引用本文
陈祥菲, 陆燕, 王春红, 杨丽萍, 黄振平. SMILE与改良去瓣Epi-LASIK矫正近视的疗效比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(5): 297-305.
Xiangfei Chen, Yan Lu, Chunhong Wang, Liping Yang, Zhenping Huang. Therapy Comparison between SMILE and Off-Flap Epi-LASIK[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(5): 297-305.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.05.009.
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SMILE与改良去瓣Epi-LASIK矫正近视的疗效比较
陈祥菲, 陆燕, 王春红, 杨丽萍, 黄振平
1.210002 南京军区南京总医院干部内分泌科（陈祥菲）
2.210002 南京军区南京总医院干部眼科（陆燕、王春红、杨丽萍、黄振平）

通讯作者：黄振平（ORCID：0000-0002-8924-0267）,Email：huangzhenping1963@163.com

第一作者：陈祥菲（ORCID：0000-0001-7992-3702）,Email：chen_xiangfei@hotmail.com

收稿日期: 2017-11-03
基金资助: 南京军区南京总医院科研基金（2016061）;江苏省青年医学人才项目（QNRC20160905）;国家自然科学基金（81270979）
摘要

目的 比较飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）与改良去瓣机械法准分子激光原位角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）矫正近视术后1年的临床效果。方法 回顾性病例对照研究。选择2013年3月至2014年8月在南京总医院行SMILE的近视散光患者52例（103眼）作为SMILE组,行改良去瓣Epi-LASIK的近视散光患者43例（86眼）作为Epi-LASIK组。分别在术前,术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年测量患者的裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、残余散光、等效球镜度（SE）,并于术后1年测量2组的对比敏感度（CS）、调制传递函数(MTF)、波前像差等。采用重复测量方差分析、 t检验和卡方检验对数据进行分析。结果 术后1 d及1周,SMILE组UCVA优于Epi-LASIK组,差异均有统计学意义（ t=5.065、5.994, P < 0.001）,余时间段2组间UCVA差异均无统计学意义。术后1年,2组间SE在±0.50 D和±1.00 D范围内的眼数百分比差异均无统计学意义,SMILE组柱镜度在±0.50 D范围内的眼数百分比高于Epi-LASIK组,差异有统计学意义（ χ2=10.734, P=0.001）。术后1年,SMILE组在有眩光低空间频率（3、6 cpd）的CS高于Epi-LASIK组,差异均有统计学意义（ t=4.106、3.848, P < 0.001）;2组在有眩光余空间频率和无眩光所有空间频率的CS差异均无统计学意义。在4 mm瞳孔直径下,2组间全眼像差、低阶像差、高阶像差、球差、慧差、三叶草像差及MTF值在各空间频率上的差异均无统计学意义。在6 mm瞳孔直径下,SMILE组的高阶像差、球差低于Epi-LASIK组,差异均有统计学意义（ t=3.881、6.843, P < 0.001）,2组间其他像差差异均无统计学意义;SMILE组在低空间频率和高空间频率（5、20、25、30 cpd）的MTF值均高于Epi-LASIK组,差异均有统计学意义（ t=3.272, P=0.001; t=2.926, P=0.004; t=3.280, P=0.001; t=3.975, P < 0.001）,其他空间频率差异均无统计学意义。结论 SMILE与改良去瓣Epi-LASIK矫正近视均安全、有效、稳定、预测性好,但SMILE对散光的矫正准确性更佳,且在6 mm瞳孔直径下的视觉质量优于改良去瓣Epi-LASIK。

关键词: 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术; 准分子激光原位角膜磨镶术; 对比敏感度; 调制传递函数; 像差
Therapy Comparison between SMILE and Off-Flap Epi-LASIK
Xiangfei Chen1, Yan Lu2, Chunhong Wang2, Liping Yang2, Zhenping Huang2
1.Department of Endocrinology, Geriatric Research Center, Jinling Hospital, Nanjing General Hospital of PLA, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, China
2.Department of Ophthalmology, Jinling Hospital, Nanjing General Hospital of PLA, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, China
Corresponding author:Zhenping Huang, Department of Ophthalmology, Jinling Hospital, Nanjing General Hospital of PLA, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, China (Email: huangzhenping1963@163.com)
Fund:Funding: Research Funding of Nanjing General Hospital of PLA (2016061);Medical Young Scholars Projects of Jiangsu (QNRC20160905);National Natural Science Foundation of China (81270979)
Abstract

