引用本文
张晨, 陈伟. 原发性房角关闭行Nd:YAG激光周边虹膜切开术后脉络膜厚度的改变[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(7): 406-413.
Chen Zhang, Wei Chen. Changes in Choroidal Thickness after Nd:YAG Laser Peripheral Iridotomy in Patients with Primary Angle Closure[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(7): 406-413.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.07.004
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原发性房角关闭行Nd:YAG激光周边虹膜切开术后脉络膜厚度的改变
张晨, 陈伟
310013 杭州,浙江医院眼科（张晨）
312000 浙江省绍兴市人民医院眼科（陈伟）
通信作者：陈伟（ORCID：0000-0002-9924-4560）,Email：chennweii@hotmail.com

第一作者：张晨（ORCID：0000-0002-2609-4434）,Email：shishiguding0401@126.com

收稿日期: 2018-01-08
基金资助: 浙江省医药卫生科研项目（2018238020）
摘要

目的 应用增强深部成像的光学相干断层扫描（EDI-OCT）技术测量原发性房角关闭（PAC）患者行Nd:YAG激光周边虹膜切开术（LPI）术前及术后脉络膜厚度,并与正常人的脉络膜厚度进行比较。方法 前瞻性队列研究。选择2015年10月至2017年2月在绍兴市人民医院眼科门诊就诊的符合PAC诊断的患者30例（48眼）作为PAC组,选择同期门诊正常体检的人群30例（50眼）作为正常对照组。测量正常对照组及PAC组LPI术前,术后1周、1个月、3个月、6个月的眼压、中央前房深度,并采用EDI-OCT分别测量黄斑中心凹下（SF）以及距离黄斑中心凹鼻侧（N1、N2、N3）、颞侧（T1、T2、T3）、上侧（S1、S2、S3）、下侧（I1、I2、I3）0.5、1.5、3.0 mm处共13个点的脉络膜厚度（CT）。采用重复测量方差分析对组间各不同时间点的数据进行比较;绘制脉络膜厚度的受试者工作特征曲线确定最佳诊断界限值;脉络膜厚度与眼压、中央前房深度的相关性采用Pearson相关分析;2组之间的比较采用独立样本 t检验。结果 PAC组术前中央前房深度浅于正常对照组（ t=-14.383, P < 0.001）。PAC组术前,术后1周、1个月、3个月、6个月各时间点的中央前房深度差异具有统计学意义（ F=10.313, P=0.001）,且术前、术后1周、1个月、3个月的中央前房深度依次变深（ P < 0.01）。PAC组术前13个点的脉络膜厚度均厚于正常对照组（均 P < 0.01）。PAC组各时间点的脉络膜厚度总体差异具有统计学意义（ F=240.512, P < 0.001）,术后1周、1个月、3个月、6个月的脉络膜厚度均较术前变薄（ P < 0.001）。2组所有受试者的脉络膜厚度与中央前房深度在SF、T1、T2、T3、S2、S3、I1、I2、I3位置呈负相关（ r=-0.249、-0.239、-0.416、-0.330、-0.184、-0.176、-0.189、-0.184、-0.160, P < 0.001）,而脉络膜厚度与眼压、眼轴均无相关性。结论 PAC患者脉络膜厚度较正常人厚,行LPI术可使PAC患者的脉络膜厚度变薄。脉络膜厚度在PAC的早期诊断、病情观察及LPI手术治疗效果的评估方面具有一定的作用。

关键词: 原发性房角关闭; YAG激光; 虹膜切除术; 脉络膜厚度; 光学相干断层扫描
Changes in Choroidal Thickness after Nd:YAG Laser Peripheral Iridotomy in Patients with Primary Angle Closure
Chen Zhang1, Wei Chen2
1Department of Ophthalmology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China
2Department of Ophthalmology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China
Funding: Project of Zhejiang Province Medical and Health Research (2018238020)
Abstract

