引用本文
王红霞, 周奇志. 有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后人工晶状体更换手术的短期临床效果[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(7): 437-441.
Hongxia Wang, Qizhi Zhou. Short-Term Clinical Observation of Implantable Collamer Lens Replacement of Phakic Posterior Chamber Intraocular Collamer Lens[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(7): 437-441.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.07.009.
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有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后人工晶状体更换手术的短期临床效果
王红霞, 周奇志
400060 重庆爱尔麦格眼科医院（王红霞）
400020 重庆爱尔眼科医院（周奇志）
通信作者：周奇志（ORCID：0000-0003-3551-5699）,Email：zhouqizhi6931@sina.com

第一作者：王红霞（ORCID：0000-0002-9656-9861）,Email：1498279607@qq.com

收稿日期: 2017-07-22
摘要

目的 观察有晶状体眼后房型人工晶状体（PPC-ICL）植入术后人工晶状体（ICL）更换手术的有效性和安全性。方法 回顾性系列病例研究。选择2015年4月至2016年3月在重庆爱尔眼科医院因ICL V4c在眼内的拱高低于100 μm而接受PPC-ICL更换手术的高度近视患者7例（10眼）。术后随访6个月,观察裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、拱高、角膜内皮细胞数量（ECD）、瞳孔直径及眼压（IOP）等变化。采用重复测量方差分析和配对 t检验对术前和术后数据进行统计学分析。结果 ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月UCVA（LogMAR）分别为1.52±0.29、0.02±0.08、0.00±0.08,总体差异有统计学意义（ F=230.08, P < 0.001）。ICL更换术后6个月UCVA、BCVA均较ICL植入术前UCVA、BCVA显著提高（ P < 0.05）,与ICL更换术前差异无统计学意义。所有眼ICL更换术后6个月UCVA等于或超过ICL植入术前BCVA。ICL更换术后6个月拱高（410±175）μm,较ICL更换术前[（74±25）μm]明显增加（ t=5.93, P < 0.001）。ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月ECD、瞳孔直径、IOP总体差异均无统计学意义。术后无一术眼出现晶状体前囊膜下混浊。随访期间亦未出现严重并发症。结论 针对PPC-ICL植入术后拱高过低进行ICL更换手术是有效的,但远期安全性仍需进一步观察。

关键词: 有晶状体眼人工晶状体植入术; 拱高; 人工晶状体
Short-Term Clinical Observation of Implantable Collamer Lens Replacement of Phakic Posterior Chamber Intraocular Collamer Lens
Hongxia Wang1, Qizhi Zhou2
1Chongqing Aier Maige Ophthalmology Hospital, Chongqing 400060, China
2Chongqing Aier Ophthalmology Hospital, Chongqing 400020, China
Corresponding author:Qizhi Zhou, Chongqing Aier Ophthalmology Hospital, Chongqing 400020, China (Email: zhouqizhi6931@sina.com)
Abstract

Objective: To observe the efficacy and safety of implantable collamer lens (ICL) replacement by phakic posterior chamber intraocular ICL.Methods: The research was based on the retrospective analysis of seven high myopia patients (10 eyes) who underwent ICL V4c replacement after phakic posterior chamber intraocular collamer lens implantation with a V4c centra flow lens in Chongqing Aier Ophthalmology Hospital from April 2015 to March 2016. The replacement was performed because the vault size after the original lens implantation was less than 100 μm. All patients were followed for 6 months. The uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), vault, corneal endothelial cell density (ECD), pupil diameter, intraocular pressure (IOP), and lens opacities were observed. Repeated measures analysis of Variance and paired t-test were used to analyzed the data pre- and post-operation.Results: The UCVA (LogMAR) before the original ICL implantation was 1.52±0.29. Before the ICL replacement, the UCVA was 0.02±0.08, and at six months after replacement, the UCVA was 0.00±0.08. The difference was significant ( F=230.08, P<0.001). The UCVA and BCVA at 6 months after ICL replacement surgery improved compared to the values before lens replacement ( P<0.05), but compared with before ICL replacement the difference was not statistically significant. Compared to BCVA ICL implantation before, UCVA 6 months after ICL replacement surgery equal to or better than BCVA before ICL implantation for all 10 eyes. Prior to replacement of the original lens, the vaults were 74 ± 25 μm. At six months after replacement, the vaults were 410 ± 175 μm ( t=5.93, P<0.001), which was close to normal. There were no significant differences in ECD, pupil diameter, or IOP before the original implantation, before ICL replacement, and at the postoperative 6-month time. No cases of lens opacities occurred, and no serious complications were detected during the follow-up.Conclusions: For cases where the vault after phakic posterior chamber intraocular collamer lens implantation is too low, ICL replacement surgery is effective, but the long-term safety needs further observation.