Objective: To compare one-year clinical outcomes between small incision lenticular extraction (SMILE) and off-flap epipolis laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK) for myopia.Methods: In this retrospective case-control study, choosing from Nanjing General Hospital of PLA between March 2013 and August 2014, 103 eyes of 52 patients underwent SMILE, and 86 eyes of 43 patients underwent off-flap Epi-LASIK. Uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), residual astigmatism, and spherical equivalent (SE) were evaluated preoperatively, at 1 day, 1 week, at 1, 3, and 6 months, and at 1 year postoperatively. Contrast sensitivity (CS), modulation transfer function (MTF), and wavefront aberrations were evaluated at 1 year postoperatively. Data were analyzed using repeated measures analysis of variance, independent-samples t-tests, and Chi-square tests.Results: At 1 day and 1 week after surgery, the UCVA for the SMILE group was significantly better than for the Epi-LASIK group ( t=5.065, 5.994, respectively, P<0.001 for both); however for all other follow-up times, there were no significant differences in the UCVA between the two groups. At 1 year postoperatively, there was no significant difference in the frequency of eyes SE within ±0.5 diopter (D) or within ±1.0 D between the two groups respectively. However, the frequency with which the SMILE group attained a cylindrical refractive error within ±0.5 D was clearly higher than for the Epi-LASIK group ( χ2=10.734, P=0.001). The CS with glare at low spatial frequency [3 and 6 cycles per degree (cpd)] in the SMILE group was significantly higher than for the Epi-LASIK group ( t=4.106, 3.848, P<0.001). However, there were no significant differences in CS at other spatial frequencies, with or without glare between the two groups. Total order aberrations, lower-order aberrations, higher-order aberrations, spherical aberrations, coma, trefoil aberrations, and MTFs at all spatial frequencies with 4.0-mm pupils were not significantly different between the two groups. However with 6.0-mm pupils, higher-order aberrations and spherical aberrations of the SMILE group were significantly lower than in the Epi-LASIK group ( t=3.881, 6.843, P<0.001 each). There were no significant differences in the other aberrations between the two groups. The MTFs were significantly higher in the SMILE group than in the Epi-LASIK group with 6-mm pupils at low and high spatial frequency (5, 20, 25, 30 cpd) ( t=3.272, P=0.001; t=2.926, P=0.004; t=3.280, P=0.001; t=3.975, P<0.001 respectively). There were no significant differences in the MTFs at residual spatial frequency between the two groups.Conclusions: Both SMILE and off-flap Epi-LASIK are safe, efficient, stable, and predictable for the treatment of myopia. However, SMILE had better correction of astigmatic error, and with 6.0-mm pupils, SMILE had better visual quality than off-flap Epi-LASIK.

Keyword: small incision lenticule extraction; laser in situ keratomileusis; contrast sensitivity; modulation transfer function; aberration

