引用本文
李月平, 张伟, 赵堪兴. 间歇性外斜视的侧方非共同性临床特征与手术矫正效果回顾分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(5): 274-278.
Yueping Li, Wei Zhang, Kanxing Zhao. The Clinical Characteristics and Surgical Treatment of Intermittent Exotropia with Lateral Incomitance[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(5): 274-278.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.05.005
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间歇性外斜视的侧方非共同性临床特征与手术矫正效果回顾分析
李月平, 张伟, 赵堪兴
300020 天津市眼科医院 天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科学与视觉科学重点实验室

通讯作者：张伟（ORCID：0000-0003-3613-4089）,Email：zhangwei3067@163.com

第一作者：李月平（ORCID：0000-0002-2430-4565）,Email：leeyueping@aliyun.com

收稿日期: 2018-03-23
摘要

目的 探讨间歇性外斜视（IXT）侧方非共同性（LI）的临床特征和手术矫正效果。方法 回顾性系列病例研究。收集2016年3月至2017年3月在天津市眼科医院收治的并且由同一名医师完成全部评估检查的IXT患者,选择其中具有LI阳性（LI+） （以三棱镜加交替遮盖法测量术前术后原在位、水平左侧、水平右侧的斜视度数,以看远侧方与原在位斜视度差值绝对值≥10△定义为LI+）。按照术前LI大小分为LI+A组（<20△）和LI+B组（≥20△）。分析斜视度、斜视类型、非共同性的单双侧等分布和特征,以及手术矫正后LI变化。术后随访3~6个月。采用两独立样本 t检验,Fisher精确检验进行数据分析。结果 381例IXT患者中LI+32例（占8.4%）,基本型IXT29例（91%）,集合不足型IXT 3例（9%）,未见类似分开过强型和真性分开过强型;单侧LI+24例（75%）,双侧8例（25%）;LI相对值,即（看远侧方与原在位斜视度差值绝对值/看远原在位斜视度）×100%,24例（75%）小于40%,8例（25%）≥40%;5例术后仍LI+。LI+A组（24例）和LI+B组（8例）间斜视类型构成、单双侧构成、LI相对值构成、术后LI+构成差异无统计学意义。术前LI+B组远、近原在位平均水平斜视度（-55.0△±7.6△,-60.0△±8.9△）均较A组（-38.8△±12.4△,-44.8△±12.6△）大（ t=-3.49、-3.16, P < 0.05）。A组、B组术前LI相对值分别为29.7%±10.4%,35.0%±7.6%,差异无统计学意义。术后末次随访,全部患者原在位水平斜视度+2△~-8△。结论 伴有LI现象的IXT以基本型为主,单侧LI多见,水平斜视度较大患者LI绝对值亦较大,LI以绝对值定义可能更可靠。术前充分考量LI的影响,并进行合理的手术设计,可使LI转阴,同时避免原在位的眼位过矫。

关键词: 间歇性外斜视; 侧方非共同性; 斜视度; 手术
The Clinical Characteristics and Surgical Treatment of Intermittent Exotropia with Lateral Incomitance
Yueping Li, Wei Zhang, Kanxing Zhao
Tianjin Eye Hospital, Clinical College of Ophthalmology of Tianjin Medical University, Tianjin Key Laboratory of Ophthalmology and Vision Science, Tianjin, 300020, China
Corresponding author:Wei Zhang, Tianjin Eye Hospital, Clinical College of Ophthalmology of Tianjin Medical University, Tianjin Key Laboratory of Ophthalmology and Vision Science, Tianjin, 300020, China (Email: zhangwei3067@163.com)
Abstract

Objective: To investigate the clinical characteristics and surgical outcomes of intermittent exotropia (IXT) with lateral incomitance (LI).Methods: This was a retrospective study. Thirty-two patients with IXT and LI were recruited from 381 patients from March 2016 to March 2017. All were evaluated for horizontal deviations in the primary position, left side and right side with the prism and alternative cover test by the same doctor. LI+ was defined as a reduction in deviation at the side gaze of ≥10△ compared to the primary position. Thirty-two patients were divided into group A (LI < 20△) and group B (LI≥20△). The deviation, IXT type, laterality and postoperative LI change were compared and analyzed between the two groups. Patients were followed up for 3 to 6 months. Two independent sample t test and Fisher accurate test were used for statistical analysis.Results: Of 381 patients, 32(8.4%) had LI before surgery. Twenty-nine patients (91%) had basic type IXT, 3(9%) had convergence insufficiency type IXT and none had pseudo- or true divergence excess. 24(75%) had unilateral LI and 8(25%) had bilateral LI. The relative values of LI, which were equal to (absolute amounts of LI / deviations at distance in the primary position)×100%, were less than 40% in 24(75%) and ≥40% in 8(25%) patients, but postoperative LI were presented in 5 patients. There were no significant differences in compositions of the IXT type, laterality, relative value of preoperative LI or postoperative LI between the two groups. The average horizontal deviations in the primary position at distance and near in group B (-55.0△± 7.6△, -60.0△± 8.9△, respectively) were greater than the deviations in group A (-38.8△± 12.4△, -44.8△± 12.6△, respectively) ( t=-3.49, -3.16, P < 0.05). However, there was no difference in the relative value of LI between the two groups (29.7%± 10.4%,35.0%± 7.6%, respectively. After surgeries, the horizontal deviation in the primary position ranged +2△ to -8△ in all patients.Conclusions: The basic type and unilateral LI are common in IXT with LI. The absolute amount of LI maybe higher in IXT with a greater deviation. We consider LI defined by the absolute amounts may be more reliable. Consideration of the side effects of LI on surgery, an optimal surgical plan could make LI negative and avoid overcorrection in the primary position.

