纳入标准： 单眼最佳矫正视力≥ 1.0; 无眼部手术史; 外斜视度≥ 15^△ ; 可控制正位; 无眼部器质性病变。

排除标准：弱视、眼球震颤及其他眼部疾病患者; 其他斜视, 如外斜A-V征、伴发垂直斜视、DVD等; 眼球运动异常者。

2016年9月至2017年2月在郑州大学第一附属医院眼科中心（河南省眼科医院）住院手术治疗的集合不足型外斜视患者36例, 对看近斜视度小于30^△ 者行单条眼外肌手术, 看近斜视度大于或等于30^△ 者行两条眼外肌手术, 所有患者根据不同的手术方式分为3组：单眼水平直肌后徙联合缩短术组（A组, 16例）, 单眼内直肌斜向缩短术组（B组, 9例）和双眼内直肌斜向缩短术组（C组, 11例）。本研究遵循赫尔辛基宣言, 经郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准（批号：科研-2016-LW-105）, 且参与研究人员均同意并签署知情同意书。

1.2.1 眼科常规检查 所有入组患者常规行视力、外眼、眼前节、屈光介质及眼底检查, 排除眼部器质性病变。行麻痹睫状肌验光, 根据患者屈光状态配戴合适度数眼镜, 眼肌专科检查均在屈光矫正状态下进行。

1.2.2 眼肌专科检查 同视机检查三级视功能, 凡可以看出三级画片立体效果者均记为“ 有” 立体视, 否则记为“ 无” 立体视。Titmus立体视图谱检查近立体视, 通过苍蝇翅膀检查图案者, 即3 000弧秒记为“ 有” 立体视, 不能通过者, 记为“ 无” 立体视。角膜映光法检查原在位斜视度, 遮盖单眼1 h后, 三棱镜加交替遮盖法分别测量看近33 cm和看远5 m视标时的斜视度, 看近斜视度大于看远斜视度超出15^△ 者纳入研究。看远5 m视标时分别检查患者向上25° 注视和向下25° 注视时的斜视度, 以排除A-V征者。所有检查均由同一位检查者完成。

1.2.3 手术方式 所有手术均由同一位主刀医师完成, 手术常规行结膜囊Parks切口, A组按照远斜视度数将外直肌肌止端切断后后徙缝于相应浅层巩膜处, 按照近斜视度数将内直肌常规截除后缝于原肌止端。B组和C组将内直肌肌止端上端按照远斜视度数截除, 肌止端下端按照近斜视度数截除, 使整个肌肉呈斜向缩短后缝于原肌止端。具体手术按照内直肌缩短1 mm矫正3^△ ~5^△ , 外直肌后徙1 mm矫正2^△ ~3^△ , 外直肌后徙联合内直肌缩短1 mm矫正8^△ ~10^△ 来设计手术量, 单眼手术均在非主导眼实施, 双眼手术均为双眼内直肌等量缩短的对称性设计。

分别于术前, 术后1 d、1个月、6个月检查斜视度的矫正情况, 手术正位占比, 以及立体视状况。手术正位标准为看远处斜视度在± 10^△ 以内。以角膜映光法检查原在位眼位; 遮盖单眼1 h后, 三棱镜加交替遮盖法分别测量看近33 cm和看远5 m视标的斜视度。以同视机检查远立体视, Titmus立体视图谱检查近立体视。所有观察指标的评估均由同一位检查者完成。