角膜屈光手术是目前常用的矫正近视的方法, 经历了从角膜表层切削到板层再到表层的曲折演变过程, 飞秒激光的出现使角膜屈光手术发生了革命性的进步。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）是一种全新的手术方式, 术中无需制作和掀开角膜瓣, 全程无刀、微创、迅速, 术后角膜愈合好, 视力恢复快, 彻底实现了角膜屈光手术无瓣的跨越[1]。但是由于其费用昂贵、矫正范围有限, 因而不能完全取代以往的手术方式。去瓣机械法准分子激光原位角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis laser in situ ketatomileusis, Epi-LASIK）是一种在Epi-LASIK基础上去除角膜上皮瓣的新术式, 其作为表层角膜手术方式的一个新进展, 能进一步缓解患者术后的角膜刺激症状, 同时避免了角膜瓣相关并发症[2]。到目前为止, 关于这2种术式的疗效比较鲜见报道。本研究通过对比分析SMILE及改良去瓣 Epi-LASIK术后视力、等效球镜度（SE）、对比敏感度及波前像差等指标, 旨在评价2种术式的疗效差异。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2013年3月至2014年8月在南京总医院接受屈光手术的近视散光患者95例（189眼）, 其中男62例, 女33例, 年龄18~38岁, 平均（24.7± 4.9）岁。其中接受SMILE术52例（103眼）作为SMILE组, 球镜度-2.00~-6.50 D, 平均（-4.50± 1.14）D, 柱镜度0~-2.00 D, 平均（-0.35± 0.41）D。接受改良去瓣Epi-LASIK术43例（86眼）为Epi-LASIK组, 球镜度-1.75~-7.00 D, 平均（-4.11± 1.56）D, 柱镜度0~-2.50 D, 平均（-0.41± 0.55）D。纳入标准：①年龄18岁及以上; ②显性SE≤ 9.00 D, 柱镜度≤ 6.00 D; ③屈光度稳定至少2年以上（每年变化< 0.5 D）; ④最佳矫正视力（BCVA）≥ 0.5, 残余角膜基质厚度≥ 250 μ m; ⑤软性角膜接触镜配戴者需停戴1周, 硬性角膜接触镜配戴者需停戴3周, 角膜塑形镜配戴者需停戴3个月以上。排除标准：①眼部存在活动性或器质性疾病者, 如睑腺炎、干眼症、圆锥角膜、眼睑异常、眼睑内翻、倒睫、青光眼等; ②患有全身系统疾病, 如糖尿病、结缔组织病、瘢痕体质等。2组患者术前年龄、球镜度、柱镜度差异均无统计学意义（t=0.700, P=0486; t=1.936, P=0.054; t=0.930, P=0.354）。术前所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 检查方法

术前检查包括裸眼视力（UCVA）、综合验光、BCVA（LogMAR）、眼压、眼底、角膜地形图、角膜超声测厚等常规检查。术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月以及1年常规复查UCVA、BCVA、主觉验光度数、眼压、角膜透明度等。术后1年, 在暗室中, 采用CSV-1000E检测仪（美国VectorVision公司）测量患者单眼在无眩光和有眩光2种状态下对4种空间频率（3、6、12、18 cpd）的对比敏感度（Contrast sensitivity, CS）。同时采用i-Trace视觉功能分析仪(美国Tracey公司) 测量4 mm瞳孔直径和6 mm瞳孔直径下全眼像差、低阶像差、高阶像差等以及去除低阶像差的调制传递函数（Modulation transfer function, MTF）值。每眼测量3次取平均值。

1.3 手术方法

所有手术均由同一位手术医师完成。结膜囊冲洗后行表面麻醉, 开睑器开睑。SMILE组采用VisuMax飞秒激光系统（德国Zeiss公司）对角膜行双层扫描切割, 并制造完整的基质透镜及微小切口, 角膜帽厚度为110~120 μ m, 角膜透镜直径为5.5~8.0 mm, 帽直径比透镜直径大1.0 mm, 切口位于角膜表面11点钟位置, 长度为2.0~4.0 mm, 通过微小切口钝性分离角膜透镜的上下层, 并用镊子夹住微透镜将其从微小切口取出。Epi-LASIK组采用AmadeusⅡ 全自动角膜上皮刀（美国AMO公司）制作上皮瓣（直径8.5 mm, 深约70 μ m）后直接去除, 然后联合MEL80准分子激光系统（德国Zeiss公司）在角膜基质床行激光切削, 用BSS液冲洗激光切削的碎屑后配戴绷带式角膜接触镜。

1.4 术后用药

SMILE组患者术后予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次, 持续1周后改用氟米龙滴眼液每天4次, 隔周递减1次, 持续1个月。Epi-LASIK组患者术后1周予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次, 持续1周后摘除角膜接触镜, 改用氟米龙滴眼液每天4次, 持续3~4个月, 隔月递减1次, 总共持续约6个月。2组患者术后均酌情使用羟糖甘滴眼液。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析。计量资料经正态性检验及方差齐性检验, 符合正态分布且方差齐, 计量资料以$\bar{x}^{..}\pm^{..}s$表示。2组间手术前后不同时间点的数据比较采用重复测量方差分析, 并采用LSD法进行两两比较, 组间同一时间点比较采用独立样本t检验。2组间计数资料的比较采用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 视力

