引用本文
张敏, 许梅萍, 余新平, 张军晓, 余焕云. 间歇性外斜视儿童矫正术后远期疗效[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(5): 286-291.
Min Zhang, Meiping Xu, Xinping Yu, Junxiao Zhang, Huanyun Yu. Long-term Surgical Results of Children with Intermittent Exotropia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(5): 286-291.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.05.007
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间歇性外斜视儿童矫正术后远期疗效
张敏, 许梅萍, 余新平, 张军晓, 余焕云
1.325003 温州,浙江工贸职业技术学院设计分院眼视光技术专业（张敏）
2.325027 温州医科大学附属眼视光医院（许梅萍、余新平、张军晓、余焕云）

通讯作者：余新平（ORCID：0000-0001-5599-4151）,Email：yu-xinping@163.com

第一作者：张敏（ORCID：0000-0001-8351-432X）,Email：zhangm0726@qq.com

收稿日期: 2018-03-21
摘要

目的 探讨间歇性外斜视儿童斜视矫正术后的远期临床效果及其术后动态变化。方法 回顾性系列病例研究。收集2013年2月至2014年8月于温州医科大学附属眼视光医院斜弱视专科接受手术治疗且随诊时间超过12个月的间歇性外斜视儿童,分析患儿术前、术后1周、术后1个月和末次随访时的远、近斜视角及双眼视功能参数。采用独立样本 t检验比较术前和术后各时期的远、近斜视角。采用卡方检验比较手术前后远、近知觉性融合及立体视功能。结果 共纳入患儿139例,手术年龄为7.4±2.6（4~14）岁。随访时间为21.0±10.5（12~51）个月。术前视远和视近的斜视度分别为-33.9△±10.9△（-20△~-75△）和-38.2△±10.2△（-20△~-85△）。末次随访时视远和视近的斜视度分别为-6.4△±8.0△（+16△~-35△）和-7.7△±9.6△（+20△~-40△）,103例（74.1%）保持成功,35例（25.2%）欠矫复发,1例（0.7%）保持过矫。末次随访时双眼视功能显著改善,远、近知觉性融合功能较术前均有显著改善（ χ2=26.88、26.24,均 P < 0.001）,远、近立体视较术前均显著改善（ χ2=64.38, P < 0.001; χ2=14.63, P=0.002）。末次随访时复发的35例患儿其远知觉性融合功能较术前显著改善（ χ2=14.58, P=0.002）,远、近立体视水平均有所改善,但差异无统计学意义。结论 约3/4的间歇性外斜视儿童术后远期能维持正位,患者术后双眼视功能有显著改善。即便是术后复发患儿,其双眼视功能仍较术前有所改善。

关键词: 间歇性外斜视; 回退; 双眼视功能; 远期疗效
Long-term Surgical Results of Children with Intermittent Exotropia
Min Zhang1, Meiping Xu2, Xinping Yu2, Junxiao Zhang2, Huanyun Yu2
1.Zhejiang Industry & Trade Vocational College, Wenzhou 325003, China;
2.Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author:Xinping Yu, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China (Email: yu-xinping@163.com)
Abstract

Objective: To investigate the long-term clinical effects and postoperative changes in children with intermittent exotropia.Methods: In this retrospective case series study, 139 children with intermittent exotropia and who underwent strabismus surgery were followed for more than 12 months. Distant and near squint angles as well as binocular visual function parameters were collected preoperatively, at 1 week and 1 month postoperatively, and at the last follow-up. Independent sample t-tests were used to compare the distant and near squint angles between the pre- and postoperative periods. Chi-square tests were used to analyze distant and near sensory fusion and stereopsis.Results: The mean age was 7.4 ± 2.6 years (range 4-14 years), and the follow-up time was 21.0 ±10.5 months (range 12-51 months). The preoperative distant and near deviation were -33.9△± 10.9△(range -20△- -75△) and -38.2△± 10.2△(range -20△- -85△), respectively. At the final follow-up examination, the mean postoperative distant and near squint angles were -6.4△± 8.0△(+16△- -35△) and -7.7△± 9.6△(+ 20△- -40△) respectively. Among the patients, 103 cases (74.1%) were orthophoric, 35 cases (25.2%) had recurrent exotropia, and 1 case (0.7%) showed overcorrected strabismus. Bilateral visual acuity was significantly improved at the final follow-up examination. The distant and near perceptual fusion were significantly improved ( χ2=26.88, 26.24, P < 0.001), as was the distant and near stereopsis ( χ2=64.38, P < 0.001; χ2=14.63, P=0.002). The 35 patients who relapsed at the last follow up had significantly improved perceptual fusion function ( χ2=14.58, P=0.002) and better distant and near stereopsis acuity, although the changes were not statistically significant.Conclusions: Approximately 75% of the children with intermittent exotropia maintained long-term orthophoria after surgery, and their binocular vision was significantly improved. Even in children with postoperative recurrence, binocular visual function was better than before surgery.