Objective: To measure the choroidal thickness of patients with primary angle closure (PAC) before and after Nd:YAG laser peripheral iridotomy (LPI) using enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography (EDI-OCT); and to compare the difference between the choroidal thickness of patients with PAC and normal subjects.Methods: This was a prospective cohort study. Thirty patients (48 eyes) who were diagnosed with PAC were selected as the PAC group in the ophthalmology clinic of Shaoxing People's Hospital from October 2015 to February 2017. Thirty patients (50 eyes) undergoing regular physical examination were selected as normal controls in our hospital during the same period. Intraocular pressure and central anterior chamber depth were measured in the normal control group and PAC group before LPI, and 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after LPI. Choroidal thickness was measured with EDI-OCT at the subfovea, as well as at 0.5, 1.5 and 3.0 mm from the fovea superiorly, inferiorly, temporally, and nasally. Repeated measures ANOVA was used to compare data between the two groups at different time points, and to plot the choroidal thickness of the receiver operating characteristic curve to determine the best diagnostic limits. Pearson correlation analysis was used to assess the correlation among choroidal thickness, intraocular pressure and central anterior chamber depth. Independent t test was used to compare between the two groups.Results: The central anterior chamber depth of the PAC group was more shallow than that of the normal control group ( t=-14.383, P < 0.001). The difference in central anterior chamber depth was statistically significant before LPI and 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after LPI ( F=10.313, P=0.001). And the central anterior chamber depth of the PAC group became deeper from preoperation to 3 months postoperation ( P < 0.01). The choroidal thickness of the PAC group was greater than that of the normal control group at 13 points before LPI (all P < 0.01). The difference in choroidal thickness was statistically significant before and after LPI ( F=240.512, P < 0.001). The choroidal thickness of the PAC group at 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after LPI was significantly thinner than that at pre-operation ( P < 0.001). The choroidal thickness of all subjects in the two groups was negatively correlated with the depth of the central anterior chamber at SF, T1, T2, T3, S2, S3, I1, I2 and I3 ( r=-0.249, -0.239, -0.416, -0.330, -0.184, -0.176, -0.189, -0.184, -0.160, P < 0.001). There was no correlation between choroidal thickness, intraocular pressure or axial length.Conclusions: The choroid in patients with PAC is thicker than in the normal group. The choroid in PAC patients became thinner after LPI surgery. Choroidal thickening may be one of the pathogenic factors of PACG. In addition, choroidal thickness plays a role in the early diagnosis of PAC and the disease observation and assessment of the therapeutic effect of LPI.

Keyword: primary angle closure; YAG laser; iridotomy; choroidal thickness; optical coherence tomography

青光眼是全球发病数量位居第2位的不可逆的致盲性眼病。在我国, 青光眼的主要类型为原发性闭角型青光眼（PACG）, 其致盲率是原发性开角型青光眼（POAG）的10倍[1]。目前, Nd：YAG激光周边虹膜切开术（Laser peripheral iridotomy, LPI）已经成为预防PACG的标准方法, 然而在行LPI术后, 原发性房角关闭（Primary angle closure, PAC）眼的脉络膜厚度如何变化, 与术前相比脉络膜厚度是否有减少, 目前鲜有相关研究报道, 且脉络膜厚度与眼压、中央前房深度等是否存在相关性, 也鲜见报道。本研究拟通过增强深部成像的光学相干断层扫描（Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography, EDI-OCT）技术测量PAC患者行LPI前后脉络膜厚度, 观察分析脉络膜厚度在手术前后的变化及其规律, 以探讨脉络膜厚度在PACG的发病机制、早期诊断和评估手术疗效方面的作用。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2015年10月至2017年2月在绍兴市人民医院眼科就诊的PAC患者作为PAC组, 并将同期门诊正常体检的人群作为正常对照组。所有纳入对象均知情同意, 所有患者均于手术前签署知情同意书。本研究通过绍兴市人民医院伦理委员会批准（批号：2017018）。

PAC组的纳入标准：①年龄18~80岁; ②参照ISGEO分类系统[2], 符合PAC诊断标准[3]; ③能够耐受眼科检查及激光治疗; ④眼内介质无混浊, 未合并其他眼部疾病如高度近视、严重白内障等。PAC诊断标准[3]：房角狭窄（在压陷式房角镜下180° 范围内色素小梁网看不见, 即虹膜小梁网接触）同时伴有虹膜周围前粘连（Peripheral anterior synechia, PAS）和（或）眼压 > 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）; 没有青光眼视神经受损和视野缺损。