组别与时间无明显的交互作用（F=1.682, P=0.183）。术后1 d及术后1周, SMILE组的UCVA优于Epi-LASIK组, 差异均有统计学意义（t=5.065、5.994, P < 0.001）, 其他时间段2组间UCVA差异均无统计学意义（P > 0.05）, 见表1。术后1年, SMILE组和Epi-LASIK组的UCVA分别为-0.03± 0.07和-0.02± 0.08, 2组术后1年UCVA较术前均有所提高, 差异均有统计学意义（均P < 0.001）。术后1年, SMILE组和Epi-LASIK组的BCVA分别为0.04± 0.06和0.03± 0.06, 2组间差异无统计学意义（t=1.496, P=0.136）。

表1 SMILE组与Epi-LASIK组手术前后不同时间点UCVA比较 Table 1 Comparison of UCVA between SMILE and Epi-LASIK groups at different follow-up times
2.2 屈光度

术后1年, SMILE组和Epi-LASIK组的SE分别为（-0.11± 0.39）D和（-0.13± 0.47）D, 组间差异无统计学意义（t=0.317, P=0.751）。SMILE组和Epi-LASIK组SE在± 0.50 D范围内的眼数分别为92眼（89%）和71眼（83%）, 2组间差异无统计学意义（χ 2=1.806, P=0.179）; SE在± 1.00 D范围内眼数分别为102眼（99%）和84眼（98%）, 2组间差异无统计学意义（χ 2=0.551, P=0.458）。见图1。

图1. SMILE组与Epi-LASIK组患者术后1年SE分布Figure 1. Distribution of spherical equivalent eyes in the SMILE and Epi-LASIK groups at 1 year after surgery.
SMILE, small incision lenticular extraction; Epi-LASIK, epipolis laser in situ keratomileusis; SE, spherical equivalent; D, diopter.

SMILE组和Epi-LASIK组的柱镜度在± 0.50 D范围内眼数分别为99眼（96%）和70眼（81%）, 2组间差异有统计学意义（χ 2=10.734, P=0.001）; 柱镜度在± 1.00 D范围内的眼数分别为101眼（98%）和81眼（94%）, 2组间差异无统计学意义（χ 2=1.970, P=0.160）。

2.3 可预测性

对SMILE组和Epi-LASIK组的术前预矫正与实际矫正的SE分别做线性拟合, 其方程分别为：$\widehat{Y}$=1.018X+0.194（R2=0.896）, $\widehat{Y}$=0.927X-0.183（R2=0.913）, 结果显示2组术前预矫正的SE与实际矫正的SE均成高度线性相关, 表明2组均具有较好的可预测性, 见图2。

图2. SMILE组与Epi-LASIK组患者术后1年预矫正SE和实际矫正SE的相关性Figure 2. Correlation between attempted and achieved spherical equivalent corrections in the SMILE and Epi-LASIK groups at 1 year after surgery.
SMILE, small incision lenticular extraction; Epi-LASIK, epipolis laser in situ keratomileusis; SE, spherical equivalent; D, diopter.

2.4 稳定性

组别与时间无明显的交互作用（F=0.107, P=0.931）。SMILE组和Epi-LASIK组虽在术后1个月至术后1年期间中从正视状态逐渐趋向近视状态, 但术后各时间点SE的差异均无统计学意义（F=2.047, P=0.120; F=2.412, P=0.086）, 表明2组SE均变化平稳, 无明显的屈光回退现象, 见图3。

图3. SMILE组与Epi-LASIK组患者SE在不同时间点的变化Figure 3. SE changes in the SMILE and Epi-LASIK groups after surgery.
1, 3, 6 months and 1 year are postoperation. SMILE, small incision lenticular extraction; Epi-LASIK, epipolis laser in situ keratomileusis; SE, spherical equivalent; D, diopter.

