患者, 女, 57岁, 因“ 双眼眼红反复发作6个月, 加重伴左眼视力下降4个月” 入院。患者于6个月前在无诱因下出现双眼明显发红, 无明显视力下降, 未予诊治。4个月前左眼视力明显下降, 伴眼红明显, 于外院诊断为“ 左眼巩膜肿物、双眼葡萄膜炎” , 给予激素类眼药水点眼, 症状无明显好转。3个月前自觉双耳耳廓增厚、僵硬, 无明显听力异常, 来青岛市市立医院就诊, 门诊以“ 双眼葡萄膜炎、左眼巩膜炎” 收住入院。患者否认外伤史、手术史, 无风湿关节炎病史。查体：全身情况尚可, 双侧外耳道均狭窄, 双耳外形松弛, 变软下垂, 耳廓变扁, 沟回消失（见图1）。喉软骨部分消失、变软。眼科检查：右眼视力0.5, 左眼视力0.25; 双眼眼压正常。右眼睑球结膜混合性充血, 角膜内皮面下方可见三角形分布的颗粒状色素性角膜后沉积物（Keratic precipitate, KP）, 前房深度适中, 房水闪辉（+）, 房水细胞（++）。左眼睑球结膜混合性充血明显, 上方可见一大小约7 mm× 7 mm的隆起结节, 质硬, 边界清, 不活动, 轻度压痛（见图2）, 角膜内皮面下方可见大量大小不一的颗粒状色素性KP, 上方见羊脂状KP, 前房深度适中, 房水闪辉（++）, 房水细胞（+++）, 双眼瞳孔圆(见图3)。晶状体皮质呈不均匀灰白色混浊, 核呈灰白色, 后囊轻度混浊。双眼玻璃体混浊, 眼底模糊, 隐约见视盘边界尚清, 颜色淡, 可见视网膜平伏, 未见渗出及出血, 余细节窥不清。辅助检查：患者在首次自觉发病的2个月后于外院的检查示抗核抗体（Antinuclear antibody, ANA）谱阴性（正常为阴性）, 抗链球菌溶血素O（Anti-Streptolysin, ASO） 78.1 IU/ml（0~116）, 类风湿因子（Rheumatoid factor, RF） 5.58 IU/ml（0~20）, C反应蛋白（Creactive protein, CRP） 54.61 mg/L（0~5）, 红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation, ESR） 51 mm/h（0~20）。治疗3个月后复查CRP：1.4 mg/L（0~5）、ESR：18 mm/h（0~20）、白细胞计数6.74× 10⁹/L（3.5~9.5）、血小板计数262.00× 10⁹/L（125~350）。眼眶CT：左眼环前上缘较厚, 考虑鼻窦炎。心电图：窦性心动过缓, ST-T形态改变。胸部平扫重建：双肺纹理增多; 主动脉硬化。光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑囊样水肿。入院后经耳鼻喉科、风湿免疫科会诊, 诊断为“ 双耳软骨炎” 、“ 复发性多软骨炎” 。该患者最终诊断：①双眼葡萄膜炎; ②双眼黄斑囊样水肿; ③左眼巩膜炎; ④复发性多软骨炎; ⑤双眼年龄相关性白内障。给予患者普拉洛芬滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液点双眼, 4次/d治疗1周; 泼尼松龙滴眼液点双眼, 6次/d治疗1周; 妥布霉素地塞米松眼膏点双眼, 局部抗炎抗感染治疗1次/晚治疗1周。同时给予补钾、保护胃黏膜、补钙等对症治疗。风湿免疫科会诊后建议全身加用激素治疗, 予患者泼尼松片60 mg, 口服。治疗1周后患者病情明显好转, 右眼视力0.8, 左眼视力0.5。结膜充血明显减轻, KP、房水细胞明显减少, 左眼上方巩膜结节范围局限, 大小未见改变, 结节表面充血明显减轻, 脂状KP变小。患者出院后1个月眼科门诊复查, 右眼视力0.8, 左眼视力0.6, 左眼巩膜结节明显减小（见图4）。患者激素逐渐减量维持。3个月后激素减量至20 mg口服, 左眼巩膜结节近消失（见图5）, 患者病情较稳定, 继续随访中。

图1.

Figure 1.

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1. 复发性多软骨炎合并双眼葡萄膜炎和单眼巩膜炎患者的双耳照片 因耳廓软骨炎导致的耳廓增厚、畸形Figure 1. The ears of a patient who has relapsing polychondritis with binocular uveitis and monocular sclertitis. The above photos show that the auricle is thickening as a result of auricle cartilage inflammation and deformity.

图2.

Figure 2.

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2. 复发性多软骨炎合并左眼巩膜炎照片 左眼角膜缘上方可见一大小约7 mm× 7 mm隆起结节, 质硬, 边界清, 不活动, 轻度压痛Figure 2. Relapsing polychondritis with left scleritis. Left eye corneal limbus visible above an area about 7 mm× 7 mm. Symptoms include uplift nodules, qualitative hardness, a visible border, inactivity, and mild tenderness.

图3.

Figure 3.

Figure Option ViewDownloadNew Window

图3. 复发性多软骨炎合并双眼葡萄膜炎眼前节照相 A、B：右眼球结膜混合充血, 角膜内皮面下方可见三角形分布颗粒状色素性角膜后沉着物（KP）, 前房中深, 房水闪辉（+）, 房水细胞（++）; C、D：左眼球结膜混合性充血明显, 角膜内皮面可见下方大量大小不一颗粒状色素性KP, 上方见羊脂状KP, 前房中深, 房水闪辉（++）, 房水细胞（+++）Figure 3. Pictures of recurrent chondritis combined with biocular uveitis before treatment. A, B: Right eye has mixed conjunctival congestion, cornea below the area has a triangular distribution of granular pigment KP, a former space, aqueous humor benefly (+), aqueous humor cells (++); C: Left eye conjunctiva mixed with blood, cornea has granular pigment KP, leather face visible beneath a large number of sizes, see above suet KP, former space, aqueous humor benefly (++), aqueous humor cells (+++). KP, keratic precipitates.

