纳入标准：①年龄≥ 18岁; ②-0.50 D≥ 近视度数≥ -10.00 D, 散光≤ 3.00 D; ③角膜最薄点厚度≥ 450 μ m; ④最佳矫正视力（BCVA）≥ 0.8; ⑤软性角膜接触镜停戴2周以上或硬性角膜接触镜停戴4周以上; ⑥近2年屈光度数稳定（每年近视进展速度≤ 0.50 D）。排除标准：①圆锥角膜及可疑圆锥角膜; ②角膜营养不良或角膜瘢痕; ③青光眼、白内障等眼部疾病或眼部手术、眼外伤史; ④全身系统性疾病和可能影响视力的全身系统疾病; ⑤怀孕或哺乳。

选择收集2017年1-8月在温州医科大学附属眼视光医院屈光手术中心行SMILE的患者共61例（120眼）, 其中2例患者仅单眼行SMILE。

1.2.1 检查及测量方法 每位患者术前均进行包括裸眼视力（UCVA）、BCVA、眼压、综合验光、Sirius角膜地形图、裂隙灯显微镜、泪膜破裂时间（Break-up time, BUT）、直接眼底镜（散瞳后）检查。术后复查UCVA, BCVA, 综合验光, Sirius角膜地形图。本研究使用基于Scheimpflug原理的Sirius眼前节分析系统分别在术前、术后1个月及3个月对患者进行测量。其中, Sirius自带严格的质量控制标准, 保证检查结果更准确、可靠, 包括：Scheimpflug图像面积≥ 90％, 中心定位≥ 90％, 且Placido盘覆盖面积≥ 80％时, 检查结果可以被接受, 取3次符合标准的测量结果, 收集CCT数据。本研究中术前及术后的Sirius测量均为同一熟练操作者进行操作, 可排除人为操作因素对测量结果准确性的影响。

1.2.2 手术方法 采用全飞秒激光屈光手术系统（VisuMax, 德国Carl Zeiss公司）, 激光能量为145 nJ, 角膜帽厚度设定为120 μ m, 角膜11-12点钟位做2 mm侧切口, 透镜边缘及微切口边切角为90° , 光学区直径6.0~7.0 mm。详细操作方法参考文献^[1]。所有患者手术均由同一名经验丰富的医师完成。

1.2.3 用药方法 SMILE患者术前3 d均使用0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼（日本参天公司）, 4次/d。术后第1天开始使用0.1%氟米龙滴眼液点眼（日本参天公司）4次/d, 使用1周后, 逐周递减1次, 共4周; 0.3%玻璃酸钠滴眼液（日本参天公司）点眼, 4次/d, 持续4周, 以后根据患者干眼程度决定继续使用时间。0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼, 4次/d, 持续1周。

回顾性病例对照研究。采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。切削误差定义为中央角膜实际切削厚度（Actual CCT, A-CCT）与预测切削厚度（Predicted CCT, P-CCT）的差值（△ CCT）, 中央角膜切削偏差率定义为△ CCT与P-CCT的比值。A-CCT为术前CCT与术后CCT的差值。低、中、高度近视组在术后1个月和术后3个月的组内切削误差变化采用配对t检验进行比较。各组在术后同一时间点的△ CCT组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）进行比较。各组切削偏差率方差不齐, 采用Kruskal-Wallis H检验进行比较。切削误差和切削偏差率与术前屈光状态、光学区直径、术前CCT的关系采用Pearson相关分析及线性回归分析进行数据处理。以P < 0.05为差异有统计学意义。

全部患者手术顺利, 术中及术后均无并发症发生。纳入的3组患者随访期间均无角膜水肿或炎症, 且眼压正常。3组总计61例患者平均年龄为（23.9± 5.1）岁, 分布相对集中, 部分患者双眼屈光度数处于不同屈光状态, 故未对各组的年龄进行比较。低度近视组24眼（男15眼, 女9眼）; 中度近视组54眼中（男36眼, 女18眼）; 高度近视组42眼（男25眼, 女17眼）。3组患者性别、术前CCT、球镜度、散光度、等效球镜度及光学区切削直径见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 低、中、高度近视组患者术前一般情况 Table 1 Preoperative general date for low, moderate and high myopia groups patients Groups n Gender(F/M) Pre-CCT, μ m d, mm S, D C, D SE, D Low myopia 24 9/15 548 ± 32 6.72 ± 0.12 -2.06 ± 0.43 -0.51 ± 0.50 -2.32 ± 0.42 Moderate myopia 54 18/36 556 ± 27 6.64 ± 0.14 -4.15 ± 0.87 -0.55 ± 0.52 -4.43 ± 0.84 High myopia 42 17/25 566 ± 25 6.43 ± 0.22 -6.69 ± 0.84 -1.10 ± 0.45 -7.24 ± 0.82 F/χ 2 0.528 3.57 41.61 278.82 17.73 341.90 P 0.768 0.031 0.001 0.001 0.001 0.001 n, number of eyes; values are mean ± SD; Pre-CCT, preoperative central corneal thickness; d, optical zone diameter; S, spherical (diopter); C, cylinder degree; SE, spherical equivalent; D, diopter.