Keyword: phakic intraocular lenses; vault; intraocular lenses

近年来, 因有晶状体眼后房型人工晶状体（Phakic posterior collamer implamtable collamer lens, PPC-ICL）植入术矫正高度近视具有较高的安全性和有效性, 已越来越多地应用于临床[1, 2, 3]。植入的PPC-ICL与自身晶状体的最大垂直距离称为拱高[4]。理想的拱高（250~750 μ m）是手术安全的保证, 也是长期保持良好手术效果及降低并发症的重要因素[5, 6, 7, 8]。拱高与PPC-ICL长度密切相关, 临床上常根据角膜水平直径（White-to-white distance, WTW）及前房深度（Anterior chamber depth, ACD）选择ICL大小, 虽然术后90%左右患者可获得理想拱高, 但仍无法避免过低或过高拱高的发生[9]。对少数ICL植入术后拱高不合适的患者, 在临床上常采取更换更大型号或更小型号的ICL予以矫正。但是, 关于ICL更换手术的研究鲜见报道。本研究通过对重庆爱尔眼科医院因ICL V4c在眼内的拱高低于100 μ m而接受了ICL更换手术的患者进行回顾性分析, 对ICL更换手术的有效性和安全性进行初步探讨, 以期为PPC-ICL植入术后拱高过低的处理提供一定的临床依据。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①超声生物显微镜（UBM）显示拱高低于100 μ m; ②无明显睫状体囊肿（直径> 2 mm）及晶状体悬韧带松弛; ③角膜内皮细胞计数（Endothelial cell density, ECD）> 2 000个/mm2; ④眼压（IOP）正常; ⑤患者能理解手术, 同意并能耐受手术。

排除标准：①白内障、青光眼、圆锥角膜、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经炎、中心性浆液性视网膜病变等眼部疾病; ②患有糖尿病、高血压等全身系统性疾病。

收集2015年4月至2016年3月在重庆爱尔眼科医院因ICL V4c在眼内的拱高低于100 μ m而接受了PPC-ICL更换手术的高度近视患者7例（10眼）, 其中男2例（2眼）, 女5例 （8眼）, 年龄23~41岁, 平均（31.4± 6.1）岁。植入术前主要依据3次人工显微镜下WTW测量结果选择对应的ICL长度, 也会参考超声活体显微镜（UBM）所测量的睫状沟直径（Ciliary suicus diameter, STS）、ACD及眼前节分析诊断系统（Pentacam）所测量的WTW数值适当调整ICL长度[9, 10], 术后随访1年。

1.2 手术方法

ICL更换手术前常规应用左氧氟沙星滴眼液, 每日4次, 共3 d; 聚乙二醇滴眼液, 每日4次, 共3 d。术前30 min复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。术中患者仰卧位, 常规消毒铺巾, 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液点眼行表面麻醉。用虹膜恢复器钝性分离原透明角膜侧切口（右眼6点或左眼12点）与主切口（右眼9点或左眼3点）, 向前房内注入黏弹剂, 用ICL调位钩将距主切口最近的一个ICL袢调至前房, 用白内障晶状体植入镊和显微镊将其取出, 再次向前房注入黏弹剂, 使用推注器将比原ICL更大型号的新ICL推入前房, 调整ICL位置居中, 将其袢植入后房睫状沟, 平衡盐溶液冲洗前房至无黏弹剂残留。术后立即口服醋甲唑胺片50 mg。术后第1天开始应用左氧氟沙星滴眼液, 每日4次, 共1周; 酒石酸溴莫尼定滴眼液, 每日2次, 共4周; 溴芬酸钠滴眼液, 每日2次, 共4周; 聚乙二醇滴眼液, 每日4次, 共3个月。

1.3 检查仪器

拱高测量使用美国Optovue RTVue100-2三维光学相干断层扫描仪（术后1个月内）及天津索维SW-3200L UBM（术后1个月后）。ECD测量使用日本Topcon SP-2000P 角膜内皮细胞计数仪。瞳孔直径测量使用德国Oculus Pentacam眼前节分析诊断系统。IOP测量使用日本Topcon CT-80A非接触式眼压计。