正常对照组的纳入标准：①年龄18~80岁; ②裸眼视力（UCVA）或最佳矫正视力（BCVA）≥ 1.0; ③眼压10~21 mmHg; ④房角开放且眼底正常; ⑤视野检查正常; ⑥裂隙灯显微镜及眼底镜检查无屈光介质混浊及其他眼底病变。

1.2 检查方法

所有受检者均经过详细的眼科检查, 包括BCVA、裂隙灯显微镜眼前段检查、房角镜检查、眼压、眼轴、Humphrey视野及OCT等检查, 所有PAC患者于LPI术前, 术后1周、1个月、3个月、6个月行眼压、眼轴、中央前房深度及EDI-OCT（Heidelberg Spectralis, 德国海德堡公司）检查。所有检查均由同一位有经验的检查者完成。

1.2.1 眼压测量 使用非接触式眼压计（日本Tomy公司）测量眼压, 同一时间段内（每天早上10点）重复测量3次后记录平均眼压。

1.2.2 房角镜检查 应用房角镜（德国蔡司公司）对患者进行各房角的检查, 分为静态和动态检查。让患者进入暗室中, 取坐位, 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴被检眼1次表面麻醉后, 嘱患者将下颌置于下颌托上, 靠在前额条带上, 将黏弹剂置入前房角镜与角膜接触面之间, 动作轻柔地将房角镜置入结膜囊内, 并将其紧贴于角膜面上。嘱患者自然地注视正前方, 先对前房角镜不施行加压, 用短窄的小光束, 避免棱镜倾斜, 通过镜面光线的反射和折射, 直接观察360° 房角。若观察到患者的房角偏窄, 则行动态前房角镜检查。嘱患者患眼注视前房角镜反射镜所在的位置, 对前房角镜轻柔地施加一定的压力, 以便增加房角的能见度。

1.2.3 眼轴测量 使用光学生物测量仪（德国蔡司公司）对患者进行眼轴的测量, 重复测量5次取平均值。

1.2.4 中央前房深度测量 中央前房深度为角膜后表面中心到晶状体前表面切线的距离。使用角膜地形图仪（意大利CSO公司）对患者中央前房深度进行测量。测量时嘱患者的受检眼注视蓝色光标, 充分暴露角膜, 检查者使用操纵杆按屏幕提示进行瞄准和对焦, Seheimpflug摄像机在2 s内共拍摄25张Scheimpflug图与1张Placido盘图。选取成像质量为90%以上[4]的检测图像, 点击青光眼分析软件, 系统将自动显示前房深度图, 记录中央前房深度值。

1.2.5 脉络膜厚度测量 应用频域OCT（德国海德堡公司）的脉络膜深层成像软件（EDI）进行脉络膜厚度测量。受检者取坐位, 无需散瞳, 嘱受检者将下颌置于下颌托上, 注视仪器中的内固视光标或辅助外注视灯, 进行黄斑部扫描, 扫描由通过黄斑中心凹的垂直和水平扫描线组成, 每张OCT图像均由100幅图像经过自动追踪并叠加增强而成。以视网膜色素上皮外界和巩膜层内界垂直距离为脉络膜厚度值, 分别绘制2条线, 一条为视网膜色素上皮层下方, 一条为巩膜表面, 然后分别测量黄斑中心凹（Subfoveal, SF）以及距SF鼻侧0.5 mm（Nasal 1, N1）、鼻侧1.5 mm（N2）、鼻侧3.0 mm（N3）、颞侧0.5 mm（Temporal 1, T1）、颞侧1.5 mm（T2）、颞侧3.0 mm（T3）、上0.5 mm（Superior 1, S1）、上1.5 mm（S2）、上3.0 mm（S3）、下0.5 mm（Inferior 1, I1）、下1.5 mm（I2）、下3.0 mm（I3）共13个点的脉络膜厚度。

