵活度和调节反应
林惠玲, 胡玉艳, 徐昕頔, 沈品呈, 毛欣杰, 瞿佳
325027 温州医科大学附属眼视光医院

通讯作者：瞿佳（ORCID：0000-0003-1678-966X）,Email：jqu@wz.zj.cn

第一作者：林惠玲（ORCID：0000-0002-9105-1174）,Email：421789519@qq.com

收稿日期: 2017-08-27
基金资助: 温州市公益性科技计划项目（Y20150268）
摘要

目的 比较间歇性外斜视和正常眼位人群之间,间歇性外斜视注视眼和非注视眼之间的调节灵活度和调节反应。方法 病例对照研究。选取2016年10月至2017年1月在温州医科大学附属眼视光医院门诊就诊的35例间歇性外斜视患者作为间歇性外斜视组,另选取24例正位眼或外隐斜斜视度≤6△的门诊患者作为对照组。采用±2.00 D的反转拍和开放视野式自动验光仪分别测量受试者在单眼和双眼注视近距视标时的调节灵活度和调节反应。采用 t检验对数据进行分析。结果 间歇性外斜视组的双眼调节灵活度为（8.8±4.1）cpm,显著低于对照组[（10.9±3.1）cpm],两者差异有统计学意义（ t=-2.165, P=0.035）。间歇性外斜视组的非注视眼调节灵活度显著低于注视眼（ t=4.657, P<0.001）。双眼注视40 cm处视标时,间歇性外斜视组的注视眼调节反应高于对照组的主导眼（ t=-2.163, P=0.035）。双眼注视状态下,间歇性外斜视组注视眼的调节反应为（1.89±0.30）D,高于其在单眼注视状态下的调节反应[（1.64±0.34）D],两者差异有统计学意义（ t=3.801, P=0.001）。结论 间歇性外斜视患者的双眼调节灵活度低于对照人群,其注视眼和非注视眼的调节灵活度和调节反应均不一致,且双眼注视时调节反应高于单眼注视状态。

关键词: 间歇性外斜视; 调节灵活度; 调节反应
Accommodative Facility and Accommodative Response of Intermittent Exotropia
Huiling Lin, Yuyan Hu, Xindi Xu, Pincheng Shen, Xinjie Mao, Jia Qu
Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author:Jia Qu, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China (Email: jqu@wz.zj.cn)
Fund:Science and Technology Project of Wenzhou (Y20150268)
Abstract

Objective: To evaluate the accommodative facility and accommodative response in patients with intermittent exotropia.Methods: Thirty-five patients with basic intermittent exotropia and 24 normal controls were recruited for a case control study at Eye Hospital, Wenzhou Medical University from October 2016 to January 2017. Binocular and monocular accommodative facility were tested using a ± 2.00 diopter (D) flip. Accommodative responses under binocular and monocular viewing conditions at 40 cm were tested by an open-field autorefractor WAM-5500. Data were analyzed using t-tests.Results: The binocular accommodative facility of intermittent exotropia was 8.8 ± 4.1 cycles per minute (cpm), which was significantly lower than the normal control, 10.9 ± 3.1 cpm ( t=-2.165, P=0.035). The fixating eye of intermittent exotropia had higher monocular accommodative facility than the non-fixating eye ( t=4.657, P<0.001). Under binocular viewing conditions, the fixating eye of the intermittent exotropia had a higher accommodative response than the fixating eye of the normal control ( t=-2.163, P=0.035). The binocular accommodative response was also higher than the accommodative response under monocular viewing conditions ( t=3.801, P=0.001).Conclusions: Patients with intermittent exotropia have low binocular accommodative facility. They also have asymmetric monocular accommodative facility and asymmetric accommodative responses between the fixating eye and the deviating eye. Patients with intermittent exotropia have a higher accommodative response under binocular viewing conditions than under monocular viewing conditions.

Keyword: intermittent exotropia; accommodative facility; accommodative response

间歇性外斜视（Intermittent exotropia, IXT）是中国儿童最高发的外斜视类型[1]。IXT为了维持良好的双眼单视功能, 其调节和聚散系统需作出相应的调整。调节灵活度是反映调节反应变化灵敏度的参数, 当调节刺激在2个不同水平进行转换时, 单位时间内被检者报告清晰的循环数定义为调节灵活度[2], 其中单眼的调节灵活度直接反映调节反应的动态变化情况, 双眼的调节灵活度则还能反映调节和聚散2个系统之间的交互作用的变化灵敏度[3], 因此双眼调节灵活度是检测和诊断眼调节和双眼视功能异常的重要参数。前期已有较多研究对IXT的视功能参数如聚散力、调节反应量、正负相对调节等进行过探讨[4, 5, 6]。本研究旨在比较IXT和正常眼位人群之间, IXT注视眼和非注视眼之间的调节灵活度和客观调节反应, 以探讨IXT的双眼视功能特点。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2016年10月至2017年1月在温州医科大学附属眼视光医院视光门诊就诊的8~25岁的基本型IXT患者作为IXT组。纳入标准：①视近或视远外斜度≥ 10△ , 视远和视近斜视度的差别≤ 10△ [5]; ②单眼最佳矫正视力（BCVA）≥ 1.0, 等效球镜度（SE）+0.50~-6.00 D, 散光度≤ -0.75 D, 双眼SE差异≤ 1.00 D; ③垂直斜视度< 5△ , 无A-V征; ④屈光不正者戴视远全矫眼镜后单眼远视力需达到1.0及以上。⑤无眼部手术史, 无其他眼部及全身系统器质性病变。