前瞻性研究。所有数据均使用SPSS 21.0统计学软件完成统计分析。各组间手术正位占比比较采用Fisher精确检验。3组间术前数据差异比较采用单因素方差分析和Fisher精确检验。采用重复测量方差分析方法, 比较3组间手术前后的看远斜视度、看近斜视度、远近斜视度差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有患者共36例, 其中男16例, 女20例, 年龄4~17岁, 平均（9.3± 2.9）岁, 术后随访6个月。具体术前各项基线数据, 譬如年龄、性别、屈光状态（等效球镜度）、远立体视和近立体视情况见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 36例集合不足型外斜视患者的一般资料 Table 1 General data of 36 patients with convergence insufficiency exotropia Groups n Age, years Right eye spherical equivalent, D Left eye spherical equivalent, D Gender (male/female) Distant stereopsis (with/without) Near stereopsis (with/without) Group A 16 9.0 ± 3.5 -1.021.90 -0.961.56 7/9 6/9 7/9 Group B 9 8.8 ± 2.9 -0.951.34 -0.981.28 5/4 3/6 4/5 Group C 11 9.3 ± 3.0 -0.861.44 -0.821.47 6/5 3/8 5/6 F/χ 2 0.938 0.037 0.037 0.537a 0.394a 0.128a P 0.393 0.964 0.963 0.835 0.903 1.000 a表示使用Fisher精确概率检验法的值。A组：单眼水平直肌后徙联合缩短术; B组：单眼内直肌斜向缩短术; C组：双眼内直肌斜向缩短术 n, number of cases. a means value χ 2 in Fisher exact test. Group A: using unilateral recessionresection; Group B: using unilateral slanted medial rectus resection; Group C: using bilateral slanted medial rectus resection.

表1 36例集合不足型外斜视患者的一般资料 Table 1 General data of 36 patients with convergence insufficiency exotropia

术前A组和C组的远和近斜视度均大于B组, 差异具有统计学意义（P < 0.05）, 见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 3组集合不足型外斜视患者术前斜视度比较 Table 2 Comparison of preoperative deviation in Group A, B and C with convergence insufficiency exotropia Groups n Distant deviation Near deviation Group A 16 -39.0 ± 7.6 -58.4 ± 9.3 Group B 9 -18.3 ± 3.1 -23.0 ± 3.8 Group C 11 -33.2 ± 7.5 -51.4 ± 7.8 F 22.279 63.362 P < 0.001 < 0.001 A组：单眼水平直肌后徙联合缩短术; B组：单眼内直肌斜向缩短术; C组：双眼内直肌斜向缩短术 n, number of cases; values are means ± SD. Group A: using unilateral recession-resection; Group B: using unilateral slanted medial rectus resection; Group C: using bilateral slanted medial rectus resection.

表2 3组集合不足型外斜视患者术前斜视度比较 Table 2 Comparison of preoperative deviation in Group A, B and C with convergence insufficiency exotropia

随访期末, A组患者手术效果良好, 接近正位, 远和近的斜视度均小于B组和C组。B组和C组仍存在部分欠矫, 其中B组的斜视度大于C组的斜视度。3组患者术后远和近斜视度差异均得到明显矫正, 差异无统计学意义。见表3。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 3组术后看远斜视度、看近斜视度、看远看近斜视度差值的比较 Table 3 Comparison of postoperative deviationat distant, near and near- distance in Group A, B and C Groups 1 day after surgery 1 month after surgery 6 months after surgery F P Distant deviation Group A 10.8 ± 9.5 0.4 ± 2.6 -0.3 ± 2.9 Group B -2.6 ± 6.0 -7.3 ± 4.9 -16.2 ± 4.7 34.137 < 0.001 Group C 6.5 ± 7.2 -2.7 ± 3.3 -14.0 ± 3.0 Near deviation Group A 12.1 ± 8.3 -0.4 ± 4.0 -1.2 ± 5.4 Group B -3.4 ± 6.6 -6.1 ± 9.4 -16.8 ± 5.4 32.036 < 0.001 Group C 4.6 ± 4.7 -5.6 ± 5.6 -11.6 ± 8.2 Near-distant deviation Group A 1.3 ± 6.0 -0.2 ± 5.9 -0.8 ± 6.5 Group B -0.9 ± 7.7 1.2 ± 8.2 -0.6 ± 6.9 0.163 0.851 Group C -1.9 ± 9.8 0.4 ± 8.2 1.4 ± 9.2 A组：单眼水平直肌后徙联合缩短术; B组：单眼内直肌斜向缩短术; C组：双眼内直肌斜向缩短术 n, number of cases; values are means ± SD. Group A: using unilateral recession-resection, 16 cases; Group B: using unilateral slanted medial rectus resection, 9 cases; Group C: using bilateral slanted medial rectus resection, 11 cases.