Keyword: intermittent exotropia; recurrence; binocular vision; long-term effect

间歇性外斜视是儿童时期最为常见的斜视类型, 在儿童人群中的患病率约为2%, 占所有外斜视患者的50%~90%[1, 2]。对斜视角度较小、伴调节性集合与调节比值（AC/A）高的患儿可以采用非手术治疗[3]。目前手术治疗是间歇性外斜视的主要治疗方式, 既往报道其术后眼位成功率为33%~83%, 但这些研究多为术后短期的观察[4, 5]。对间歇性外斜视儿童手术后长期效果及眼位和双眼视功能的动态变化研究较少, 本研究通过对139例间歇性外斜视患儿术后的远期眼位变化和双眼视恢复情况的分析, 总结间歇性外斜视儿童手术后的远期临床效果, 为眼科医师手术治疗该类患儿提供一定的临床指导。

1 对象与方法
1.1 对象

收集2013年2月至2014年8月于温州医科大学附属眼视光医院斜弱视专科接受手术治疗的间歇性外斜视儿童, 术后随诊超过12个月, 手术均由同一位临床医师实施。入选标准：①14周岁以内; ②水平斜视量≥ 20△ , 垂直斜视量小于5△ ; ③能正确理解并且完成各检查项目; ④双眼裸眼视力（UDVA）或者最佳矫正视力（BCVA）≥ 4.9, 且双眼间视力相差小于2行, 双眼屈光参差< 1.50 DS; ⑤术后随访12个月以上。排除标准：①合并斜肌亢进、A-V征, 或同时行垂直肌手术者; ②既往有眼外肌手术史; ③合并神经系统或者其他全身疾病者。

1.2 检查方法

术前行眼部常规检查, 排除眼部器质性病变。Snellen视力表测量双眼BCVA。三棱镜加交替遮盖法测量手术前后远（4 m）、近（33 cm）斜视量, Worth 4点灯检查远（4 m）、近（33 cm）知觉融合状态。Optec3500检查仪检测患者远立体视功能。近立体视采用红绿随机点立体视检查图（TNO）, 患者同时配戴BCVA眼镜和红绿眼镜, 距离立体视检查本40 cm处检查患者近立体视功能。分别收集术前、术后1周、术后1个月及末次随访时的相关检查结果。

1.3 评价标准

术后正位标准[6]：视远斜视量内斜视/内隐斜≤ 5△ 至外斜视/外隐斜≤ 10△ 。即若患者内斜视/内隐斜> 5△ 为过矫, 外斜视/外隐斜> 10△ 为欠矫。

Worth 4点检查：分为有知觉融合（双眼同时看到4个点）、单眼抑制（看到2个点或者3个点）和复视（看到5个点）。

远/近立体视检查：≤ 60″为正常立体视功能; > 60″为异常; 患者看不出检查本中任何图片的凹凸感为未检出。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用IBM SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用$\bar{x}\pm s$表示, 采用独立样本t检验分析。分类资料采用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

符合入选标准的患者共141例, 其中基本型（看远和看近斜视角相近, 两者相差≤ 15△ ）101例, 集合不足型（看近斜视角大于看远斜视角, 两者相差> 15△ ）38例, 发散过强型（看远斜视角大于看近斜视角, 两者相差> 15△ ）2例。由于发散过强型病例数过少, 将该2例患儿删除未纳入本研究, 最终139例纳入本研究。其中男70例, 女69例。双眼的BCVA均为4.9~5.1, 其中右眼为5.00± 0.04, 左眼为5.00± 0.04。术前远斜视角为-33.9△ ± 10.9△ （-20△ ~-75△ ）, 近斜视角为-38.2△ ± 10.2△ （-20△ ~-85△ ）。斜视发病年龄为4.2± 3.0（0~12）岁, 手术年龄为7.4± 2.6（4~14）岁。手术方式分为单眼和双眼手术, 单眼手术是一眼的外直肌后退并内直肌缩短, 双眼手术根据远、近斜视量的大小, 有双眼外直肌后退并一眼的内直肌缩短和双眼的外直肌后退2种术式, 其中单眼手术102例, 双眼手术37例。术后随访时间分为术后1周、术后1个月和末次随访, 其中末次随访时间为21.0± 10.5（12~51）个月。