选择同期视光门诊就诊的8~25岁眼位正常的患者作为对照组。纳入标准：①正位眼或外隐斜视度≤ 6△ ; ②除眼位外的其他纳入标准同IXT组。

本研究通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会论证, 所有受检者及其家属均在听取充分解释后签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般眼部检查 对所有受检者进行规范的主觉验光, 并进行眼前节、屈光介质及眼底检查。

1.2.1 斜视度及注视眼的测定 所有受检者在远距屈光矫正状态下分别注视40 cm和6 m处的调节视标, 采用三棱镜+交替遮盖的方法分别测量IXT组的斜视度及对照组的隐斜度, 取3次测量结果的平均值。

对于IXT组的受检者, 采用遮盖-去遮盖的方法区分注视眼和非注视眼（即斜视眼）, 双眼分别重复进行遮盖-去遮盖检查, 去遮盖后固定注视的即为注视眼, 另一眼即为非注视眼[7]。

对照组则用卡片法判定主导眼和非主导眼, 分别与IXT组的注视眼和非注视眼比较。受检者伸展双臂, 使用双手手指在眼前围成一个尽量小的三角形“ 窗口” , 指导受检者先在双眼睁开状态下通过“ 窗口” 注视远距视标。在保持“ 窗口” 不动的情况下, 分别遮盖左右眼, 仍能通过“ 窗口” 看到注视视标的即为主导眼, 另一眼为非主导眼[5]。

1.2.2 调节灵活度的测量 调节灵活度的标准测量方法[8]是使用一侧为一对+2.00 D镜片, 另一侧为-2.00 D镜片的反转拍。在良好照明环境下, 所有受检者配戴远矫眼镜, 注视位于眼前40 cm处的近距视力表上0.8或1.0大小的视标, 测试先从+2.00 D镜片开始, 受检者报告注视视标变得清晰后立刻翻转至-2.00 D镜片侧, 如此为1个循环, 记录1 min内完成的循环数, 单位为周/分（Cycles per minute, cpm）。若有一面视标持续模糊, 则记录为0。测试顺序依次为右眼、左眼和双眼。

1.2.3 调节反应的测量 使用开放视野型红外验光仪（Grand Seiko WAM-5500, 日本Topcon公司）测量调节反应。所有受检者双眼配戴远矫眼镜, 镜眼距离为12 mm。测量时, 嘱受检者注视眼前40 cm处的20/50的“ E” 视标, 并一直保持清晰, 依次遮盖左眼、右眼以及开放双眼, 分别测量单眼注视时的右眼、左眼以及双眼注视时注视眼的调节反应, 每种情况红外验光仪连续测量调节反应至少9次, 取其平均值。测量过程中需保持被检眼、自动验光仪的测量光轴以及注视视标位于同一水平。

1.3 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 16.0统计软件进行处理。采集的数据均行正态分布和方差齐性检验, 定量资料采用$\bar{x}^{..}\pm^{..}s$表示, IXT注视眼和非注视眼之间调节灵活度和调节反应比较采用配对t检验, IXT组和对照组之间各参数的比较采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

共纳入IXT患者35例, 其中男14例, 女21例, 平均年龄（12.6± 5.3）岁。40 cm处平均外斜度数为18.9△ ± 6.8△ , 平均屈光不正度数为（-3.37± 2.09）D。注视眼为右眼22例, 左眼13例。纳入对照组24例, 其中男7例, 女17例, 平均年龄（18.1± 6.3）岁。40 cm处平均外隐斜度数为1.2△ ± 2.1△ , 平均屈光不正度数为（-3.11± 2.04）D, 主导眼为右眼15例, 左眼9例。

2.2 调节灵活度

IXT组和对照组的双眼调节灵活度分别为（8.8± 4.1）cpm、（10.9± 3.1）cpm, 差异有统计学意义（t=-2.165, P=0.035）, 但2组注视眼之间以及非注视眼之间的单眼调节灵活度差异均无统计学意义。 IXT组的注视眼调节灵活度为（11.2± 3.6）cpm, 非注视眼为（9.3± 4.0）cpm, 注视眼显著高于非注视眼（t=4.657, P< 0.001）。对照组的主导眼和非主导眼的调节灵活度差异无统计学意义。