表1 低、中、高度近视组患者术前一般情况 Table 1 Preoperative general date for low, moderate and high myopia groups patients

术后1个月, 各近视组间等效球镜度比较, 差异无统计学意义（F=1.571, P=0.211）; 术后3个月, 各组间等效球镜度比较, 差异有统计学意义（F=4.281, P=0.016）, 中、低度近视组组间屈光状态差异无统计学意义（P=0.962）, 高度近视组与低中度近视组差异均有统计学意义（t=2.150, P=0.035; t=2.649, P=0.009）, 见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 各近视组术后屈光状态 Table 2 The refractive diopter of low, moderate and high myopia groups after SMILE Groups n 1 month postoperation 3 months postoperation Low myopia 24 0.20 ± 0.38 0.22 ± 0.33 Moderate-myopia 54 0.13 ± 0.41 0.22 ± 0.35 High myopia 42 0.01 ± 0.50 0.02 ± 0.40 F 1.571 4.281 P 0.211 0.016 n, number of eyes; values are means ± SD. SMILE, small incision lenticule extraction.

表2 各近视组术后屈光状态 Table 2 The refractive diopter of low, moderate and high myopia groups after SMILE

低、中、高度近视组中央角膜实际切削厚度均小于预测切削厚度。各组术前P-CCT、术后1个月和3个月A-CCT分别为低度近视组（70± 9）μ m、（64± 13）μ m、（61± 9）μ m, 中度近视组（98± 14）μ m、（85± 12）μ m、（83± 12）μ m, 高度近视组（132± 9）μ m、（115± 10）μ m、（111± 10）μ m。低、中、高度近视组中央角膜切削误差在术后3个月均小于术后1个月, 除低度近视组差异无统计学意义（t=1.969, P=0.061）, 中、高度近视组差异均有统计学意义（t=2.801, P=0.007; t=5.552, P < 0.001）, 见表3。术后3个月, A-CCT与P-CCT差异有统计学意义（t=8.67、18.50、23.65, P < 0.001）。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 各组组内中央角膜切削误差的比较 Table 3 Comparison of central corneal ablation error among low, moderate and high myopia groups after SMILE Times Low myopia group (n=24) Moderate myopia group (n=54) High myopia group (n=42) Post-1 m △ CCT, μ m -6.5 ± 6.9 -13.7 ± 6.9 -17.4 ± 6.0 Post-3 m △ CCT, μ m -8.9 ± 5.0 -15.6 ± 6.2 -21.4 ± 5.9 t 1.969 2.801 5.552 P 0.061 0.007 < 0.001 n, number of eyes; values are means ± SD. SMILE, small incision lenticule extraction; △ CCT, the difference of actual central corneal ablation thickness and the predicted central corneal ablation thickness; Post-1 m, postoperative 1 month; Post-3 m, postoperative 3 months.

表3 各组组内中央角膜切削误差的比较 Table 3 Comparison of central corneal ablation error among low, moderate and high myopia groups after SMILE

术后1个月和术后3个月低、中、高度近视组的中央角膜切削误差两两比较差异均有统计学意义（F=21.047、35.100, 均P < 0.001）。术后2个时间点均表现为高度近视组大于低、中度近视组, 中度近视组大于低度近视组。术后1个月和术后3个月, 中度近视组比低度近视组中央角膜切削误差大（7.2± 1.6）μ m（t=4.274, P < 0.001）、（6.7± 1.4）μ m（t=4.663, P < 0.001）; 高度近视组比中度近视组中央角膜切削误差大（3.7± 1.4）μ m（t=2.781, P=0.007）、（5.8± 1.2）μ m（t=4.045, P < 0.001）; 高度近视组比低度近视组中央角膜切削误差大（10.9± 1.6）μ m（t=6.721, P < 0.001）、（12.5± 1.4）μ m（t=8.724, P < 0.001）。

低、中、高度近视组的切削偏差率分别在术后1个月为-0.09± 0.10、-0.14± 0.07、-0.13± 0.05, 术后3个月为-0.13± 0.07、-0.16± 0.06、-0.16± 0.04。经Kruskal-Wallis H检验, 术后1个月各组间切削偏差率差异无统计学意义（H=5.762, P=0.056）; 术后3个月各组间切削偏差率差异无统计学意义（H=4.293, P=0.117）。

术后3个月中央角膜切削误差与术前等效球镜度呈正相关（r=0.649, P < 0.001）, 与术前光学区直径呈弱正相关（r=0.348, P < 0.001）, 与术前角膜厚度呈负相关性（r=-0.219, P=0.016）。切削偏差率与术前等效球镜度、光学区直径、术前角膜厚度在统计学上均无相关性（P > 0.05）。以术后3个月角膜切削误差为因变量, 以术前等效球镜度、光学区直径、术前CCT为自变量, 进行逐步回归分析, 最终只有术前屈光度数一个模型进入分析, 显示术前等效球镜度与术后3个月切削误差有线性回归关系（t=9.236, P < 0.001）。判定系数R²=0.429, 调整后判定系数R²=0.414。经逐步拟合, “ 最优” 回归方程如下：