2.2 眼位情况

末次随访时正位率显著低于术后1周和术后1个月, 差异有统计学意义（χ 2=23.14, P < 0.001）; 而术后1周和术后1个月时的正位率基本一致。末次随访时视远和视近的斜视度也显著大于术后1周（t=9.38、9.78, 均P < 0.001）和术后1个月时的斜视度（t=8.92、9.20, 均P < 0.001）, 差异有统计学意义。术后1个月的视近斜视度和术后1周差异无统计学意义（t=1.16, P=0.11）; 而视远斜视度较术后1周时增加, 差异也无统计学意义（t=1.98, P=0.05）。见表1。

表1 139例间歇性外斜视患儿矫正术后远、近斜视量及正位率情况 Table 1 The angle of squint for distant and near and the incidence of orthophoria after operation in 139 children with intermittent extropia
2.3 双眼视功能情况

末次随访时远、近的Worth 4点双眼知觉性融合均较术前显著改善, 差异有统计学意义（χ 2=26.88、26.24, 均P < 0.001）; 末次随访与术后1周比较差异均有统计学意义（χ 2=37.19、16.88, 均P < 0.001）; 末次随访与术后1个月比较差异无统计学意义。见表2。

表2 139例间歇性外斜视患儿手术前后远、近Worth 4点知觉性融合的比较 Table 2 Comparison of perceptual fusion of distance and near Worth 4 dots before and after operation in 139 children with intermittent extropia

末次随访时远立体视功能较术前和术后1周有明显改善, 差异有统计学意义（χ 2=64.38, P < 0.001; χ 2=34.60, P < 0.001）, 但与术后1个月比较差异无统计学意义（χ 2=6.48, P=0.091）。末次随访时近立体视功能较术前和术后1周明显改善, 差异有统计学意义（χ 2=14.63, P=0.002; χ 2=17.45, P=0.001）, 但与术后1个月时的近立体视功能比较差异无统计学意义（χ 2=5.24, P=0.155）。见表3。

表3 139例患儿手术前后远、近立体视功能的比较 Table 3 Comparison of distant and near stereopsis before and after operation in 139 cases of children
2.4 欠矫患者的双眼视功能情况

末次随访时手术成功的103例患者, 其双眼视功能检查均较术前显著改善, 差异有统计学意义（P < 0.05）。但远期回退欠矫的35例患者, 末次随访时患者的远斜视量为-12△ ~-35△ （-14.5△ ± 8.3△ ）, 其双眼Worth 4点远知觉性融合功能较术前显著改善（χ 2=14.58, P < 0.05）, 而其远、近立体视功能与术前比较差异无统计学意义。见表4。

表4 间歇性外斜视手术成功患儿和欠矫患儿的末次随访与术前双眼视功能比较 Table 4 Comparison of binocular visual function between the last follow-up and preperation in successful patients and under-corrected patients with intermittent extropia
3 讨论

本研究显示间歇性外斜视患儿1次手术治疗后, 能获得较好的眼位矫正和双眼视功能重建效果, 术后平均随诊时间为21个月时, 约74%的患儿获得正位效果, 末次随访时的双眼视功能显著优于术前。62%的患儿具有正常的近立体视功能, 38%的患儿有正常的远立体视功能, 超过85%的患儿具有正常的感觉性融合功能。即便是手术后复发的患儿, 其末次随访时的双眼视功能仍优于术前水平。本研究显示手术失败主要原因是由于术后远期眼位回退导致斜视欠矫复发。

既往关于间歇性外斜视手术疗效研究的报道较多, 术后成功率相差较大, 38%~83%的报道认这可能与判断手术成功的标准和随诊时间不同有关[4, 5, 6, 7, 8, 9]。本研究采用的成功标准为交替遮盖+三棱镜测量的10△ 以内的外斜视/隐斜及5△ 以内的内斜视/隐斜, 与多数研究采用的手术成功标准类似（见表5）。

表5 既往研究关于手术成功眼位标准 Table 5 Previous studies about criteria for strabismus surgery success