表3 3组术后看远斜视度、看近斜视度、看远看近斜视度差值的比较 Table 3 Comparison of postoperative deviationat distant, near and near- distance in Group A, B and C

根据术后6个月随访期末检查数据发现, A组正位占比为14/16例, B组的手术正位占比为2/9例, C组的手术正位占比为4/11例, A组的正位占比显著高于B组（P=0.002）和C组（P=0.011）, 差异具有统计学意义。见表4。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 3组集合不足型外斜视患者手术效果比较 Table 4 Postoperative effect of Group A, B and C with convergence insufficiency exotropia Postoperative effect 1 day after surgery 1 month after surgery 6 months after surgery Group A (n=16) Ortho 6 15 14 Under-correction 0 1 2 Over-correction 10 0 0 Group B (n=9) Ortho 8 7 2 Under-correction 1 2 7 Over-correction 0 0 0 Group C (n=11) Ortho 7 6 4 Under-correction 0 4 7 Over-correction 4 1 0 表中的数据为术后各种眼位状态的例数。采用Fisher精确概率检验, 术后1 d, A组与B组差异有统计学意义（P=0.004）, 术后1个月, A组与C组差异有统计学意义（P=0.027）, 术后6个月, A组与B、C组差异有统计学意义（P=0.002, P=0.011）。A组：单眼水平直肌后徙联合缩短术; B组：单眼内直肌斜向缩短术; C组：双眼内直肌斜向缩短手术 n, number of cases. Using Fisher exact test, there was significant difference between Group A and B 1 day after surgery (P=0.004). There was significant differenc between Group A and C 1 month after surgery (P=0.027). There was significant difference between Group A and B, C 6 month after surgery (P=0.002, P=0.011). Group A: using unilateral recession-resection; Group B: using unilateral slanted medial rectus resection; Group C: using bilateral slanted medial rectus resection.

表4 3组集合不足型外斜视患者手术效果比较 Table 4 Postoperative effect of Group A, B and C with convergence insufficiency exotropia

随访期末, A组的患者中存在近立体视的有12例, 存在远立体视的有13例。B组的患者中存在近立体视的有7例, 存在远立体视的有8例。C组的患者中存在近立体视的有8例, 存在远立体视的有9例。3组术后远、近立体视情况差异无统计学意义（χ ²=0.268、0.067, P > 0.05）。

间歇性外斜视是常见的显性外斜视, 约占外斜视的50%~90%^{[1, 2, 3, 4]}, 根据近和远斜视度的差别, 分为4种类型：基本型、真性分开过强型、假性分开过强型以及集合不足型。其中集合不足型外斜视是指看近处斜视度大于看远处斜视度15^△ 以上, 手术应行单眼或双眼内直肌缩短术^{[8, 9, 10]}。在临床工作中, 由于集合不足型外斜视的近和远斜视度数相差较大, 手术难以同时兼顾近和远的斜视矫正效果, 尚无某一种手术方式可以得到一致的认可。目前有多种手术方式均应用于集合不足型外斜视, 包括常规的单／双眼外直肌后徙和单／双眼内直肌缩短, 斜向单／双眼外直肌后徙或单／双眼内直肌缩短, 以及单眼外直肌后徙联合内直肌缩短, 亦有学者对其进行了临床对比研究, 总结手术成功率在18%~92%之间^{[5, 6, 7, 11, 12]}。从文献来看, 手术成功率的数据相差过大。分析其研究的样本量可见, Choi和Hwang等^{[5, 6]}的研究中分别纳入了10例患者和14例患者, Biedner^[11]研究中纳入3例患者, Choi 和Rosenbaum^[12]的研究中纳入了21例患者, 除了Wang等^[7]的研究中纳入了45例患者外, 其他各项研究的样本量均小于30例, 可能是导致成功率相差过大的主要因素之一。本研究中共纳入了36例患者, 并且在统计手术疗效时采用Fisher检验的统计学方法, 目的在于尽可能降低样本量因素对手术效果分析的影响。