2.5 CS

术后1年, 在无眩光状态下, 2组在各空间频率3、6、12、18 cpd的CS差异均无统计学意义（t=1.366, P=0.174; t=1.180, P=0.239; t=0.425, P=0.671; t=1.533, P=0.127）; 在有眩光状态下, SMILE组在低空间频率（3、6 cpd）的CS高于Epi-LASIK组, 差异均有统计学意义（t=4.106、3.848, P< 0.001）, 2组间余空间频率（12、18 cpd）的CS差异均无统计学意义（t=1.377, P=0.170; t=1.522, P=0.130）。见图4。

图4. SMILE组与Epi-LASIK组患者术后1年无眩光（A）和有眩光（B）状态下CS比较
aP < 0.05为组间差异有统计学意义Figure 4. Comparison of CS between the Epi-LASIK and SMILE groups at 1 year after surgery.
A: contrast sensitivity without glare. B: contrast sensitivity with glare. SMILE, small incision lenticular extraction; Epi-LASIK, epipolis laser in situ keratomileusis; CS, contrast sensitivity; cpd, cycles per degree; aP < 0.05.

2.6 i-Trace视觉功能检查

2.6.1 波前像差

术后1年, 在4 mm瞳孔直径下, SMILE组和Epi-LASIK组的全眼像差、低阶像差、高阶像差、彗差、球差以及三叶草像差之间的差异均无统计学意义（P > 0.05）; 在6 mm瞳孔直径下, SMILE组的高阶像差、球差低于Epi-LASIK组, 其差异均有统计学意义（t=3.881、6.843, P < 0.001）, 而2组间全眼像差、低阶像差、彗差以及三叶草像差差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 SMILE组与Epi-LASIK组患者术后1年在4 mm和6 mm瞳孔直径下各像差值的比较 Table 2 Comparison of aberrations at 4 mm and 6 mm pupils diameter bewteen the SMILE and Epi-LASIK groups at 1 year post-operation

2.6.2 MTF值曲线

术后1年, 在4 mm瞳孔直径下, SMILE组在各空间频率（5、10、15、20、25、30 cpd）的MTF值均高于Epi-LASIK组, 但差异均无统计学意义（t=0.926, P=0.356; t=1.340, P=0.182; t=1.653, P=0.100; t=1.936, P=0.055; t=1.952, P=0.053; t=1.428, P=0.155）; 在6 mm瞳孔直径下, SMILE组在低空间频率（5 cpd）和高空间频率（20、25、30 cpd）的MTF值高于Epi-LASIK组, 差异均有统计学意义（t=3.272, P=0.001; t=2.926, P=0.004; t=3.280, P=0.001; t=3.975, P < 0.001）, 余空间频率（10、15 cpd）的MTF值差异无统计学意义（t=1.897, P=0.059; t=1.957, P=0.052）, 见图5。

图5. SMILE组与Epi-LASIK组患者术后1年4 mm（A）和6 mm（B）瞳孔下调制传递函数值的比较
aP < 0.05为两组间差异有统计学意义Figure 5. Comparison of MTF between the SMILE and Epi-LASIK groups at 1 year after surgery.
A: MTF at 4-mm pupil diameter; B: MTF at 6-mm pupil diameter. SMILE, small incision lenticular extraction; Epi-LASIK, epipolis laser in situ keratomileusis; MTF, modulation transfer function; cpd, cycles per degree; aP < 0.05.

3 讨论

在过去的几十年中, 角膜屈光手术经历了角膜表层-角膜板层-角膜表层的曲折演变。改良去瓣 Epi-LASIK是在Epi-LASIK基础上去除角膜上皮瓣, 能进一步缓解患者术后的角膜刺激症状, 促进视力的早期恢复。但屈光手术者仍在不断探索更完美的手术方式, 飞秒激光的出现重新燃起了人们对板层角膜屈光手术的兴趣。飞秒激光采用层间光裂解爆破方式对角膜组织进行切割, 降低了传统激光手术对角膜组织的热损伤和机械损伤。SMILE作为一种新型的一体化手术方式, 避免了角膜瓣和准分子激光的相关风险, 它的出现将激光矫正屈光不正的经典手术推向一个更精确、更快捷、更稳定的新境界, 同时也把角膜屈光手术带到了微创手术的新时代[3]。