2.3 调节反应

单眼注视近距40 cm处的视标时, IXT组注视眼的调节反应为（1.64± 0.34）D, 非注视眼为（1.52± 0.42）D, 差异有统计学意义（t=-2.667, P=0.012）; 双眼注视时, IXT组的注视眼调节反应为（1.89± 0.30）D, 非注视眼为（1.67± 0.45）D, 差异有统计学意义（t=3.938, P=0.0005）。对照组2种注视状态下主导眼和非主导眼之间差异均无统计学意义。

双眼注视时, IXT组注视眼的调节反应高于单眼注视状态下, 差异有统计学意义（t=3.801, P=0.001）; 对照组主导眼调节反应在2种注视状态下差异无统计学意义。在双眼注视状态下, IXT组注视眼的调节反应高于对照组的主导眼, 差异有统计学意义（t=-2.163, P=0.035）; 在单眼注视状态下, 差异无统计学意义（t=-0.209, P=0.835）。

3 讨论
3.1 注视眼和非注视眼的调节功能

调节灵活度是视觉系统对交替变化的调节刺激作出快速和精准反应的能力, 调节反应则是视觉系统对某一稳定调节刺激调整晶状体屈光力的精准量化指标。对于视觉系统调节功能, 调节灵活度更倾向于动态速度, 调节反应则侧重于精准度。本研究发现IXT非注视眼的调节灵活度和调节反应均显著性低于注视眼, 提示IXT的注视眼和非注视眼的动静态调节功能均存在不对称性。

目前, 关于IXT调节灵活度的研究鲜见报道。王婷[9]测得IXT患者注视眼调节灵敏度为（13.37± 4.29）cpm, 非注视眼调节灵敏度为（12.30± 4.30）cpm, 两者差异有统计学意义。本研究结果与其基本一致, 提示IXT的非注视眼的动态调节存在一定异常。

本研究关于调节反应的结果和之前的研究结果[4, 5, 6, 9]基本一致。采用动态检影法（MEM法）或融像性交叉柱镜法（FCC法）测量IXT的调节反应的研究[5, 9, 10]中, 王小娟和赵堪兴[5]、王婷[9]发现IXT的注视眼表现为调节超前, 非注视眼则表现为调节滞后, 两者有显著性差异; 而李育等[10]的研究则发现IXT的注视眼和非注视眼均表现为调节滞后, 两者之间没有显著性差异。这可能是因为MEM法和FCC法存在检查者的主观倾向偏倚, 检测精度不够等因素。本研究采用红外验光仪测得双眼注视状态下（40 cm, 调节刺激为2.50 D）IXT的注视眼的调节滞后量为0.61 D, 和Yang和Hwang[6]所测得的0.45 D比较接近。

IXT的注视眼和非注视眼之间的调节不等的机制尚不是很清楚。之前的研究表明一些病理性的、心理性的、神经学的异常均可能导致双眼的调节不等[11]。对于斜视患者来说, 视觉近感知的异常以及更高水平的皮层抑制或竞争可能是双眼调节不等的原因[12]。Somer等[12]的研究发现IXT注视眼和偏斜眼调节功能的协调情况会影响到斜视手术方式的选择, 也是术后双眼视功能恢复情况的重要影响因素之一。Yang和Hwang[6]认为IXT的非对称调节可能导致融像控制机制的功能减退, 引发近距的视觉疲劳。由此可见, 对IXT患者进行常规双眼融像训练的同时, 还要加强偏斜眼的调节功能的训练。

3.2 单眼注视和双眼注视的调节功能

本研究发现IXT的双眼调节灵活度明显低于对照组, 但单眼调节灵活度和对照组之间差异无统计学意义。单眼调节灵活度是评价单眼调节反应变化的速度, 仅有调节系统参与; 双眼调节灵活度则由调节系统和聚散系统共同参与完成, 双眼通过+2.00 D注视眼前40 cm处视标时, 调节放松, 调节性集合的减少, 必须增加融像性集合以保持双眼单视; 反之, 通过-2.00 D注视时, 调节增加, 必须减少融像性集合以保持双眼单视。因此, 双眼调节灵活度反映了调节和聚散系统联动（调节性聚散AC/A和聚散性调节CA/C）变化灵敏度[3]。本研究中对照组的双眼调节灵活度为（10.9± 3.1）cpm, 和Radhakrishnan等[13]研究中测得的（10.5± 1.6）cpm基本一致, 但IXT组的双眼调节灵活度只有（8.8± 4.1）cpm, 提示IXT组的调节和聚散两个眼动系统之间的联动灵敏度偏低。研究报道的IXT的AC/A值[6]和CA/C值[14]均高于正常对照人群, 亦证实了IXT的调节和聚散联动的异常。