Keyword: intermittent exotropia; lateral incomitance; deviation; surgery

侧方非共同性（Lateral incomitance, LI）是指水平斜视在左侧、右侧注视时斜视度较原在位减小的现象, 其发生原因尚不明确, 有学者认为可能与Pulley不稳定、机械性限制、肌纤维类型变化、斜肌功能异常有关[1]。临床上认为间歇性外斜视（Intermittent exotropia, IXT）伴有LI可引起手术过矫、术后侧方复视, 目前国内缺少关于IXT的LI的临床分析。笔者采用回顾性方法, 针对IXT的侧方与原在位斜视度差别的大小、在不同斜视类型中比例、手术效果等临床问题进行分析, 以期为临床工作提供指导。

1 对象与方法
1.1 对象

收集2016年3月至2017年3月期间, 天津市眼科医院收治的381例IXT患者中术前具有LI阳性（LI+）的患者32例（8.4%）。纳入标准：①均由同一位医师进行术前、术后三棱镜加交替遮盖检查确定斜视度; ②视远检查在屈光矫正后进行; ③LI+标准：看远水平左侧和（或）右侧注视时的斜视度小于原在位的斜视度10△ 及以上; ④均为首次行斜视矫正术; ⑤眼球水平运动正常到位; ⑥不伴有斜肌功能亢进或落后、A型或V型斜视、垂直分离性斜视（Dissociated vertival deviation, DVD）。

按照术前LI大小分为：LI+A组, 侧方注视较原在位水平斜视度小10△ 及以上且小于20△ ; LI+B组, 侧方注视较原在位水平斜视度小20△ 及以上。随访至术后3~6个月。

1.2 临床检查

所有患者均予以远屈光不正矫正后, 遮盖单眼1 h破坏双眼融合后再进行斜视度的测量。三棱镜加交替遮盖测量看近（33 cm）、看远（5 m）的原在位斜视度, 看远时水平左侧、右侧注视25° ~30° 的斜视度。三棱镜为玻璃材质块状三棱镜（天津医学光学仪器厂）, 各注视位检查时均采用Prentice位置放置, 即被检眼的视轴与三棱镜的后表面垂直（见图1）。

图1. 三棱镜加交替遮盖检查时玻璃材质三棱镜置于Prentice位置
玻璃材质块状三棱镜测量斜视度时采用Prentice位放置, 即被检眼的视轴始终保持与三棱镜的后表面垂直Figure 1. Prentice position of glass prism in prism and alternative cover test.
The glass prism should be held in the prentice position in front of the examined eye to make the visual axis vertical to the posterior surface of prism.

1.3 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 11.0统计分析软件。计量资料经检验呈正态性分布, 采用$\bar{x}\pm s$表示, 且数据方差齐, 采用独立样本t检验比较2组间差异; 计数资料采用Fisher精确检验比较2组间构成比的差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LI+的IXT共32例, 占同期IXT患者8.40%, 患者年龄6~42岁, 男20例, 女12例。根据术前LI+的大小分组：LI+A组, 24例; LI+B组, 8例。

2.1 IXT类型分布

根据Burian分类方法, 按照视远、视近斜视度不同将IXT分为基本型、集合不足型、类似分开过强型、真性分开过强型。其中类似分开过强为初次检查时视远较视近斜视度大, 单眼遮盖1 h或双眼配戴+3 D球镜后, 视远和视近斜视度大致相等。基本型29例（91%）, 集合不足型3例（9%）, 未见类似分开过强型和真性分开过强型。LI+A组, 基本型占87.5%, 集合不足型占12.5%; LI+B组全部患者为基本型, 见图2。2组间斜视类型构成差异无统计学意义（P=0.408）

图2. 不同程度侧方非共同性组间间歇性外斜视类型的分布Figure 2. Different type of intermittent exotropia in two lateral incomitance (LI) groups.

