本研究于2017年4-5月在泉州市泉港区实验幼儿园检查了250名学龄前儿童, 所有受检儿童接受全面详细的眼科检查, 包括未使用睫状肌麻痹剂状态下的屈光状态检查、眼外观检查、眼前节及眼底检查、眼位及眼球运动、遮盖试验等。接受Lea Symbols视力表2次测量的儿童为241名, 月龄为42~78（61.9± 10.3）个月。左右眼均能配合Lea Symbols视力表2次测量的有231名儿童（男128名, 女103名）, 将这一部分儿童纳入Lea Symbols视力表的可重复性分析。纳入研究的儿童智力发育正常, 身体一般情况良好, 除屈光不正外无眼部异常病史或眼部器质性病变。所有检查均获得儿童家长或监护人的同意并签署了书面知情同意书。本研究获得福建医科大学伦理委员会的批准, 批号：[2017]福医附二伦理审字（62）号。遵循赫尔辛基宣言中关于以人作为研究对象的实验实施准则。

最可靠的屈光状态检查方法是睫状肌麻痹验光, 因其耗时长、儿童的依从性较差等原因, 不适用于以人群为基础的大规模筛查; 在非睫状肌麻痹状态下运用自动验光仪筛查屈光不正是有效可行的方法^{[10, 11]}。大规模学龄前儿童视力筛查的研究中普遍使用的屈光不正定义为：近视定义为球镜度≤ -0.50 DS, 远视定义为球镜度≥ +2.00 DS, 散光定义为柱镜度≤ -1.00 DC^[12]。有研究表明屈光不正儿童的裸眼视力检查重复性稍差^[13], 为了分析2种视力表在屈光状态正常儿童中的应用情况, 我们在排除疑似屈光不正的儿童及左右眼中任意一眼不能配合电脑验光、Lea Symbols视力表检查的儿童后, 保留了139名（男82名, 女57名）屈光度数在正常范围的学龄前儿童, 作为屈光正常儿童组。对疑似屈光不正儿童进行主觉验光及转诊到医院进行详细的睫状肌麻痹验光检查。

本研究使用的视力表是Lea Symbols视力表（GOOD-LITE, 型号250150）, 检查距离为3 m, 采用LogMAR（最小分辨角的对数）记录法记录视力值。视力值从-0.4到1.0, 视力表的照明在180~200 cd/m²之间。选择采光良好、照明均匀、安静无干扰的活动室作为检查室^[14], 光照度200~500 lx。检查过程中儿童采取坐位, 视力表上0.0行视标与眼睛水平线平齐。视力检查前, 先教会儿童辨认4个图形视标。儿童可以口头回答看到的视标, 也可以使用印有4个图形的塑料卡片进行相同视标图形的匹配^[4]。

让儿童坐在3 m处双眼注视视力表上第1行视标, 观察受检儿童的理解能力, 按照先右后左的检查顺序检查裸眼视力。测量右眼视力时, 使用遮眼板完全遮盖左眼, 并嘱咐儿童双眼自然睁开^[14]。视光师指示第2行的第1个视标让受检儿童辨认, 如果儿童能够正确辨认, 从上到下逐行检查每一行的第一个视标, 直到孩子的回答开始犹豫或出现错误, 视光师将指示棒移到上一行视标, 让孩子辨认该行的所有视标。如果孩子至少能正确辨认5个视标中的4个, 继续让儿童辨认尺寸更小的下一行视标。当一行中出现2个及以上的错误回答时, 检查终止, 受检儿童的视力阈值定义为至少能够正确辨认4个视标的最小视标行对应的视力值^[15]。

在检查单眼视力时, 用每行的第1和第2个视标检查右眼, 用每行的最后1个或2个视标检查左眼, 这样做是为了防止记忆效应对视力准确性的影响。辨认视标的反应时间为5~10 s, 如果超时未回答或回答错误将认为儿童不能辨认该视标。右眼视力测量完成后, 再测量左眼视力, 左眼视力检查的步骤与右眼相同。使用Lea Symbols视力表重复检查视力1次, 2次测量之间至少休息30 min, 如果儿童感到疲乏, 可以适当延长休息时间。第2次测量的检查步骤与第1次相同。

横断面研究。使用SPSS 20.0软件进行统计分析。选用效率较高的Q-Q图对Lea Symbols视力表2次测量的视力值进行正态性检验。采用中位数（P₅₀）描述视力值的集中趋势, 采用第1四分位数（P₂₅）、第3四分位数（P₇₅）描述视力值的离散趋势; 将2次视力值混合编秩, 使用平均秩次及其对应的视力值来比较2次测量之间的差异。