本研究结果显示2组术后1年视力无显著差异, 而术后1 d及术后1周, SMILE组的UCVA优于Epi-LASIK组, 表明SMILE术后早期视力恢复优于改良去瓣Epi-LASIK。虽然去瓣Epi-LASIK采用机械上皮刀制作上皮瓣, 与留瓣Epi-LASIK相比, 其炎症反应轻, 但仍会有一个上皮重建的过程（约为1周）, 且有研究表明术后上皮厚度恢复至术前水平大约需要3个月的时间[4]。而SMILE的切口只有2~4 mm, 小切口使角膜稳定性更好, 上皮愈合时间更短, 从而将术后角膜水肿减少到最低, 这些都有利于视力的快速恢复[3]。而且与准分子激光相比, 飞秒激光引起的角膜细胞凋亡、增殖和炎症反应均较低[5]。

临床中常常采用统计术后SE在± 0.50 D和± 1.00 D范围内的眼数百分比来评估预测性的高低。Reinstein等[6]报道SMILE术后1年, SE在± 0.5 D和± 1.0 D范围内眼数分别占84%和99%。 Kalyvianaki等[2]发现去瓣Epi-LASIK术后1年, SE在± 0.50 D和± 1.00 D范围内眼数百分比分别为90% 和95%。这些结果表明2种手术方式均具有较好的预测性。本研究发现SMILE组和Epi-LASIK组术后1年, SE在± 0.50 D范围内眼数分别为92眼（89%）和71眼（83%）, 在± 1.00 D范围内的眼数分别为102眼（99%）和84眼（98%）, 这与先前的研究结果相近。

在屈光手术中, 柱镜度的矫正比球镜度的矫正更加困难[7]。本研究中SMILE组和Epi-LASIK组术后1年的柱镜度在± 1.00 D范围内眼数比较差异无统计学意义, 而柱镜度在± 0.50 D范围内眼数百分比差异有统计学意义, 表明SMILE在矫正散光方面的精确性优于Epi-LASIK。虽然SMILE术式没有眼球旋转补偿及kappa角的调整, 会引起散光矫正准确度的下降。而研究表明, 屈光矫正的精确性还依赖于术中透镜组织的准确切削, 而角膜基质含水量的变化可能导致角膜基质过度消融或消融不足[8]。Epi-LASIK术中暴露的角膜基质会发生水合反应, 从而导致准分子激光灼烧时的准确性下降。而SMILE术中不制作角膜瓣, 无外界因素对角膜基质的干扰。因此飞秒激光对散光矫正的精确性高于准分子激光对散光的矫正。

本次研究中还发现2种术式在术后1年内的屈光回退不明显。即使2组在术后1年都有轻微的屈光回退现象, 但从安全的角度来看, 矫正不足比过度矫正更具临床优势, 能避免远期远视性漂移, 且日后能在原来基础上进一步行屈光手术的加强治疗。另外, 虽然2组术后SE差异无统计学意义, 但SMILE术后1个月到1年的SE变化幅度稍微低于Epi-LASIK, 表明其稳定性更高, 可能与SMILE术后Bowman膜更加完整, 最大程度地保持了角膜生物力学的稳定性有关[9]。

CS作为一种心理物理学检查方法, 能检测人眼在不同对比度条件下对不同空间频率的正弦光栅条纹的图形分辨能力[10]。它是患者满意度的一个重要指标, 能从患者的角度反映患者主观的视觉质量。部分研究表明一些屈光手术术后CS会下降, 但这种下降是暂时的, 一般会在术后3~12个月恢复[11]。Tan等[12]曾报道SMILE术后1年的CS在6 cpd空间频率下显著高于飞秒激光基质透镜取出术（Femtosecond lenticule extraction, FLEx）。而本研究发现, 术后1年无眩光状态下2组在各空间频率的CS无明显差异, 在有眩光状态下, SMILE组在低空间频率的CS要优于Epi-LASIK, 可能是由于SMILE术后较低的高阶像差的引入。一般在暗环境条件下, 人眼瞳孔较大, 进入眼内的眩光会降低视网膜对比度, 另外周边像差和光散射的共同作用, 也会严重影响视网膜分辨物体的能力, 引起CS的下降。本研究未对患者术前CS进行测量, 因此未对2组手术前后的CS进行比较分析。