Yang和Hwang^[13]将65例集合不足型外斜视患者分为3组, 分别是24例真性集合不足型外斜视, 19例隐匿性集合不足型外斜视和22例假性集合不足型外斜视, 采用双眼外直肌后徙手术和单眼内直肌缩短手术, 并进行对照观察。对于真性集合不足型外斜视患者, 双眼外直肌后徙术和单眼内直肌缩短术的正位率分别是61%和100%。对于隐匿性集合不足型外斜视患者, 2种术式的正位率分别是58%和100% , 可见单眼内直肌缩短术效果明显优于双眼外直肌后徙术。而对于假性集合不足型外斜视, 2种术式的正位率分别为77%和71%, 两者手术效果差异无统计学意义。朱德海和李璀胜^[14]临床收集了28例小角度集合不足型外斜视, 其看近斜视度为-15^△ ~-30^△ , 看远斜视度为正位~-10^△ , 以看近斜视度为依据给予单眼内直肌缩短术治疗, 术后正位率随访期末为81.8%, 其中术后早期轻度过矫者远期发生外斜视的比例小且欠矫斜视角度小。本研究中的B组患者行单眼内直肌肌止端倾斜的缩短术式, 术后早期正位占比较高, 为8/9, 但随访期末时欠矫则较为明显, 正位占比仅为2/9。该组患者手术后对于看近和看远斜视度差别的矫正则较为理想, 术后6个月时差值仅为-0.56^△ 。本研究远期矫正效果不如朱德海和李璀胜^[14]研究中患者的的原因可能是本研究患者的术前看远斜视度为-5^△ ~-15^△ , 大于该研究的手术患者（正位~-10^△ ）。

Snir等^[15]、Chun和Kang^[16]学者分别在各自的临床研究中对常规双眼外直肌后徙术进行了改进, 在后徙外直肌时将肌止端上端按照看远斜视度数行相应量的后徙, 肌止端下端按照看近斜视度数行相应量的后徙, 以减少看近和看远斜视度数的差别。其研究结果均提示外直肌斜向后徙术对于减少看近和看远斜视度差异方面的效果明显优于常规的外直肌后徙术。Ceylan等^[17]则指出, Snir等^[15]的研究中外直肌肌止端倾斜后徙时, 上端和下端每相差1 mm近和远斜视度差值可减少4.6^△ , 而采用同样术式的Chun和Kang^[16]的研究中, 矫正量可达8.7^△ , 与前者相差近两倍。提示该术式效果尚不确切, 对于解决集合不足的问题仍有一定的局限性。与之相对应的是Choi和Hwang^[5]采用了肌止端倾斜的双眼内直肌缩短术来取代常规的内直肌缩短术, 即将内直肌肌止端上端按照远斜视度进行缩短, 肌止端下端按照近斜视度进行缩短, 通过加强内直肌下部的肌纤维力量, 来减少近和远斜视度数的差值, 在随访期末, 发现在内直肌肌止端倾斜缩短时, 上端和下端每相差1 mm近和远斜视度差值可以减少2.0^△ , 近和远斜视度分别由术前的-23.0^△ 和-34.3^△ 降低到-16.3^△ 和-24.6^△ , 存在一定程度的欠矫。在本研究中的C组患者采用双眼内直肌肌止端倾斜的缩短术进行治疗, 术后早期效果尚可, 正位占比达到了7/11, 但术后6个月时正位占比仅4/11, 显示有一定程度的欠矫存在。同样, 该组患者手术后对于近和远斜视度差别的矫正亦较为满意, 术后6个月时差值仅为1.36^△ 。