图4.

Figure 4.

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图4. 激素治疗1个月后复查眼前节照相 左眼角膜缘上方结节较治疗前缩小Figure 4. Reexamination of anterior segment photography after 1 month of hormone therapy. The nodule above the limbus of the left eye has decreased compared to pretreatment.

图5.

Figure 5.

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图5. 激素治疗3个月后复查眼前节照相 左眼角膜缘上方结节明显缩小, 接近消失Figure 5. Reexamination of anterior segment photography after 3 months of hormone therapy. The nodule above the limbus of the left eye has obviously decreased.

葡萄膜炎病因复杂, 种类繁多, 致病机制不明。研究表明, 全世界葡萄膜炎的分布及其类型各异, 可能与地理环境、气候和种族等因素有关^{[1, 2]}。复发性多软骨炎（Relapsing polychondritis, RP）是一种原因不明的自身免疫性疾病, 因患者发病原因多种多样, 诊断较为困难。RP可导致耳、鼻中隔、喉、气管和支气管、外周关节和椎骨等软骨组织结构的破坏, 也可波及血管、中枢神经系统、眼睛和尿道。RP的临床过程和表现常因伴有一些全身性疾病而各不相同, 临床容易误诊, 造成治疗不当或治疗时机的延误, 进而导致严重并发症^[3]。该病的病程长短不一, 无明显种族和性别的差异, 临床上以40~60岁人群多发, RP的诊断目前主要依据临床症状结合影像学等实验室检查的结果, 尚缺乏特异性的实验室诊断指标, 临床上通常以血白细胞计数、CRP和ESR作为疾病活动性监测指标^[4]。1979年, Damiani和Levine^[5]提出诊断标准：①双耳软骨炎; ②非侵蚀性血清阴性多关节炎; ③鼻软骨炎; ④眼炎, 包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎, 浅层巩膜炎及葡萄膜炎等; ⑤喉和（或）气管软骨炎; ⑥耳蜗和（或）前庭受损。满足以下条件之一可诊断RP：①符合上述6条的3条或3条以上; ②满足上述1条加上病理学结果证实, 如做耳、鼻呼吸道软骨活检; ③病变累及2个或2个以上的解剖部位, 对激素或氨苯砜治疗有效。1986年Michet等^[6]提出当耳、鼻、喉软骨中有2处有炎症反应; 或有1处炎症反应, 但同时有眼部炎症, 听力损失, 前庭功能紊乱, 即可诊断为关节炎。

本例病例为57岁女性, 病变主要表现为双眼发病, 首发症状为双眼睑球结膜混合充血, 伴视力下降, 双外耳廓增厚僵硬及变形。右眼视力0.5, 左眼视力0.25。双眼角膜内皮面均可见颗粒状色素性KP, 左眼可见羊脂状KP, 左眼巩膜上方可见明显结节, 双眼均可见房水闪辉及房水细胞, 左眼重于右眼。以上符合葡萄膜炎及巩膜炎的临床表现。双侧外耳道均狭窄, 双耳外形松弛, 变软下垂, 耳廓变扁, 沟回消失, 喉软骨部分消失、变软。满足耳喉软骨炎的临床表现。患者行激素、抗生素局部及全身用药后, 上诉症状均明显好转。以上已构成复发性多软骨炎诊断标准。

由于该病罕见, 且具有反复发作的特点, 临床上并没有规范的治疗方法, 治疗主要依据临床表现和疾病的严重程度。对于有耳、鼻或关节受累但无全身受累的患者, 推荐使用小剂量糖皮质激素、秋水仙碱或氨苯砜治疗。对于有大气道受累（喉或气管支气管软骨炎）的患者, 若突然发生神经性耳聋、眼部受累则建议应用甲基泼尼松龙1 g, 连续使用3 d, 再改为口服强的松1 mg/kg以及免疫抑制剂治疗。初期最常采用环磷酰胺（1~2 mg/kg）, 待病情缓解后更换为毒性较低的硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫抑制剂^[7]。疗效仍需临床进一步证明。在气道坍塌的情况下, 需要外科手术支撑。此外, 中医中药治疗也有相应报道, 如夏燕婷和韦企平^[8]以方药羌活、防风、独活、 秦艽、海风藤、络石藤、金银花、桑白皮、地骨皮、生甘草等祛风胜湿, 清热解毒, 结合西医, 治疗效果稳定。

由于该病病因及临床表现多种多样, 患者多首诊于呼吸内科及耳鼻喉科, 有研究表明巩膜炎作为结缔组织或血管炎性疾病的首发表现者占38.7％^[9]。有报道称复发性多软骨炎首发表现可以为巩膜炎^[10], 但由于眼科医师对该病认识相对不足, 易误诊、误治, 甚至导致严重的危及生命的并发症（如侵及大气管导致气管塌陷, 呼吸困难）的发生, 所以当遇到反复发作的葡萄膜炎、巩膜炎、角膜炎和虹膜炎等患者, 眼科医师应考虑到该病的可能性, 仔细询问病史。全面的临床辅助检查, 各科室之间的相互协作也有助于疾病的早期诊断。患者如能早期诊断, 早期治疗, 就有可能延长患者的存活期, 并取得较好的疗效。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突