本组病例术后1周和1个月时手术成功率达到95%, 而术后2年左右其成功率下降至74%, 随时间延长手术成功率下降主要是由于术后外斜视复发所致。本研究证实了间歇性外斜视儿童矫正手术后成功率随术后时间延长而下降, 斜视复发是其成功率下降的主要因素。既往研究认为外斜视术后存在持续向外偏斜的趋势, 随着术后时间延长, 斜视术后复发率逐渐增加[7, 15, 16]。Choi等[6]报道术后1个月时其手术成功率约为80.5%, 术后1年时下降到64%, 术后2年时下降到55%, 复发率由1个月时的8.5%增加到术后2年时的37.5%。吴其正等[17]报道显示术后1~3 d和术后6个月时的正位率分别为81%和62%, 许江涛等[18]报道术后1个月时成功率为64%, 近期过矫率为36%, 而术后1年时成功率为69%, 欠矫率为31%, 手术成功率在术后1年时更高, 可能与其术后1个月时过矫率较高有关。本研究显示术后21个月较术后1周时视远和视近的眼位分别向外斜漂移了5.5△ 和6.7△ 。Kwon等[19]报道术后2年时较术后1 d时向外斜漂移了12.2△ , 而术后5年较术后1 d平均漂移了13.7△ , 提示间歇性外斜视术后的眼位漂移主要发生在术后2年内。Choi等[6]研究显示术后眼位向外漂移可能与手术方式也有关, 如双眼外直肌后退者术后的眼位漂移较单眼外直肌后退内直肌缩短者要更少, 本组病例术后更长时间的眼位变化尚需进一步观察研究。

有研究显示, 间歇性外斜视患者视远双眼视功能受累更早、更严重[20, 21], 本组病例资料也显示术前患者视远双眼视功能更差。本研究中术后患儿的双眼视功能较术前均有显著改善, 尤其是视远时的双眼视功能较术前有大幅度提高, 末次随访时超过90%的患者获得正常或部分立体视功能。吴奇志等[14]报道术后随访3个月的间歇性外斜视患者双眼视功能重建有显著改善, 通过同视机检查显示远立体视功能正常者从术前的6%提高至术后3个月时的76%; 而许江涛等[17]报道的术后1年同视机检查有74%的患儿具有正常远立体视功能。Ekdawi等[15]报道术后平均随访7.3年的患者中, 45%的患者术后近立体视功能正常, 但未评估其远立体视功能。Adams等[22]报道患者术后远立体视功能有显著改善。本研究发现与术后眼位变化趋势不同, 患者术后的双眼视功能水平随着术后时间延长逐渐提高, 提示间歇性外斜视患儿矫正术后双眼视功能可获得持续改善。

本研究发现末次随访时复发的患者术后双眼视功能水平仍较术前有所改善, 包括远、近知觉性融合功能和远立体视功能水平。这可能是因为本组患者术后早期过矫病例少, 在术后一段时期内能保持成功眼位而促进了双眼视功能的重建和保持, 即便在术后随诊时期斜视复发, 其双眼视功能仍能维持一定水平。也可能与本研究单纯以眼位偏斜程度作为判断是否复发的依据, 而没有细分其具体眼位有关, 如术后较大程度外隐斜者, 虽然判断为斜视复发, 但其双眼视功能仍可以保持较好水平。