2.2 LI+单、双侧分布

单侧LI+共24例（75%）, 双侧8例（25%）。LI+A组, 单侧占71%, 双侧29%; LI+B组单侧占88%, 双侧12%, 见图3。2组间单双侧构成差异无统计学意义（P=0.333）。

图3. 不同程度侧方非共同性组间单、双侧的分布Figure 3. Uni- and bi-lateral lateral incomitance (LI) in two LI groups.

2.3 LI相对值及其分布

LI相对值=（看远侧方斜视度与原在位斜视度差值绝对值/看远原在位斜视度绝对值）× 100%。24例（75%）LI相对值小于40%, 8例（25%）为40%及以上。LI+A组, 分别为19例（79%）和5例（21%）; LI+B组分别为5例（62%）, 3例（38%）见图4。2组间LI相对值的构成差异无统计学意义（P=0.309）。LI+A组、LI+B组LI绝对值分别为10.5△ ± 0.4△ 和20.6△ ± 0.5△ , 差异有统计学意义（t=-19.83, P < 0.001）, 但LI相对值分别为29.7%± 10.4%（13%~50%）, 35.0%± 7.6%（33%~50%）, 2组间差异无统计学意义（t=-1.322, P=0.196）。

图4. 侧方非共同性相对值的组间分布.Figure 4. relative value of lateral incomitance (LI) in two LI groups.

2.4 术后LI+转归

根据本研究确定LI+的标准, 术后末次随访检查, 看远水平左侧、右侧注视时的斜视度较原在位的斜视度减小10△ 及以上定义为术后LI+, 5例仍为术后LI+。LI+A组2例, LI+B组3例, 见图5。2组间术后LI+百分比分布构成差异无统计学意义（P=0.085）。

图5. 术后侧方非共同性阳性者（LI+）的组间分布Figure 5. Postoperative lateral incomitance (LI) in two LI groups.

2.5 水平斜视度的组间比较

LI+A组、LI+B组术前看远原在位平均水平斜视度分别为-38.8△ ± 12.4△ （-20△ ~-75△ ）, -55.0△ ± 7.6△ （-40△ ~-60△ ）, 差异有统计学意义（t=-3.49, P=0.002）; 2组术前看近原在位水平斜视度-44.8△ ± 12.6△ （-25△ ~-70△ ）, -60.0△ ± 8.9△ （-45△ ~-70△ ）, 差别有统计学意义（t=-3.16, P=0.004）。

2.6 手术矫正方式与术后LI

LI+A组：15例患者行单眼水平直肌后徙联合缩短手术, 其中9例术前单侧LI+由于LI方向与非主导眼同侧, 而行主导眼手术; 5例术前单侧LI+且方向与主导眼同侧, 行非主导眼手术; 1例双侧LI+行非主导眼水平直肌后陡联合缩短手术。8例行双眼外直肌后退手术, 2例单侧LI+、6例双侧LI+。1例单侧LI+行非主导眼外直肌后退手术。术后2例残留LI+, 1例（术前LI相对值为13%）出现术后侧方注视复视。

LI+B组：全部患者行单眼退-缩手术, 5例术前单侧LI+患者由于LI方向与非主导眼同侧, 而行主导眼手术; 2例单侧LI+且方向与主导眼同侧患者行非主导眼手术; 1例双侧LI+患者于非主导眼水平肌肉退-缩手术。术后3例残留LI+, 2例（术前LI相对值为33%）出现术后侧方注视复视。