本研究中IXT的调节反应和注视状态相关, 双眼注视时调节反应高于单眼注视状态; 而且只有在双眼注视状态下, IXT的调节反应高于对照人群。这和之前的研究结果[4, 6]基本一致。当IXT从单眼注视转为双眼注视时, 增加的调节反应并不是来源于模糊介导的反应性调节成分, 而是因为IXT注视近距视标时为了取得双眼单视融像, 需额外增加集合量来控制眼位的偏斜, 增加的集合量通过聚散与调节系统的交互作用, 聚散性调节成分增加, 测得的总调节反应随之增高。再者, 有研究发现IXT有较高的CA/C值[14], 亦提示IXT调节反应偏高, 是由聚散需求的增加通过增高的CA/C值, 而引发出较高的聚散性调节引起。

综上所述, IXT注视眼和非注视眼之间的调节功能存在一定的不对称性, 双眼注视时的调节反应高于单眼注视, 双眼调节灵活度显著低于对照人群。本研究仍存在一定的局限性, 如双眼调节灵活度的检测中因实验器材所限未使用偏振片防止单眼抑制和逃逸, 可能造成结果偏差而影响统计分析的有效性。我们将在以后的研究中继续探讨IXT的其他视功能参数如调节微波动、调节聚散联动参数的改变, 并结合视觉训练进行分析, 更好地探讨IXT的保守治疗手段的可能性和有效性。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Pan CW, Zhu H, Yu JJ, et al. Epidemiology of intermittent exotropia in preschool children in China. Optom Vis Sci, 2016, 93(1): 57-62. DOI: DOI:10.1097/OPX.0000000000000754. [本文引用:1]
[2] Goss DA. Clinical accommodation testing. Curr Opin Ophthalmol, 1992, 3(1): 78-82. DOI: DOI:10.1097/00055735-199202000-00011. [本文引用:1]
[3] García A, Cacho P, Lara F, et al. The relation between accommodative facility and general binocular dysfunction. Ophthalmic Physiol Opt, 2000, 20(2): 98-104. [本文引用:2]
[4] Ha SG, Jang SM, Cho YA, et al. Clinical exhibition of increased accommodative loads for binocular fusion in patients with basic intermittent exotropia. BMC Ophthalmol, 2016, 16: 77. DOI: DOI:10.1186/s12886-016-0260-y. [本文引用:3]
[5] 王小娟, 赵堪兴. 间歇性外斜视的双眼调节功能. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2013, 15(8): 471-474. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2013.08.006. [本文引用:6]
[6] Yang HK, Hwang JM. ecreased accommodative response in the nondominant eye of patients with intermittent exotropia. Am J Ophthalmol, 2011, 151(1): 71-76. e1. DOI: DOI:10.1016/j.ajo.2010.06.047. [本文引用:6]
[7] Procianoy E, Procianoy L. Bilateral lateral rectus recession vs unilateral recess-resect procedure for exotropia with a dominant eye. Am J Ophthalmol, 2006, 142(4): 708-709; author reply 709. DOI: DOI:10.1016/j.ajo.2006.06.043. [本文引用:1]
[8] Kedzia B, Pieczyrak D, Tondel G, et al. Factors affecting the clinical testing of accommodative facility. Ophthalmic Physiol Opt, 1999, 19(1): 12-21. DOI: DOI:10.1046/j.1475-1313.1999.00396.x. [本文引用:1]
[9] 王婷. 间歇性外斜视患者调节功能与集合功能的评价. 天津: 天津医科大学, 2012. [本文引用:4]
[10] 李育, 王唯为, 张海峰. 间歇性外斜视患者双眼调节功能的变化. 首都食品与医药, 2016, 23(16): 36-37. [本文引用:2]
[11] Koh LH, Charman WN. Accommodative responses to anisoaccommodative targets. Ophthalmic Physiol Opt, 1998, 18(3): 254-262. [本文引用:1]
[12] Somer D, Demirci S, Cinar FG, et al. Accommodative ability in exotropia: predictive value of surgical success. J AAPOS, 2007, 11(5): 460-464. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2007.01.123. [本文引用:2]
[13] Radhakrishnan H, Allen PM, Charman WN. Dynamics of accommodative facility in myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007, 48(9): 4375-4382. DOI: DOI:10.1167/iovs.07-0269. [本文引用:1]
[14] Horwood AM, Riddell PM. Evidence that convergence rather than accommodation controls intermittent distance exotropia. Acta Ophthalmol, 2012, 90(2): e109-e117. DOI: DOI:10.1111/j.1755-3768.2011.02313.x. [本文引用:2]