1.3 治疗方法

所有PAC患者的LPI均由同一位有经验的医师完成。术前30 min, 术眼滴l%毛果芸香碱每5分钟1次, 共3次至充分缩瞳; 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴术眼1次表面麻醉后, 置Abraham虹膜切除角膜接触镜, 选择鼻下方或颞下方虹膜周边部中外1/3交界偏外侧处, 尽量选择虹膜隐窝处, 一般选择在时钟位5-7点的虹膜周边部, 避开角膜老年环及血管翳。应用眼科Nd：YAG激光机（Ellex Super Q, 澳大利亚Ellex公司）, 激光能量选择8.0 mJ以上, 将虹膜击穿, 形成直径0.4~1.0 mm的穿孔并能由其直视后房。若虹膜未击穿, 滴用激素类药物2~3 d后重复进行LPI。整个手术过程在暗室中进行。术后予复方妥布霉素滴眼液滴眼3 d, 术后1 h常规测量眼压, 注意眼压和出血等情况并给予对症处理。

1.4 统计学方法

前瞻性队列研究。采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析。对PAC患眼LPI术前及术后1周、1个月、3个月、6个月5个时间点的中央前房深度和脉络膜厚度分别先行球形检验, 若检验结果为P > 0.05, 则说明各不同时间点的中央前房深度之间、脉络膜厚度之间不存在相关性, 测量数据符合Huynh-Feldt条件, 若同时符合正态分布, 采用单因素方差分析; 若球形检验结果为P < 0.05, 则说明各不同时间点的中央前房深度之间、脉络膜厚度之间存在相关性, 采用重复测量设计的方差分析, 并使用LSD法对各不同时间点的中央前房深度及脉络膜厚度进行两两比较。将正常对照组和PAC组术前脉络膜厚度数据进行汇总, 绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve, ROC）, 根据约登指数确定最佳诊断界限值。正常对照组和PAC组术前中央前房深度、脉络膜厚度之间的比较均采用t检验。脉络膜厚度与眼压、中央前房深度的相关性采用Pearson相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基线资料

本研究共纳入PAC患者30例（48眼）为PAC组, 其中男10例（15眼）, 女20例（33眼）, 年龄41~78岁, 平均（60.4± 9.2）岁。正常对照组30例（50眼）, 其中男10例（17眼）, 女20例（33眼）, 年龄42~78岁, 平均（60.9± 9.0）岁。2组患者间年龄、性别比例差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 中央前房深度

正常对照组中央前房深度为（2.83± 0.27）mm, PAC组术前中央前房深度为（2.00± 0.30）mm, PAC组浅于正常对照组, 差异有统计学意义（t=-14.383, P < 0.001）。PAC患眼LPI术后1周、1个月、3个月、6个月的中央前房深度分别为（2.02± 0.29）mm、（2.04± 0.28）mm、（2.06± 0.28）mm、（2.09± 0.30）mm, 手术前后比较5个时间点间的中央前房深度差异具有统计学意义（F=10.313, P=0.001）, 两两比较显示术前, 术后1周、1个月和3个月的中央前房深度依次变深, 差异均具有统计学意义（均P < 0.01）, 术后6个月的中央前房深度较3个月时的中央前方深度深, 但差异无统计学意义（P=0.092）。

2.3 脉络膜厚度

PAC组术前13个点的脉络膜厚度均厚于正常对照组, 差异均具有统计学意义（tSF=7.355、tN1=3.598、tN2=3.404、tN3=2.854、tT1=7.487、tT2=9.520、tT3=10.514、tS1=4.261、tS2=4.484、tS3=4.590、tI1=3.969、tI2=5.497、tI3=6.013, 均P < 0.01）, 见表1。2组均是SF位置的脉络膜厚度最厚, 颞侧厚于鼻侧, 上方厚于下方, 差异均具有统计学意义（均P < 0.01）。PAC患眼LPI术前及术后1周、1个月、3个月、6个月5个时间点的脉络膜厚度的球形检验结果显示P < 0.001, 说明各不同时间点的脉络膜厚度之间存在相关性, 于是采用重复测量设计的方差分析, 结果显示PAC组手术前后5个时间点之间的脉络膜厚度差异具有统计学意义（F=240.512, P < 0.001）。两两比较显示, PAC组术后各时间点的脉络膜厚度均较术前变薄, 差异具有统计学意义（均P < 0.001）。PAC组术后6个月的脉络膜厚度较术后1周、1个月和3个月均变薄, 差异均具有统计学意义（均P < 0.001）。而术后1周、1个月和3个月之间的脉络膜厚度差异均无统计学意义（P > 0.05）。PAC组行LPI前后不同测量位置的脉络膜厚度见表2。