角膜屈光手术通过改变角膜的屈光状态来矫正近视, 但由于改变了角膜前表面的正常生理弧度, 使角膜周边的曲率变大, 破坏了正常角膜正球差与晶状体负球差相互抵消的平衡状态, 从而使周边光线聚焦在中央光线焦点之前, 引起术后球差增大[13]。另外, 屈光手术的偏心性切削, 角膜厚度的减少可能会引起角膜结构的稳定性或膨隆性改变, 从而导致人眼彗差和三叶草等像差的增加[14]。研究发现, 瞳孔直径和人眼像差有着密切关系, 当瞳孔直径为3 mm时, 衍射和球差共同影响视觉质量, 瞳孔直径小于1.5mm时, 衍射比球差对视觉质量影响更大, 一直到4 mm瞳孔直径时视觉分辨力才相对稳定[15]。本研究发现术后1年在4 mm瞳孔下, 2组间各种像差均差异无统计学意义。但是随着瞳孔直径增大, 高阶像差会逐渐成为限制视力的主要因素, 且其作用越来越显著, 这种情况叫做像差限制[16]。因此在6 mm瞳孔直径下, SMILE组的高阶像差、球差显著低于Epi-LASIK组。可能的原因有：①使用的激光不同：首先, SMILE术中飞秒激光束的频率不会受外界影响发生局部变化, 而Epi-LASIK术中准分子激光频率可能会受周围温度、湿度的影响。其次, 在进行准分子激光灼烧时, 负责角膜周边的准分子激光束会有一种灼烧衰减效应, 这是由于与角膜中央的激光束相比, 周边的激光束与角膜表面会存在一种斜入射角度, 这会导致角膜更加扁平, 从而引入更多的球差。另外飞秒激光作为一种近红外光线, 切开角膜组织依靠光致分解作用, 对组织的损伤作用较小, 而准分子激光作为一种紫外线, 通过致分子键断裂的作用来切削角膜组织, 损伤较大, 所残留坏死的细胞碎片也更多。②角膜生物力学：SMILE作为一体式飞秒激光无瓣手术, 能保留更多完整的前基质, 具有更大的基质抗拉强度[17]。从而将角膜形状的变化降到最低, 最大程度保持了生物力学的稳定性[17, 18]。③角膜创伤愈合反应：SMILE仅做一个小切口而不需提起角膜瓣, 使基质床接触泪液、上皮碎屑和细胞因子的机会远远小于Epi-LASIK, 而且切口边缘规整, 因此SMILE术后炎症浸润反应、角膜基质细胞凋亡和角膜创伤愈合反应均会较低[5], 有利于减少高阶像差的引入, 而Epi-LASIK角膜上皮刀制瓣时会损伤角膜上皮细胞, 释放大量趋化因子, 引起角膜浅层基质较重的炎症反应和细胞凋亡, 其基质重塑过程也会导致进一步降低视觉质量。由于我们的研究中缺乏术前像差资料, 因此没有进行像差引入量对比。有研究报道SMILE术后1年, 高阶像差、球差、彗差较术前均显著提高[19, 20]。但Tan等[12]发现SMILE术后6个月内高阶像差增高, 而术后6个月至1年期间, 高阶像差会逐渐恢复至术前水平, 因此他们认为透镜取出术后的炎症反应和基质重塑比LASIK轻, 可能有助于高阶像差的恢复。Vestergaard等[21]则认为LASIK术后视觉质量一般在术后保持不变。以上这些研究的结论存在矛盾之处, 因此, 笔者认为SMILE术后长期视觉质量的恢复情况还需更多样本和更长时间的临床研究来证实。

MTF是指在不同空间频率处, 视网膜成像与实际物体对比度之间的差异, 能反映光学因素对成像质量的影响。i-Trace像差分析仪测量的是去除低阶像差的MTF值, 其MTF曲线是受高阶像差影响。本研究发现在6 mm瞳孔直径下, SMILE组在5、20、25、30 cpd空间频率的MTF值显著高于Epi-LASIK组。这是由于在大瞳孔直径下, 高阶像差对其影响会更大, 因此2组在各空间频率的差异也会更加显著。

综上, SMILE与去瓣Epi-LASIK在治疗近视散光方面均安全有效, SMILE术后视力恢复时间及矫正散光的精确性及大瞳孔直径（6 mm）下的视觉质量优于Epi-LASIK。从长远来看, 随着飞秒激光设备的不断改良和激光参数设计的优化, 我们相信SMILE在未来肯定能给患者提供更好、更优的视觉感受。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

The authors have declared that no competing interests exist.

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