计算2次测量间的一致性度量加权Kappa值及组内相关系数（Interclass correlation coefficient, ICC）。Kappa值大于0.75, 认为具有较强的一致性; 在0.40~0.75之间, 认为有较好的一致性; 小于0.40, 认为一致性较差。采用Bland-Altman散点图观察Lea Symbols视力表2次测量的差值的分布情况^[16]。Spearman秩相关分析衡量2次测量的视力值之间的相关性、视力与月龄的相关性; 采用两独立样本的Mann-Whitney检验来分析性别对2次测量之间的视力差异的影响。以P< 0.05为差异有统计学意义。

231名儿童能够配合Lea Symbols视力表的2次检查, 月龄、性别分布情况见表1。其中屈光状态在正常范围并能够配合电脑验光和Lea Symbols视力表2次检查的儿童有139名, 性别、月龄分布情况见表2。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 231名学龄前儿童的性别、月龄分布情况 Table 1 Gender and age of 231 preschool children Age, month Male Female Total 42-53 24 29 53 54-65 51 31 82 66-78 53 43 96 Total 1288 1038 2318 Data in the table are number of children.

表1 231名学龄前儿童的性别、月龄分布情况 Table 1 Gender and age of 231 preschool children

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 139名屈光正常学龄前儿童性别、月龄分布情况 Table 2 Gender and age of 139 preschool children without refractive errors Age, month Male Female Total 42-53 15 13 28 54-65 35 14 49 66-78 32 30 62 Total 82 57 1398 Data in the table are number of children.

表2 139名屈光正常学龄前儿童性别、月龄分布情况 Table 2 Gender and age of 139 preschool children without refractive errors

2.2 231名学龄前儿童Lea Symbols视力表2次测量的视力情况

Lea Symbols视力表2次测量得到的视力值均不服从正态分布（P< 0.01）, Lea Symbols视力表第一次测得的视力值的P₅₀、P₂₅、P₇₅分别为0.1、0.1、0.2, 第2次测得的视力值的P₅₀、P₂₅、P₇₅分别为0.1、0.1、0.2。将2次测量的视力值混合编秩, 第1次测量的视力的平均秩次为475（对应的视力值为0.129 LogMAR）, 第2次测量的平均秩次为450（对应的视力值为0.120 LogMAR）, 2次视力相差0.009 LogMAR。

经相关分析, Lea Symbols视力表2次测量的相关系数r=0.753（P< 0.001）, 2次测量之间具有较高的相关性, 见图1。

图1.

Figure 1.

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	图1. 231名学龄前儿童Lea Symbols视力表2次测量的视力散点图 图中的Scale是显示比例, 圆点位置代表的是2次测量的视力分布情况, 圆点大小代表的是2次测量的视力值在该点上眼数的多寡Figure 1. Distribution of visual acuities between test and retest of 231 preschool children. The dots location represent the visual acuities' distribution of the two measurements, and the dots with different diameters represent the number of eyes at that point in the figure.

Lea Symbols视力表2次测量之间的一致性度量Kappa值为0.622, 2次测量之间的ICC为0.801, 结果提示Lea Symbols视力表2次测量之间的一致性较好。采用Bland-Altman散点图描绘Lea Symbols视力表2次测量之间的差异（见图2）。

图2.

Figure 2.

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图2. 231名学龄前儿童Lea Symbols视力表2次测量的视力差值的Bland-Altman散点图 中间的实线代表2次测量差值的平均数, 其两侧的虚线代表差值平均数的95%的置信区间; 远离的2条虚线代表2次测量差值的95%一致性界限的上下限Figure 2. The Bland-Altman plot of mean visual acuity against the difference between the two tests using the Lea Symbols chart in 231 preschool children. The solid line shows the mean difference, and the two broken lines near the solid line show the 95% confidence interval. The two broken lines far away show the 95% limits of agreement.

Lea Symbols视力表2次测量的视力值相等的比例为58.2%（269眼）, Bland-Altman检验结果显示, 95%的一致性界限为（-0.14, 0.16）LogMAR, 散点分布比较均匀, 不存在特定趋势, 94.3%的点在一致性界限内。一般临床上视力检查结果的误差不超过0.2 LogMAR, 认为该视力表用于视力检查的一致性较好。

2.3 屈光正常学龄前儿童Lea Symbols视力表2次测量的比较

139名屈光正常儿童中, Lea Symbols视力表2次测量的视力数据均不服从正态分布（P< 0.01）, 第1次测量的P₅₀、P₂₅、P₇₅分别为0.1、0.1、0.2, 第2次测量的P₅₀、P₂₅、P₇₅分别为0.0、0.1、0.1, 第2次的视力结果较第1次好, 可能是由于存在学习效应。

将屈光正常儿童Lea Symbols视力表2次测量的视力值混合编秩, 第1次测量的平均秩次为292（对应的视力值为0.104 LogMAR）, 第2次测量的平均秩次为265（对应的视力值为0.090 LogMAR）, 视力表2次测得的视力相差0.014 LogMAR, 2次测量之间的差异较小。

屈光正常儿童中, Lea Symbols视力表2次测量之间的一致性度量加权Kappa值为0.540, 2次测量之间的ICC为0.704, 检验结果提示2次测量的一致性较好。采用Bland-Altman散点图描绘屈光正常儿童的2次测量之间的差异（见图3）。

图3.