术后3~6个月末次随访, 全部患者原在位水平斜视度+2△ ~-8△ , 没有继发性内斜视。

3 讨论

水平斜视的侧方非共同性可表现为侧方斜视度减小, 也可为增大, 因考量侧方斜视度减小对手术设计、术后过矫的影响, 目前间歇性外斜视的LI是特指水平斜视在向侧方注视时斜视度较原在位减小, 而患者眼球运动无障碍, 且无眼球运动神经麻痹因素。1969年Moore最先描述IXT侧方注视时斜视度减小的现象, 发现伴此现象的IXT患者术后过矫发生率是没有LI患者的8倍, 并定义LI为侧方斜视度较原在位减少1/3[1]。关于LI多大对治疗有考量的意义, 目前国内外临床没有统一标准, 相关文献中通常有2种描述方法, 即按照侧方较原在位水平斜视度减小的绝对值或按照差别度数占原在位斜视度的百分比, 将侧方较原在位小5△ 以上、10△ 及以上、偏小20%、25%、1/3、40%定义为LI, 报道的IXT术前LI+占2.2%~60.3%不等[2, 3, 4, 5, 6, 7]。Repka和Arnoldi[8]研究发现35△ 以上树脂三棱镜如偏离额平面10° 、小度数三棱镜偏离20° 以上即可引起测量性的非共同性。三棱镜加交替遮盖检查时, 严格放置三棱镜位置避免测量偏差, 在40例IXT中仅有3例（9%）有大于5△ 的LI, 其中1例为双侧。本研究以侧方斜视度较原在位减小10△ 为纳入标准, 采用玻璃材质块状三棱镜检查时严格置于Prentice位避免测量偏差, 发现LI现象在IXT中发生率为8.4%, 与Repka报道相近。LI为20△ 以上和LI为20△ 以下2组在斜视类型构成差异无统计学意义, 但是笔者发现存在LI+者以基本型IXT为主, 未见真性分开过强型和类似分开过强型。LI绝对值为20△ 以上和20△ 以下2组间原在位水平斜视度差异有统计学意义, 笔者考虑原在位斜视度较大的IXT存在LI绝对值较大的可能性更多。32例患者LI相对值13%~50%, 但按照绝对值分组组间LI相对值没有差异, 同组内LI绝对值相同但相对值差异较大, 笔者考虑IXT的LI以绝对值定义较相对值可靠。

LI的发生机制尚不明确, Moore[1]认为可能与分开或集合的张力、肌肉本身张力、鼻侧眶周组织解剖、眼眶结构、斜肌功能异常等因素有关。Carlson和Jampolsky[6]发现术前侧方外斜视减小, 外转眼运动不到位, 术中被动牵拉试验内直肌紧张有限制因素, 推测内直肌的限制因素可能是引起LI的原因, 因此小量的外直肌后退可引起原在位较大度数的过矫。建议可以采用调整缝线, 4条水平直肌同时后退, 达到原在位和侧方的平衡, 避免侧方和原在位的过矫, 但是在外直肌上手术需要较常规手术量更多的后退量, 手术效果仍很难预测[6]。

国内学者认为对存在LI的IXT手术量应适当减小, 避免术后过矫[9, 10, 11], 但相关临床研究罕见。Moore等[12]建议对伴有LI的IXT行单眼退-缩矫正手术, 可避免原在位过矫。Deacon等[13]发现IXT单眼退-缩手术后术眼侧注视时斜视度矫正量是原在位矫正量120%, 而向对侧注视时矫正量是原在位矫正量的75%, 认为肌肉缩短手术引起术眼同侧注视的限制因素, 与术后有症状的LI有关, 手术设计应该予以考虑。Weakley和Stager[14]认为单条外直肌超长量后退8.5 mm可引起LI和侧方复视。Yoon等[2]对155例IXT侧方非共同性5△ 以上患者随访观察, 发现手术成功率与术前是否存在LI无关; 进一步将LI 按照10△ 、20%、30%分组, 手术成功率亦与分组不相关。Graeber和Hunter[15]回顾性分析569例斜视手术矫正患者, 术前无LI的491例患者中59例出现术后LI, 其中89.9%行非对称性手术, 17例术后侧方复视中12例行单眼退-缩手术, 11例术前有立体视觉。术前LI+78例中36例术后转为LI-, 其中88.9%亦是行非对称性手术。分析认为非对称性手术较对称性手术引起术后LI+比例相对高, 而设计合理的非对称性手术矫正术前LI+的比例亦较高, 术前应该充分评估特别是有双眼视觉的患者对侧方复视敏感, 手术设计需要予以考虑。

本研究中14例单侧LI+患者因LI方向与非主导眼同侧, 为避免术后斜视度较小一侧出现复视、内斜视, 但同时兼顾矫正原在位水平斜视, 采用主导眼外直肌后退-内直肌缩短手术方式。LI 20△ 以上组和LI 20△ 以下组术后LI+比例差异无统计学意义, 并分别有1例、2例患者因术后的侧方轻度过矫, 而出现侧方复视症状。对于IXT手术治疗, 术前充分考量LI的影响, 并进行合理的手术设计, 根据LI绝对值大小适当减小手术量, 可以使LI转阴, 同时避免原在位的眼位过矫。特别需要注意的是LI+以基本型IXT为主, 单侧LI为多, 如果不注重侧方斜视度数的评价测量, 而简单行非主导眼手术, 会形成LI同侧较大度数的过矫, 可能会出现远期眼位过矫、侧方复视、出现代偿头位。术后出现侧方复视患者的术前LI相对值分别是1例13%、2例33%, LI按照绝对值定义可能更加有意义。本研究今后尚需进行对照研究、长期随访, 对手术方式和手术量细化, 进一步观察伴有LI的IXT远期矫正效果, 明确LI对临床有意义的评价方式。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

The authors have declared that no competing interests exist.

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