表1 正常对照组与原发性房角关闭组各测量位置术前脉络膜厚度比较（μ m） Table 1 Comparison of CT (μ m) between normal control group and PAC group
表2 原发性房角关闭组行激光周边虹膜切开术前后不同测量位置的脉络膜厚度（μ m） Table 2 CT (μ m) at different measuring points before and after LPI in the PAC group
2.4 脉络膜厚度在早期诊断中的作用

将2组术前脉络膜厚度数据进行汇总, 绘制ROC曲线, 见图1。13个测量位置的ROC曲线下面积分别为：ASF=0.853、AN1=0.695、AN2=0.680、AN3=0.655、AT1=0.855、AT2=0.914、AT3=0.932、AS1=0.730、AS2=0.733、AS3=0.751、AI1=0.727、AI2=0.789、AI3=0.802, 其中PN1=0.001、PN2=0.002、PN3=0.008, 其余P均 < 0.001。根据约登指数确定最佳诊断界限值, 在SF测量位置将脉络膜厚度大于334 μ m作为诊断PAC的标准时, 其敏感性为68.8%, 特异性为90.0%; 在T1、T2、T3测量位置将脉络膜厚度大于279、264、202 μ m分别作为诊断PAC的标准时, 其敏感性分别为91.7%、95.8%、95.8%, 特异性分别为66.0%、70.0%、78.0%, 见表3。

图1. 不同测量位置脉络膜厚度诊断原发性房角关闭的受试者工作特征曲线图（n=98眼）Figure 1. ROC curve of PAC diagnosed by CT at different measuring points.
CT, choroidal thickness; PAC, primary angle closure; ROC, receiver operating characteristic curve; SF, subfoveal; N, nasal; T, temporal; S, superior; I, inferior. 1, 2, 3 means at 0.5, 1.5 and 3.0 mm from the fovea. n=98 eyes.

表3 不同测量位置脉络膜厚度的最佳诊断界限值 Table 3 The Cut-off point of CT at different measuring points
2.5 脉络膜厚度与眼压、中央前房深度的关系

Pearson相关分析显示PAC组脉络膜厚度与眼压无相关性。将正常对照组（50眼）术前测量的中央前房深度和各个测量位置的脉络膜厚度与PAC组（48眼）的数据进行汇总, 行Pearson相关分析显示在SF、T1、T2、T3、S2、S3、I1、I2、I3等测量位置的脉络膜厚度与中央前房深度呈负相关性（r=-0.249、-0.239、-0.416、-0.330、-0.184、-0.176、-0.189、-0.184、-0.160, P < 0.001）, 而在N1、N2、N3、S1等测量位置的脉络膜厚度与中央前房深度无相关性（P > 0.05）。见图2。

图2. 所有受试者中心凹脉络膜厚度与中央前房深度的散点图（n=98眼）Figure 2. Scatterplot of subfoveal CT and CACD in all subjects.
CT, choroidal thickness; CACD, central anterior chamber depth; SFCT, subfoveal choroidal thickness. n=98 eyes.