Figure 3.

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图3. 139名屈光正常学龄前儿童Lea Symbols视力表2次测量的视力差值的Bland-Altman散点图 中间的实线代表2次测量差值的平均数, 其两侧的虚线代表差值平均数的95%的置信区间; 远离的2条虚线代表2次测量差值的95%一致性界限的上下限Figure 3. The Bland-Altman plot of mean visual acuity against the difference between the two tests using the Lea Symbols chart in 139 preschool children without refractive errors. The solid line shows the mean difference, and the two broken lines near the solid line show the 95% confidence interval. The two broken lines far away show the 95% limits of agreement.

在屈光正常儿童中Lea Symbols视力表2次测量的视力值相等的比例为60.1%（167眼）, Bland-Altman检验结果显示, 95%的一致性界限为（-0.13, 0.16）LogMAR, 散点分布比较均匀, 不存在特定趋势, 95.3%的点在一致性界限内。一般临床上视力检查结果的误差不超过0.2 LogMAR, 认为该视力表用于视力检查的一致性较好。

2.4 Lea Symbols视力表检查的可重复性与性别、月龄的关系

将屈光正常儿童的视力按照性别分为2组, 男童Lea Symbols视力表2次测量间的一致性度量加权Kappa值为0.513, 女童2次测量间的一致性度量加权Kappa值为0.565。男童视力检查的可重复性较女童稍差, 但差异无统计学意义（P=0.197）, 检验结果显示性别对Lea Symbols视力表在学龄前儿童视力检查中的重复测量可信度的影响较小。

将屈光正常儿童按照月龄分为3组, 42~53个月、54~65个月、66~78个月。3个月龄段Lea Symbols视力表2次测量的视力情况见表3。视力与月龄的相关性是显著的（r_第1次=-0.335、r_第2次=-0.424, P< 0.001）。r为负值, 说明随着月龄的增长, 视力值（LogMAR记录法）越来越小, 即视力随着月龄的增加而提高。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 139名屈光正常学龄前儿童不同月龄段的视力情况 Table 3 Visual acuities of 139 preschool children without refractive errors in three age groups Age, month n First measurement Second measurement Mean rank Corresponding visual acuity Mean rank Corresponding visual acuity 42-53 28 380 0.151 374 0.148 54-65 49 298 0.107 276 0.096 66-78 62 247 0.081 206 0.061 Mean between test and retest visual acuities

表3 139名屈光正常学龄前儿童不同月龄段的视力情况 Table 3 Visual acuities of 139 preschool children without refractive errors in three age groups

对屈光正常儿童中每个月龄段Lea Symbols视力表2次测量的视力值进行一致性度量加权Kappa检验。42~53个月儿童2次测量之间的加权Kappa值为0.437, 54~65个月儿童2次测量之间的加权Kappa值为0.483, 66~78个月儿童2次测量之间的加权Kappa值为0.532。3个月龄段学龄前儿童视力重复测量的一致性均较好。随着月龄的增加, Lea Symbols视力表2次测量结果的一致性提高, 但3个月龄段的差异无统计学意义（P=0.507）。

Lea Symbols视力表是由Lea Hyvarinen博士为年龄较小的学龄前儿童的视力检查而设计的视力表, 选用了儿童识别度较高的心形/苹果、圆形、正方形、房子4个图形作为视标, 4个图形的辨认难易度相当^[17]。与Allen、Lighthouse、Kindergarten等国内外图形视标相比, Lea图形与国际标准视标Landolt C进行了校正而得到标准化。视标的排列遵循了Bailey-Lovie视力表的设计规范, 每行视标数目相同, 视标尺寸按等比级数递增, 增率恒定为; Lea Symbols视力表上视标的间距合理, 不同视标行间的拥挤效应恒定。同行视标的间距等于该行视标的宽度, 行与行的间距等于尺寸较小行视标的高度。视力表上提供了LogMAR记录法、小数记录法、分数记录法, 方便不同记录法之间视力数值的转换。NAS和WHO推荐使用Lea Symbols视力表检查儿童视力^[6]。2016年美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology）、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）、美国职业眼科医师学会（American Academy of Certified Orthoptists）、美国斜视与小儿眼科协会（American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus）共同发布了一份临床指南, 指出学龄前儿童至少应接受1次视力筛查, Lea Symbols视力表可用于检查3岁及以上儿童的视力^{[5, 13]}。

