斜视是指两眼不能同时注视目标, 当一眼注视目标时, 另一只眼视线偏离目标。当斜视发生时, 为了避免复视和混淆视, 一眼产生的物像通常会被抑制。斜视不仅影响患者外观, 同时严重影响儿童双眼视功能的正常发育, 而双眼视发育异常大大限制了患者的职业选择, 让患者在就业、择偶、日常生活和人际关系方面受到挫折, 严重影响患者身心的健康发展。所以在治疗斜视时, 不仅要矫正患者的眼位以改善外观, 并且要重新建立双眼视功能。斜视患者虽然正常单眼视功能存在, 但由于双眼视网膜上的物像未落在正常对应位置, 超过了大脑匹配范围, 严重影响了双眼和大脑之间的协调关系, 出现复视和混淆视, 进而引起视觉抑制、异常视网膜对应、注视异常、三级视功能受损等一系列异常。

不同斜视对双眼视功能的影响不尽相同。Graefe^[3]最早提出共同性斜视患者产生知觉适应后, 在平时不出现复视症状, 但在一定的条件下可以诱发出现复视, 从而在视野中分出复视区和单眼知觉区。单眼知觉区后来被定义为斜视眼的抑制区。Parks^[4]的研究结果显示, 无论内、外斜视, 患者都存在半侧的视野抑制, 内斜视的视网膜抑制位于鼻侧, 而外斜视则位于颞侧。外斜视的抑制程度小于内斜视, 抑制区域较大, 而内斜视抑制区的面积与斜视度数有关。水平斜视患者除颞侧月牙形单眼视野区未被抑制外, 斜视眼与注视眼视野重叠的部分几乎全部受到抑制, 即斜视眼几乎不参与双眼视觉^[4]。Lo Cascio^[5]首次报道了异常视网膜对应。Bagolini^[6]和Ravalico^[7]则是第一个证明了小度数共同性内斜视患者也存在异常视网膜对应区。在三级视功能的损害中, Elliott和Shafiq^[8]在先天性内斜视的研究中提出立体视觉的形成依赖于双眼单视、眼动控制和感觉融合机制, 因此这些指标被视为评价双眼视功能的金标准。Seleznev等^[9]发现即使在达到正常眼位和双眼视力的情况下, 曾患斜视的儿童的立体视锐度也显著较差。

在常见的内斜视类型中, 婴儿型内斜视患者由于发病早, 严重影响了双眼视而出现抑制, 很可能导致重度弱视。且发病越早病程越长, 抑制越明显, 双眼视损伤也越严重^[10]。

间歇性外斜视是后天性共同性外斜视中的最常见类型, 发病原因主要是患者由于调节和集合的异常, 对眼位的控制能力减弱, 出现正位与外斜视交替的状态。随着年龄的增长, 融合力和调节性集合功能进一步破坏, 斜视出现频率逐渐增加, 最后失去对眼位的控制, 发展成为恒定性外斜视^[11], 其中眼位控制力强弱与双眼视功能之间有着直接的相关性。

非共同性斜视主要分为麻痹性斜视和限制性斜视, 先天性麻痹性斜视发病早, 可能出现不同程度的抑制、异常视网膜对应等双眼视功能的异常, 而后天性麻痹性斜视和限制性斜视多由于后天的外伤、肿瘤、炎症所引起, 如果发生在正常的双眼视发育完成后, 则会出现严重复视和混淆视。

在双眼视发育的组织学研究中, Oka等^[12]通过比较斜视患者黄斑部视网膜厚度的差异来研究双眼视功能发育异常是否导致视网膜形态学变化, 发现双眼视功能发育异常的斜视患者在黄斑颞侧3 mm区域内视网膜厚度更薄; Wong等^[13]认为, 视皮层区域异常的神经元连接可以实现异常视网膜对应, 但是这种机制不支持立体视觉所必需的双眼神经元。目前斜视患者双眼视发育异常的机制仍有待进一步的探索。

目前斜视的常用治疗方法包括光学矫正、三棱镜矫正、双眼视训练、眼肌手术或联合使用上述方法的综合疗法。手术治疗为主要的治疗方法, 斜视矫正术可以显著改善患者的外观, 帮助患者重建自信。但斜视矫正术后超过80%的患者无法获得正常的双眼视功能, 意味着眼外肌手术矫正眼位只是治疗斜视的第一步, 所以当今的斜视专科医师已经将目标迈向了一个更大的视角— — “ 重建斜视术后患者双眼视功能” 。

首先, 立体视是否受损可用于确定斜视手术的时机, 例如：前期研究表明先天性斜视虽然妨碍了视皮层中双眼感觉神经元的正常发育, 对双眼视的形成有极大的损害, 但立体视发育完成前早期的干预可以重建立体视觉^{[14, 15]}; 而间歇性外斜视患者如果出现立体视受损则需要尽快手术干预治疗^[16]。所以只有深入了解患者双眼视功能的情况, 才能指导我们确定个性化的手术时机, 根据患者具体情况设计治疗方案。

其次, 正常的双眼视功能还与维持眼位长期的稳定性相关^{[17, 18]}。Birch等^[17]研究了婴幼儿期接受内斜视手术的儿童, 发现术后没有立体视的儿童需要重复手术的可能性是有立体视儿童的3.6倍。所以只有获得正常的双眼视功能, 才能长期保持双眼眼位的正位和视轴平行。对共同性外斜视手术效果辅助双眼视训练可显著提高手术治疗效果; 且手术矫正后残留的斜视度数与双眼视功能密切相关。

综上所述, 双眼视功能的重建在减少斜视复发率, 提高斜视治疗效果方面具有积极的作用。再者, 人类精细活动的执行需要大脑对三维空间的认知能力, 立体视功能受损导致部分精细活动不能正确进行, 比如出现抓取物品不准、走路易跌倒等。成年期的斜视和非共同性斜视可能出现复视和混淆视, 严重干扰了斜视患者的正常社会生活; 同时复视是斜视手术后普遍的不良反应, 正常双眼视患者术后的复视, 可以通过再次手术、三棱镜、肉毒素注射矫正, 而异常双眼视功能者术后的复视则是棘手的问题, 甚至需要封闭非优势眼才能纠正患者术后复视^[19], 所以重建双眼视功能大大提高斜视患者术前及术后的的生活质量, 重塑患者正常生活的信心。所以双眼视功能重建应在斜视治疗中占有更重要的地位。

斜视的治疗应重视双眼视的多级功能恢复, 矫正眼位是斜视治疗的关键一步, 而双眼视整合和立体视的恢复应在斜视治疗中占有更重要的地位。治疗斜视的首要目的应是提高患者的双眼视功能整合储备能力。斜视患者由于早期不正常的视觉经历, 部分患者眼位矫正后皮层功能的异常依然存在, 所以双眼视功能并没有恢复正常, 而知觉学习训练能重建相关的视觉皮层处理通路, 从而促进患者双眼视功能的重建, 使斜视患者达到功能性的治愈标准。

对于斜视患者术后双眼视功能的重建, 我们应当重视以下几个方面。