纳入标准：①确诊为年龄相关性白内障; ②角膜规则散光为0.35~1.00 D。排除标准：不规则角膜散光、角膜病、重度干眼、青光眼、眼底病及任何内眼手术史和外伤史。选取2016年1-12月在温州医科大学附属眼视光医院进行白内障微切口超声乳化吸除联合IOL植入的患者。根据患者植入IOL的意向分为2组：散光组（Toric组）在白内障手术中植入小散光型人工晶状体（Acrysof IQ Toric IOL, SN6AT2 & SN6AT3）, 具体型号根据Aclon Toric网络散光计算器计算得出; 对照组（IQ组）在白内障手术中植入非散光型人工晶状体（Acrysof IQ IOL, SN60WF）。

术前所有患者经过详细的眼科检查, 包括裸眼远视力和矫正远视力、眼压、裂隙灯显微镜和眼底镜、角膜内皮细胞计数、黄斑OCT检查。使用光学生物测量仪（IOLMaster）、手动角膜曲率计、Pentacam三维眼前节分析仪测量眼轴、角膜曲率和角膜地形, 排除不规则角膜散光, 以及后表面曲率大于0.3 D的患者。手动曲率计所得数值与IOLMaster所得角膜散光度数相差大于0.5 D或陡峭轴向相差大于10° 的, 手动曲率复测至少3次, 取重复性高的或者中间值作为计算Toric IOL型号和轴向的依据。排除手动曲率计和IOLMaster测量所得散光值相差大于0.5 D或轴向相差大于20° 的患者。

采用SRK/T公式和Haigis计算IOL度数, 目标屈光度为-0.50~0.00 D。其中Toric组通过Alcon官方网站www.Acrysoftoriccalculator.com的Toric IOL计算器, 输入患者的手动角膜曲率数值、预计植入IOL球镜度数、切口位置（120° ）及术者的术源性散光（0.37 D）, 获得Acrysof IQ Toric IOL的型号（SN6AT2或SN6AT3）、IOL的轴位以及残留的散光度数。术源性散光的数值是通过对前期50例白内障患者, 采用Verion导航系统检测患者手术前后的角膜散光值, 并对结果进行优化计算后所得。本研究使用的SN6AT2、SN6AT3型号的Toric IOL大约分别矫正角膜平面的0.68 D和1.03 D散光。

术前, 患者坐于裂隙灯显微镜前, 保持头位正向前方, 双眼平视正前方。将裂隙灯显微镜灯臂与镜臂夹角调整为0° , 窄裂隙条件下转动裂隙光带经过瞳孔中心, 置于IOL预定轴位方向上。沿该光隙方向用1 ml针头轻轻划破角膜上皮, 无菌标记笔标记散光轴向。

所有手术均由经验丰富的主任医师完成。使用美国Alcon公司的Infinity超声乳化仪, 术中设定能量、负压、流量参数基本一致, 术中应用Sharpoint一次性角膜刀。术前复方托品酰胺充分散大瞳孔, 盐水奥布卡因滴眼液表面麻醉。行2.2 mm透明角膜缘切口（120° ）及1 mm侧切口（30° ）, 前房内注入黏弹剂, 5.5 mm连续环形撕囊, 常规超声乳化、注吸皮质后注入黏弹剂, 囊袋内植入Acrysof IQ
IOL或Acrysof IQ Toric IOL, 其中将Toric IOL轴位调整至预定轴位。术后左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液4次/d, 左氧氟沙星滴眼液2周后停用, 妥布霉素地塞米松滴眼液逐周递减1次, 共持续4周。

术后随访复查由同一研究者完成, 术后1 d、
1周散瞳查IOL轴位, 术后1、3个月进行眼部相关检查, 包括裸眼远视力, 主觉验光获取屈光状态和最佳矫正远视力以及散瞳查IOL轴位。

术前角膜曲率以及术后主觉验光度数, 用下列公式转换成矢量^[5]：M（等效球镜度）、J₀（90/180散光度）和J₄₅（45/135斜度散光度）, 其中S表示球镜度, C表示散光的符号和大小, 表示散光的轴。

前瞻性系列病例研究。应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的数据用均数± 标准差表示, 不符合正态分布数据用中位数（P₂₅, P₇₅）表示。2组的视力均转换为LogMAR视力后进行统计。当数据符合正态分布时采用t检验分析; 不符合正态分布时采用秩和检验分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