许多研究证实, Lea Symbols视力表是一种有效、实用性较强的视力测量方法, 3.5岁（42个月）儿童的检查配合程度较高^[5], Bertuzzi等^[18]使用Lea Symbols视力表检查了149名38~54个月的儿童, 发现该视力表能够顺利地测量95.9%儿童的视力。在我们的研究中使用Lea Symbols视力表检查了241名42~78个月学龄前儿童的视力（2次）, 能够配合2次测量的儿童有231名, 95.8%的儿童能够顺利接受Lea Symbols视力表的检查。中西方儿童存在认知差异, 与国外儿童相比, 我国儿童对Lea Symbols图形视标的检查配合程度也较高。

重复测量可信度（Test-retest reliability）是衡量视力表测量精确度的指标, 本研究结果显示Lea Symbols视力表2次测量之间的相关性较高, 3种统计分析方法分别从不同的角度进行分析, 结果显示在42~78个月学龄前儿童中Lea Symbols视力表重复测量的一致性较好。Moganeswari等^[19]对90名36~71个月学龄前儿童的视力进行了重复测量可信度的研究, 结果显示Lea Symbols视力表2次测量间的平均差异为0.006 LogMAR, 重复性较好。Chen等^[15]使用Lea Symbols视力表重复测量了43名儿童的最佳矫正视力（其中包括32名弱视儿童和11名正常儿童）, 2次测量差异在1行以内的有93%, 2次测量间的平均差异为0.01 LogMAR。本研究结果显示, 94.3%的受检儿童2次测量的视力相差在1行以内, 2次测量间的平均差异为0.009 LogMAR, 与Chen等^[15]、Moganeswari等^[19]研究的结果一致。本研究表明Lea Symbols视力表在我国学龄前儿童视力检查中的重复测量稳定性较好, 有助于早期、准确地测量儿童的视力水平。

关于Lea Symbols视力表检查的可重复性在不同性别中是否有差异的研究较少, 目前有ETDRS视力表的检查可重复性在性别中的差异研究。在Manny等^[20]的研究中, 使用ETDRS视力表重复测量了86名6~10岁儿童（男39名, 女47名）, 男孩和女孩的右眼（左眼）2次测量之间的一致性度量Kappa值分别为0.68（0.80）和0.91（0.91）, 男孩视力检查的可重复性结果较女孩差, 性别会影响ETDRS视力表检查的可重复性。林智等^[21]使用ETDRS视力表重复测量了348名5~15岁儿童的视力（其中5~7岁44名, 12.6%）, Kappa分析结果表明男孩与女孩的2次检查之间的一致性度量Kappa值均为0.71, 重复检查的一致性无性别差异。我们的研究结果显示在139名42~78个月的屈光正常儿童中, 男童和女童2次测量的一致性度量Kappa值分别为0.513、0.565, 与Manny等^[20]、林智等^[21]的研究结果相比, 我们统计得到的Kappa值明显较低, 导致这一差异的原因很可能是由于本研究的受检儿童年龄较小。我们的研究结果显示在学龄前儿童视力检查中性别对Lea Symbols视力表的可重复性的影响较小, 与林智等^[21]的研究一致。

视力发育是一个循序渐进的过程, 学龄前儿童正处于视觉发育的敏感期, 一般到8~10岁才能发育成熟。本研究结果显示42~78个月的学龄前儿童的视力随着月龄的增长而提高。中国金涵等^[22]测量了4 376名学龄前儿童的视力, 3岁、4岁、5岁、6岁儿童的右眼视力平均值分别为0.64、0.68、0.71、0.80（小数记录法）, 即视力随年龄增长而增加。Sanker等^[23]研究者使用Lea Symbols视力表对47名3~6岁学龄前儿童的日常生活视力检查显示, 5~6岁儿童的视力显著高于3~4岁儿童。本研究和国内外研究结果均显示, 学龄前儿童的视力是随着月龄的增长而逐渐增加的。

我们仅对学龄前儿童视力筛查现场流调的结果和非睫状肌麻痹状态下的屈光度进行研究, 存在一定的局限性, 对于疑似屈光不正的儿童, 我们建议其到医院进行详细的散瞳验光, 在后续随访研究中要求疑似屈光不正的学龄前儿童进行进一步检查。虽然有报道称使用视力表检查视力时不提倡使用手指或指示棒指示视标, 这样会打破行与行视标之间固有的拥挤效应, 使得测量的视力值偏高^[14]。但考虑到被测对象是年龄较小的学龄前儿童, 为了提高检查的配合程度, 本研究中视光师采用指示视标的操作方法, 这也是本研究的局限性。

综上所述, Lea Symbols视力表在学龄前儿童视力检查中的可重复性较好, 可用于我国42个月及以上儿童的视力检查, 建议在临床视力检查中推广使用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突