1.4 随访

ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月对患者裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、ECD、瞳孔直径、IOP进行检查随访。ICL更换术前及术后6个月对患者拱高进行测量, 并观察有无并发症及不良反应发生。

1.5 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 22.0软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布, 以$\bar{x}\pm s$表示, 采用重复测量方差分析和配对t检验对术前和术后不同时间点的数据进行统计学分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术前和术后检查指标比较

ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月UCVA（LogMAR）分别为1.52± 0.29、0.02± 0.08、0.00± 0.08, 总体差异有统计学意义（F=230.08, P < 0.001）, 其中ICL更换术后6个月UCVA较ICL植入术前显著提高（P < 0.001）, 与ICL更换术前差异无统计学意义。ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月BCVA（LogMAR）分别为0.11± 0.11、0.02± 0.08、0.00± 0.08, 总体差异有统计学意义（F=142.29, P < 0.001）, 其中ICL更换术后6个月BCVA较ICL植入术前提高（P=0.001）, 与ICL更换术前差异无统计学意义。全部10眼ICL更换术后6个月UCVA等于或超过ICL植入术前BCVA, 即有效性指数为100％。

ICL更换术前拱高（74± 25）μ m, ICL更换术后6个月拱高（410± 175）μ m, 两者差异有统计学意义（t=5.93, P < 0.001）。ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月ECD分别为（2 782± 311）个/mm2、（2 644± 268）个/mm2、（2 554± 239）个/mm2, 总体差异无统计学意义（F=1.69, P=0.204）。ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月瞳孔直径分别为（3.12± 0.42）mm、（3.17± 0.79）mm、（3.18± 0.85）mm, 总体差异无统计学意义（F=0.09, P=0.915）。ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月IOP分别为（14.2± 1.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（14.3± 2.4）mmHg、（14.2± 0.5）mmHg, 总体差异无统计学意义（F=0.06, P=0.946）。

2.2 不良反应情况

所有患者ICL更换手术过程顺利, 术中及术后未发生严重并发症, 术后无任何术眼出现晶状体前囊膜下混浊。

3 讨论

随着PPC-ICL设计不断改进创新, 临床效果越来越受肯定, 应用不断推广, 如何提高其安全性以及控制并发症已成为大家关注的热点, 而术后并发症大多数都源于不合适的拱高。拱高过低, ICL与自身晶状体的间隙变窄甚至接触, 易导致自身晶状体混浊[7, 11], 或造成有晶状体眼后房型散光人工晶状体（Phakic posterior collamer toric implamtable collamer lens, PPC-TICL）位置不稳定而旋转[12, 13]; 拱高过高, 虹膜被推前移, 使房角变窄, 可引起高眼压或摩擦虹膜引起色素脱失, 甚至可能引起色素播散性青光眼[14, 15]。因此, 如何避免及处理术后拱高异常成为研究的焦点。

ICL长度对术后拱高有着显著影响[16], 根据WTW选择ICL长度是经美国食品药品监督管理局（Food and drug administration, FDA）认证的计算ICL长度的标准方法, 但在临床应用中发现仍有少数因ICL长度选择不当导致拱高不合适的患者。因此有学者对这一金标准提出了质疑, 认为既然ICL位于睫状沟内, 那么根据STS选择的ICL长度应该更为科学合理[17], 但即使这样, 也依然不能避免ICL长度选择的偏差。并且Seo等[9]的研究结果显示, STS与ICL长度之间的差异并不影响ICL拱高程度, 相对STS和ACD, WTW与ICL拱高有更大的相关性。本研究回顾性分析了因ICL V4c在眼内的拱高低于100 μ m而需接受ICL更换手术的患者7例（10眼）[（总共293例（566眼）接收了ICL植入术], 患者ICL植入术前均依据3次人工显微镜下WTW测量结果选择对应的ICL长度, 也会参考UBM所测量的STS和ACD及Pentacam所测量的WTW数值适当调整ICL长度, 比如STS偏大和（或）ACD较深, 可能考虑植入大一个型号的ICL, 术后因拱高过高而更换有1眼, 因拱高小于100 μ m而更换有10眼。拱高小于100 μ m中4眼WTW为11.1 mm, 1眼为11.6 mm; 其中6眼2.8 mm≤ ACD≤ 3.0 mm, 1眼ACD≥ 3.4 mm, 1眼更换了大两个型号的ICL, 拱高仍只增加到200 μ m, UBM显示无明显睫状体囊肿（直径大于2 mm）及晶状体悬韧带松弛。因此, 提高术前WTW测量的精确性是获得理想拱高及避免术后拱高异常的主要途径, 但即使这样, 术后拱高异常仍然不能避免。因ICL材质柔软及其在眼内放置方式不同, 拱高也受其他多种因素影响, 包括有无虹膜睫状体囊肿和囊肿的位置及大小、有无晶状体悬韧带松弛、有无睫状体发育异常、有无睫状肌痉挛、瞳孔大小、襻的位置以及晶状体的厚度等, 故在拱高异常的原因分析中UBM有着不可替代的地位, 并对临床进一步处理提供重要参考。