本研究中的B组和C组患者手术后早期斜视矫正效果较为理想, 而术后6个月随访期末时均存在一定程度的欠矫, 其原因可能是随术后时间延长, 缩短的肌肉逐步松弛, 从而导致矫正斜视的效果有限。尽管如此, 2组患者手术后近和远斜视度差别均得到较好的矫正, 剩余的小角度外斜视亦可以采用视功能训练等非手术疗法进行部分矫正, 李以跑和汪育文^[18]曾对40例间歇性外斜视术后的小角度外斜视患者进行了每周2~3次视功能训练, 认为可以有效提高小度数残余性外斜视患者的日常眼位控制能力, 加强集合功能, 改善立体视。即使视功能训练效果有限, 因其斜视类型已转变为基本型外斜视, 亦为再次手术设计降低了难度。

单眼水平直肌后徙联合缩短手术通常用来治疗基本型外斜视, 对于集合不足型外斜视, 术后可能出现看远处过矫同时伴看近处欠矫的情况, 令患者看远看近都有不适。为优化手术效果, 有学者^{[6, 19]}对其进行了改良, 将外直肌后徙的量按照远斜视度数设计, 内直肌缩短的量按照近斜视度数设计, 可以明显减少看近处和看远处的斜视度差值, 取得较好的手术效果。其中Kraft等^[19]的研究中包括了14名集合不足型外斜视的患者, 术前的近和远斜视度分别是-30.1^△ 和-18.3^△ , 术后降为-1.8^△ 和-0.1^△ , 近和远斜视度差异由10.2^△ 降低到了1.7^△ 。但是14名患者中包括了5名再次手术和应用可调整缝线的患者, 从而对其手术效果评价产生一定影响。Choi等^[6]也将该术式应用于14例集合不足型外斜视儿童患者, 在随访期末, 远斜视度由术前的-22.5^△ 下降到-9.1^△ , 近斜视度由术前的-33.8^△ 下降到-11.3^△ , 近和远斜视度差值由11.3^△ 降低到了4.6^△ 。本研究中的A组患者即采用该术式进行治疗, 手术后6个月随访期末时, 远斜视度由术前的-39.0^△ 下降到-0.3^△ , 近斜视度由术前的-58.4^△ 下降到-1.2^△ , 近和远斜视度差值降低到了-0.8^△ , 结果与Choi等近似, 提示该手术方式可明显改善术前存在的集合不足, 减少看近和看远斜视度数的差值。

郭强强等^[20]将76例集合不足型外斜视患者分为2组, 分别行双眼外直肌后徙术和单眼内直肌缩短联合外直肌后徙术, 随访发现双眼外直肌后徙术的正位率为69.23%, 立体视功能恢复率为11.11%。单眼内直肌缩短联合外直肌后徙术的正位率为90%, 立体视功能恢复率为41.18%。提示后者治疗效果明显优于前者。Wang等^[7]将45例集合不足型外斜视患者分为3组, 分别采用单眼内直缩短术、双眼内直肌缩短术和单眼水平直肌后徙联合缩短术治疗。随访期末发现其正位率分别是13.3%、42.9%和87.5%, 单眼水平直肌后徙联合缩短手术疗效显著好于其他2组。术后具备近立体视的比例分别是76.9%、90.9%和85.7%, 3种手术方式差异无统计学意义。本研究中对36例集合不足型外斜视患者分别行单眼水平直肌后徙联合缩短手术、单眼内直肌斜向缩短术和双眼内直肌斜向缩短术。随访期末观察单眼水平直肌后徙联合缩短手术组正位占比为14/16例, 显著高于单眼内直肌斜向缩短术组（2/9例）和双眼内直肌斜向缩短术组（4/11例）, 结果与之前的研究一致。提示单眼水平直肌后徙联合缩短手术设计中可以通过加强内直肌来增强集合能力, 减弱外直肌来解决生理开散眼位向外斜视发展的解剖因素, 同时外直肌按照远斜视度数后徙, 内直肌按照近斜视度数缩短, 又可以降低近和远斜视度差值, 避免可能出现看远处过矫同时伴看近处欠矫的情况, 从而达到理想的手术治疗效果, 可以作为集合不足型外斜视的首选手术方式。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突