2.6 眼压

PAC患眼LPI术前及术后1周、1个月、3个月、6个月5个时间点的眼压球形检验结果显示P=0.001, 说明各不同时间点的眼压之间存在相关性, 于是采用重复测量设计的方差分析, 结果显示PAC组手术前后5个时间点的总体差异无统计学意义（F=1.961, P=0.119）。

2.7 眼轴长度

PAC患眼LPI术前及术后1周、1个月、3个月、6个月5个时间点的眼轴长度球形检验结果显示P < 0.001, 说明各不同时间点的眼轴之间存在相关性, 于是采用重复测量设计的方差分析, 结果显示PAC组手术前后5个时间点的眼轴长度总体差异无统计学意义（F=1.625, P=0.201）。

3 讨论

2002年, Foster等[2]针对PACG提出了国际区域性流行病学眼科学会（ISGEO）分类系统, 将PACG的发展分为3个阶段：可疑原发性房角关闭（Primary angle closure suspect, PACS）、PAC及PACG。Thomas等[5, 6]研究认为, 如果不进行干预治疗, 5年内22%的PACS发展成PAC, 28.5%的PAC发展成为PACG。

已有多项研究提示PACG的实质可能是一组发病机制多样而表现形式相似的系列疾病[2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12]。2003年Quigley等[13]提出脉络膜膨胀将导致IOP的升高, 从而房水外流反馈性地增加, 导致前房容积减少, 促使从后向前的眼压梯度增加, 晶状体前移, 晶状体瞳孔阻滞加剧, 虹膜前后压力差增加促使虹膜前弓接触小梁网, 加上本身PACG的房角狭窄, 双重因素使房角关闭。这一学说使脉络膜与青光眼的关系成了青光眼研究领域的热点。

然而, 在各型房角关闭患者中, 脉络膜厚度究竟如何改变, 其能否作为一个可靠的诊断依据和评价指标, 目前关于此类的研究均为横断面研究或者回顾性研究, 缺乏前瞻性研究资料。为此, 本研究采用前瞻性队列研究, 应用EDI-OCT技术测量比较PAC患者行LPI手术前后脉络膜厚度的变化, 以此来探讨脉络膜厚度在PACG发病中的作用。

目前, 在国外研究报道中, SF脉络膜厚度多为265~354 μ m[14, 15, 16], 而在国内报道中, 国人的SF脉络膜厚度多为262~305 μ m[17, 18, 19, 20]。本研究经过统计分析后发现, 无论是正常人还是PAC患者黄斑中心凹下脉络膜均最厚, 欧阳博文等[21]也选择EDI-OCT技术对3岁龄恒河猴的脉络膜进行测量, 结果显示在黄斑中心小凹处最厚, 为（186.6± 17.2）μ m, 在鼻、颞侧方向脉络膜厚度逐渐变薄。这是由于脉络膜厚度可以反映脉络膜血流的灌注状态, 在黄斑部脉络膜毛细血管呈多层排列, 血流量较其他部位更大的缘故。而周边部脉络膜厚度迅速下降, 颞侧厚于鼻侧, 上方厚于下方。这些结果与Margolis和Spaide[22]的研究相一致。而本研究进一步发现PAC组术前黄斑中心凹脉络膜厚度[（352± 40）μ m]厚于正常对照组[（297± 33）μ m], 其余各个不同观察时期的脉络膜厚度均较对照组厚, 间接说明了脉络膜厚度增加可能是房角关闭患眼的一个解剖特征, 这为脉络膜扩张假说[12]提供了一定的依据, 也与国内外研究相一致[3, 12, 23]。Quigley和Broman[24]研究认为除外眼压异常, 眼部血流异常（如眼灌注压和眼血流量异常）也参与了青光眼的发病过程。本研究中, PAC患者行LPI后脉络膜厚度是较术前变薄, 我们分析这可能是因为脉络膜厚度在LPI后逐渐停止膨胀直至趋于变薄, 手术的刺激重新分配了脉络膜血流, 使原本膨胀的脉络膜舒张的血管得到有效缓解, 血流量减少[25], 血液充盈状态发生变化, 从而导致脉络膜厚度变薄。但这一解释目前暂无明确的理论加以支持, 为此, 在以后的研究中可以对PAC患者深入研究其脉络膜的血流及相关因子的检测。另外, LPI术前, 术后1周、1个月、3个月和6个月的中央前房深度依次变深, 我们分析这可能是由于LPI手术解除了瞳孔阻滞, 沟通了前后房, 使得晶状体虹膜隔后退, 房角开放, 血流灌注改善, 对视神经有一定保护作用, 在一定程度上防止PAC向PACG进一步发展。研究表明LPI可有效降低昼夜眼压的波动[26], 但由于本研究入选PAC组的患者眼压均在正常范围内, 经LPI手术后眼压有下降趋势但下降不明显, 故并不能体现这一点。且Sirius测量中央前房深度显示PAC组各个不同观察时期的中央前房深度均较正常对照组浅, 说明PAC患者具有浅前房的解剖结构。而PAC组术后1周、1个月、3个月、6个月的中央前房深度深于术前, 这与国内外研究[27, 28]相一致。这在一定程度上为采用LPI预防和治疗PACG提供了可靠的依据。我们分析, LPI术后前房深度变化的原因可能是前房与后房之间存在压力差, 晶状体虹膜隔前后也存在压力差, 这2个压力差之间存在一定的关联, 当前者的压力差解除后, 会对后者的压力差起到一定的缓解作用。Yoshikawa等[29]提出青光眼患者在行小梁切除术后脉络膜厚度会随着眼压的下降而变薄, Kara等[30]将39例POAG患者行小梁切除术后, 采用EDI-OCT技术测量黄斑中心凹附近3个点的脉络膜厚度, 发现眼压下降与脉络膜厚度增加具有显著相关性; 而Usui等[31]采用扫频OCT测量14例青光眼患者小梁切除术前及术后6 d的黄斑中心凹下脉络膜厚度, 并没有发现脉络膜厚度变化与眼压之间的存在显著相关性。这些研究结果均提示眼压与脉络膜厚度变化之间的关系仍存在争议。本研究中, 脉络膜厚度与眼压无明显相关性, 针对这一点, 我们可以在以后的研究中纳入眼压高的PAC患者并扩大样本进行进一步的相关研究。此外, 在所有纳入研究的受试者脉络膜厚度与中央前房深度的相关性分析发现, 其中有9个测量位置的脉络膜厚度与中央前房深度有相关性, 仅4个无相关性。我们分析脉络膜厚度与中央前房深度具有一定相关性, 且随着中央前房深度的加深, 脉络膜厚度会变薄。而研究中有几个测量位置无明显相关, 这可能与目前收集的病例数较少有关。我们的研究中还显示PAC组术前及术后1周、1个月、3个月、6个月各时间点的眼轴差异无统计学意义, 可能还需要一系列相关的研究来进行探讨和解释。