$\widehat{Y}=-4.305+2.408X$

其中$\widehat{Y}$代表术后3个月的切削误差, X代表术前屈光度数。

切削偏差率能较客观地反映矫正相同屈光度数时低、中、高度近视组产生切削误差的大小, 进行组间比较分析后发现, 各近视组间切削偏差率差异无统计学意义。而在其他切削参数不变的情况下, 预测切削厚度随着术前屈光度数的增大而增大^{[1, 20]}, 所以术前屈光状态对中央角膜切削偏差率没有影响, 因此本研究认为SMILE术后中央角膜切削误差的产生并非由术前近视程度不同引起的。

本研究发现各近视组的切削偏差率差异无统计学意义, 切削误差随着预测切削厚度的增大而增大, 这很可能与VisuMax飞秒激光系统本身的切削效率有关。这也体现出飞秒激光系统具有可靠的稳定性, 不同屈光度数的切削效率是恒定的。另一方面, 中央角膜切削误差与术前CCT等其他角膜参数均无相关性, 仅与术前屈光度数表现出相关性, 进一步说明切削误差不是来源于不同屈光状态患者角膜本身, 而是来源于激光切削效率。因此在SMILE的临床应用中, 针对高度近视患者, 屈光手术医师是否需要设定相对更大的预测切削厚度来矫正目标屈光度, 还待于进一步临床研究。

本研究发现低、中、高度近视组患者术后3个月切削误差的绝对值均大于术后1个月, 这可能是由于角膜上皮代偿性增厚, 导致A-CCT更小。Luft等^[23], Ganesh等^[24]均发现SMILE术后角膜上皮明显增生。以上研究均印证了我们的假设。但是, 各组间的偏差率却没有因为上皮代偿性增厚体现出组间差异, 说明上皮代偿增厚的程度可能也是和P-CCT成比例的, Ganesh等^[24]研究发现中央角膜上皮厚度增加跟近视矫正度数呈正相关, 这一结果也支持我们的观点。而汤勇和刘才远^[25]研究得出SMILE术前及术后A-CCT与P-CCT基本一致, 无显著差异。可能是由于该研究使用A型超声角膜测厚仪测量CCT, 导致与本研究结果不同。故在下一步研究中可添加术前及术后角膜上皮厚度的变化参数来验证其对SMILE切削误差的影响。

SMILE角膜基质透镜制作的过程中, 切削区直径范围内的薄层角膜基质被切断, 角膜帽中央下陷, 角膜浅基质层的张力变小, 导致基质层扩张。这种基质层扩张引起的角膜帽底层和残余基质床顶层之间存在微小距离^[20], 这个微小距离可能引起术后CCT增大, 从而导致A-CCT小于P-CCT, 这一理论支持本研究得到的结果, 但是角膜生物力学改变引起的CCT变化与P-CCT成比例的可能性有待进一步研究。

人眼CCT在每天不同时间点存在差异, 研究表明睡眠、睡眠初醒状态下的角膜增厚, 其原因是闭眼导致角膜暂时缺氧, 引起的角膜轻度水肿^[26]。为避免以上因素的干扰, 本研究所有纳入的患者术前及术后检查均在晨起后3 h, 上午9∶ 00至下午17∶ 00之间进行检查。本研究使用Sirius眼前节分析系统选取符合要求的3次检查的结果进行一致性分析发现具有较高的一致性。目前, 公认的CCT测量的金标准是A超, 但是A超的使用受限于其为接触性, 易引发角膜感染, 且对检查者操作要求高等因素。而Sirius眼前节分析系统自应用以来, 有研究表明在角膜屈光手术术前及术后薄角膜的CCT测量上, Sirius眼前节分析系统具有很好的重复性, 与A型超声测厚仪具有高度的相关性和一致性, 临床中可相互替代^{[27, 28, 29]}。且本研究中用于统计分析的A-CCT等于术前CCT测量值与术后CCT测量值的差值, 在同一个操作人员使用同一台仪器的前提下, 人为操作和仪器测量的误差在2次CCT的相减中相互抵消掉, 所以可认为由2次测量值（术前及术后CCT）计算所得到的A-CCT具有可靠的准确性, 可用于统计学分析。

综上所述, SMILE术后CCT的切削误差值随着近视程度的增大而增大; 各组切削偏差率保持一致, 切削偏差率与术前角膜厚度、光学区直径、术前屈光状态无关。提示SMILE的切削误差主要来源于激光系统的切削效率。激光系统需要根据切削效率的损失进行补偿矫正, 以提高飞秒激光切削的精确性, 保证手术的安全性。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 周海涛：选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。胡中立、刘巧丽、魏巧慧：收集数据; 徐杨扬、林蒙、许志强：选题、设计及资料的分析、解释及指导。胡亮：选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果, 结论, 根据编辑部的修改意见进行修改。瞿佳：选题、设计及资料的分析、解释及指导