既然术后拱高异常不能完全避免, 针对拱高不合适的患者进行ICL更换手术就是必要的选择。由于ICL更换手术会增加患者精神及经济的压力, 同时增加内眼感染及损伤眼球组织的概率, 所以怎样的拱高需要ICL更换及ICL更换后拱高是否合适也是患者及医师非常关注的问题。Gonvers等[11]对植入ICL V3及ICL V4的75只术眼进行研究, 发现前囊膜下白内障的形成与拱高大小相关, 他们认为拱高大于90 μ m可以预防白内障形成, 而拱高大于150 μ m可以避免ICL与自身晶状体接触, 因此推荐中央拱高至少为150 μ m。而另一项关于ICL术后拱高变化的远期研究[7]也发现, 在术后随访的10年期间, 拱高呈进行性降低趋势, 进一步证实了拱高过低是引起前囊下白内障形成的主要原因, 该研究建议术后的理想拱高应保持在230 μ m以上。而晏丕松[18]的研究结果显示, 随着年龄的增加, ACD每年变浅约17 μ m, 自身晶状体每年上升约11 μ m, 每增加1 D的调节刺激可使ACD变化约24 μ m, 与Baikoff等[19]的研究结果相似, 综合考虑患者年龄和调节因素, 为了避免ICL术后发生接触性白内障, 其建议安全拱高最好大于300 μ m。而对于新型中央孔型ICL V4c, Shimizu等[20]的体外试验表明中央孔使房水在自身晶状体表面流动性更好, 提高了晶状体的代谢, 从而降低了白内障的发生率。故本研究选择了拱高低于100 μ m的患者进行ICL更换手术, 结果显示ICL更换术后6个月UCVA等于或超过ICL植入术前BCVA的有10眼, 占全部眼数的100%; ICL更换术后6个月的拱高较ICL更换术前明显增加, 且差异有统计学意义（t=5.93, P < 0.05）, 但ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月ECD差异无统计学意义（F=1.694, P=0.204）。内眼手术的操作损伤或ICL植入眼内后长期存留的潜在影响都会造成角膜内皮细胞的丢失。对于ICL植入术后中长期的ECD变化, 既往研究发现术后角膜内皮细胞丢失主要发生于术后6个月内, 丢失率为2.3%~4.9%[21], 提示内皮细胞的丢失主要由手术损伤所致。而本研究显示ICL更换术后6个月角膜内皮细胞丢失率为9.0%, 符合2次手术损伤所致内皮细胞的丢失, 但远期丢失率有待进一步观察。FDA关于ICL的Ⅲ 期临床试验[22]发现, 术后3年内角膜内皮细胞数逐渐减少, 3年的累积丢失率为8.4%~8.9%, 而3~4年时角膜内皮细胞数几乎没有明显的变化。Torun等[23]报道术后7年丢失率为6.4%, Igarashi等[24]报道术后8年丢失率为6.2%, 以上结果显示了ICL术后对角膜内皮的相对安全性。本研究还观察了患者ICL植入术前、ICL更换术前及术后6个月瞳孔直径、IOP变化情况, 差异均无统计学意义。术前及术后未发现任何术眼出现晶状体前囊膜下混浊。本研究结果说明了针对拱高过低的ICL更换手术是有效且安全的。谢秀丽[25]的研究也表明了针对拱高偏高的ICL更换手术具有良好的有效性、安全性和可操作性, 能够有效解决ICL术后拱高不理想的现象, 使术后视力矫正效果和患者满意度大大提高。

综上所述, 针对拱高不合适进行PPC-ICL更换手术具有良好的有效性, 能够有效解决ICL术后拱高不合适的问题, 但远期安全性还需要更大样本、更长时间和更全面的临床观察。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 王红霞：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。周奇志：参与选题、设计及资料的分析和解释; 完成手术; 修改论文; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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