综上所述, 间歇性外斜视儿童手术后远期仍有约3/4的患者能保持成功效果, 术后能获得持续改善的双眼视功能, 即便是复发患者, 其双眼视功能水平较术前仍有显著改善。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Pathai S, Cumberland PM, Rahi JS. Prevalence of and early-life influences on childhood strabismus: findings from the Millennium Cohort Study. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010, 164(3): 250-257. DOI: DOI:10.1001/archpediatrics.2009.297. [本文引用:1]
[2] Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. The course of intermittent exotropia in a population—based cohort. Ophthalmology, 2006, 113(7): 1154-1158. DOI: DOI:10.1016/j.ophtha.2006.01.033. [本文引用:1]
[3] 王利华, 赵堪兴. 间歇性外斜视治疗中的热点问题. 中华眼科杂志, 2015, 51(6): 465-469. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2015.06.019. [本文引用:1]
[4] Koklanis K, Georgievski Z. Recurrence of intermittent exotropia: factors associated with surgical outcomes. Strabismus, 2009, 17(1): 37-40. DOI: DOI:10.1080/09273970802678750. [本文引用:2]
[5] Pineles SL, Ela-Dalman N, Zvansky AG, et al. Long-term results of the surgical management of intermittent exotropia. JAAPOS, 2010, 14(4): 298-304. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2010.06.007. [本文引用:2]
[6] Choi J, Chang JW, Kim SJ, et al. The long-term survival analysis of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession-resection for intermittent exotropia. Am J Ophthalmol, 2012, 153(2): 343-351. e1. DOI: DOI:10.1016/j.ajo.2011.06.024. [本文引用:4]
[7] Choi J, Kim SJ, Yu YS. Initial postoperative deviation as a predictor of long-term outcome after surgery for intermittent exotropia. JAAPOS, 2011, 15(3): 224-229. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2010.12.019. [本文引用:2]
[8] Oh JY, Hwang JM. Survival analysis of 365 patients with exotropia after surgery. Eye (Lond), 2006, 20(11): 1268-1272. DOI: DOI:10.1038/sj.eye.6702091. [本文引用:1]
[9] Jeoung JW, Lee MJ, Hwang JM. Blateral lateral rectus recession versus unilateral recess-resect procedure for exotropia with a dominant eye. Am J Ophthalmol, 2006, 141(4): 683-688. DOI: DOI:10.1016/j.ajo.2005.11.021. [本文引用:1]
[10] Lim SH, Hwang BS, Kim MM. Prognostic factors for recurrence after bilateral rectus recession procedure in patients with intermittent exotropia. Eye (Lond), 2012, 26(6): 846-852. DOI: DOI:10.1038/eye.2012.55. [本文引用:1]
[11] Lee SY, Hyun KJ, Thacker NM. Augmented bilateral lateral rectus recessions in basic intermittent exotropia. J AAPOS, 2007, 11(3): 266-268. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2007.02.014. [本文引用:1]
[12] 任艳红, 赵堪兴, 陈霞, 等. 间歇性外斜视术后远期疗效及其影响因素分析. 中国实用眼科杂志, 2009, 27(5): 489-492. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2009.05.020. [本文引用:1]
[13] Holmes JM, Hatt SR, Leske DA. Is intermittent exotropia a curable condition? Eye (Lond), 2015, 29(2): 171-176. DOI: DOI:10.1038/eye.2014.268. [本文引用:1]
[14] 吴奇志, 吴晓, 卢炜, 等. 间歇性外斜视手术前后双眼视觉的临床研究. 中华眼科杂志, 2007, 43(11): 968-971. DOI: DOI:10.3760/j.issn:0412-4081.2007.11.003. [本文引用:1]
[15] Ekdawi NS, Nusz KJ, Diehl NN, et al. Postoperative outcomes in children with intermittent exotropia from a population-based cohort. J AAPOS, 2009, 13(1): 4-7. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2008.06.001. [本文引用:2]
[16] Leow PL, Ko ST, Wu PK, et al. Exotropic drift and ocular alignment after surgical correction for intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2010, 47(1): 12-16. DOI: DOI:10.3928/01913913-20100106-04. [本文引用:1]
[17] 吴其正, 王晓明, 王利华, 等. 单眼外直肌后徙术治疗儿童间歇性外斜视的疗效. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2012, 14(1): 34-37. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2012.01.009. [本文引用:2]
[18] 许江涛, 李辉, 夏红玉, 等. 儿童间歇性外斜视术后远期定量立体视觉测定与分析. 中国实用眼科杂志, 2012, 30(10): 1189-1192. DOI: DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2012.10.014. [本文引用:1]
[19] Kwon J, Kim SH, Cho YA. Postoperative stabilization of the strabismic angle in intermittent exotropia. Korean J Ophthalmol, 2012, 26(6): 446-450. DOI: DOI:10.3341/kjo.2012.26.6.446. [本文引用:1]
[20] Holmes JM, Leske DA, Hatt SR, et al. Stability of near stereoacuity in childhood intermittent exotropia. JAAPOS, 2011, 15(5): 462-467. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2011.06.008. [本文引用:1]
[21] Hatt SR, Haggerty H, Buck D, et al. Distance stereoacuity in intermittent exotropia. Br J Ophthalmol, 2007, 91(2): 219-221. DOI: DOI:10.1136/bjo.2006.099465. [本文引用:1]
[22] Adams WE, Leske DA, Hatt SR, et al. Improvement in distance stereoacuity following surgery for intermittent exotropia. JAAPOS, 2008, 12: 141-144. DOI: DOI:10.1016/j.jaapos.2007.09.015. [本文引用:1]