为了明确脉络膜厚度在PACG的早期诊断中是否具有一定的作用, 我们将正常对照组和PAC组术前脉络膜厚度数据进行汇总, 绘制ROC曲线并计算曲线下面积, 结果在各个测量位置, ROC曲线与参考线的差异均有统计学意义。根据约登指数确定最佳诊断界限值, 可见在SF测量位置将脉络膜厚度大于334 μ m作为诊断PAC的标准时, 其特异性较高; 在T1、T2、T3测量位置将脉络膜厚度大于279、264、202 μ m作为诊断PAC的标准时, 其敏感性较高。说明在临床工作中, 可通过测量SF位置的脉络膜厚度来早期诊断PAC, 通过测量T1、T2、T3位置的脉络膜厚度来早期筛查PAC, 但由于本研究病例数较少, 且所测量的数据局限于一定的位置和4个象限, 结果并不能完全反映所有脉络膜厚度的变化, 这有待进一步大样本的随机对照研究加以证实。

综上所述, 本研究应用EDI-OCT技术测量脉络膜厚度, 发现PAC患者黄斑中心凹下脉络膜厚度明显厚于正常人群, 且PAC患者行LPI术后脉络膜厚度也较术前有所变薄。脉络膜厚度与中央前房深度具有相关性。本研究结果对临床具有十分积极的意义, 其为脉络膜扩张假说提供了一定的依据, 脉络膜厚度增加可能是房角关闭患眼的又一个解剖特征, 提示脉络膜增厚可能是PACG的发病因素之一, 在PAC早期诊断、病情观察及评估LPI手术治疗效果中具有一定的作用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张晨：收集数据, 实施研究, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的意见进行修改。陈伟：对资料进行分析和解释, 参与统计分析及指导, 对文章的知识性内容作批评性审阅

The authors have declared that no competing interests exist.

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