共纳入年龄相关性白内障患者56例（65眼）, 年龄52~88（74.1± 8.8）岁, 其中男23例, 女33例。术前LogMAR最佳矫正远视力、角膜散光、平均角膜散光量值、目标屈光度等各项参数见表1。术前IOLMaster测量所得角膜散光值的范围：IQ组为0.45~1.00 D, Toric组为0.50~1.00 D。其中Toric组有16眼植入SN6AT2, 17眼植入SN6AT3。Toric组的术眼分别采用手动曲率计和IOLMaster测量角膜曲率, 2种仪器测量所得角膜散光值相差（0.00± 0.21）D, 二者差异无统计学意义（Z=-0.006, P=0.995）, 陡轴相差（绝对值） （4.3± 4.5）° , 其中有3眼陡轴相差大于10° , 最大为17° 。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 Toric组和IQ组患者超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术前各项参数比较 Table 1 Comparison of preoperative parameters between Toric group and IQ group Groups n BCVA (LogMAR) SE, D Cornea astigmatism, D J0, D J45, D Target refraction, D IQ group 32 0.30(0.22, 0.40) 0.00(-2.41, 1.43) 0.67(0.58, 0.87) -0.10(-0.27, -0.22) -0.02± 0.23 -0.27± 0.23 Toric group 33 0.39(0.22, 0.61) 0.00(-3.06, 1.06) 0.78(0.59, 0.94) -0.25(-0.38, -0.04) -0.02± 0.21 -0.35± 0.14 Z/t -1.442 -0.243 -0.827 -2.336 -0.852 -1.677 P -0.149 -0.808 -0.408 -0.020 -0.398 -0.100 n, number of eyes. Mean ± standard deviation for data that were normally distributed, or median and interquartile (P25, P75), for data that were not normally distributed. Toric group, patients implanted with Toric IOL (SN6AT2 or SN6AT3); IQ group, patients implanted with IQ IOL (SN60WF); LogMAR, log (minimum angle of resolution); BCVA, best corrected distance visual acuity; SE, spherical equivalent; D, diopter; J0, 90/180 astigmatic power; J45, 45/135 oblique astigmatic power.

表1 Toric组和IQ组患者超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术前各项参数比较 Table 1 Comparison of preoperative parameters between Toric group and IQ group

术后1个月, 2组患者的术后裸眼远视力均较术前的矫正远视力明显提高（IQ组：Z=-3.357, P=0.001; Toric组：Z=-5.369, P=0.001）。术后1个月的LogMAR裸眼远视力在Toric组为0.10（0.07, 0.15）, IQ组为0.15（0.10, 0.28）, 2组间差异有统计学意义（Z=-2.282, P=0.005）。术后3个月2组患者的视力以及2组间比较见表2, 其中Toric组和IQ组术后视力≥ 0.8（相当于LogMAR 0.10）的人数分别占了64%（21/33眼）和44%（14/32眼）。每一组内, 患者术后1、3个月的组内裸眼远视力比较差异均无统计学意义（Toric组：Z=-0.287, P=0.774; IQ组：Z=-0.530, P=0.596）。

Toric组的术后1、3个月的SE分别为（-0.25± 0.37）D和（-0.23± 0.36）D, 差异无统计学意义（t=-0.298, P=0.767）, IQ组的术后1、3个月的SE分别为（-0.30± 0.41）D和（-0.29± 0.46）, 差异无统计学意义（t=-0.145, P=0.885）。Toric组和IQ组的术后3个月SE与其术前预留屈光度（SRK/T公式计算所得）相比, 差异均无统计学意义（Toric组：t=-1.850, P=0.071; IQ组：t=0.259, P=0.797）。2组之间术后3个月SE差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 Toric组和IQ组患者超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术后3个月各项参数比较 Table 2 Comparison of post-operative parameters between Toric group and IQ group Groups n UCVA (LogMAR) BCVA (LogMAR) SE, D Residual astigmatism, D J0, D J45, D IQ group 32 0.15(0.09, 0.22) 0.00(0.00, 0.10) -0.29± 0.46 1.00(0.75, 1.25) -0.33± 0.38 0.00± 0.28 Toric group 33 0.09(0.04, 0.15) 0.00(0.00, 0.07) -0.23± 0.36 0.50(0.50, 0.75) -0.24± 0.16 0.11± 0.12 Z/t -2.802 -0.072 0.653 -3.636 1.456 1.998 P -0.005 -0.943 0.516 < 0.001 0.151 0.050 n, number of eyes. Mean ± standard deviation for data that were normally distributed, or median and interquartile (P25, P75), for data that were not normally distributed. Toric group, patients implanted with Toric IOL (SN6AT2 or SN6AT3); IQ group, patients implanted with IQ IOL (SN60WF); LogMAR, log (minimum angle of resolution); UCVA, uncorrected visual acuity; BCVA, best corrected distance visual acuity; SE, spherical equivalent; D, diopter; J0, 90/180 astigmatic power; J45, 45/135 oblique astigmatic power.

表2 Toric组和IQ组患者超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术后3个月各项参数比较 Table 2 Comparison of post-operative parameters between Toric group and IQ group

术后1个月验光所得残余散光值中位数在Toric组中为0.50（0.25, 0.75）D, IQ组0.75（0.50, 1.19）D, 2组间比较差异有统计学意义（Z=-3.199, P=0.001）。术后3个月, 2组的散光残余值详见表2。2组各自术后1个月与3个月的残余散光值相比, 差异均无统计学意义（Z=-0.892, P=0.372; Z=-0.711, P=0.477）。Toric组术后3个月残余散光值≤ 0.5 D的占64%（21/33眼）, ≤ 1.0 D的占94%（31/33眼）, 1.25 D和1.50 D的各占3%（1/33眼）。而IQ组术后残余散光值≤ 0.5 D的占22%（7/32眼）, ≤ 1.0 D的占69%（22/32眼）, 1.25 D和1.50 D的分别占13%（4/33眼）和19%（6/33眼）。

2组患者术后3个月的残余散光的矢量J₀和J₄₅结果见表2, 2组间比较差异无统计学意义。Toric组和IQ组所有病例术前角膜散光和术后验光散光的J₀和J₄₅的分布见图1。2组术前的J₀和J₄₅分布基本接近。但术后Toric组的J₀、J₄₅相比术前更聚集于起源（即J₀和J₄₅的0 D）, 显示植入Toric IOL后散光减小。IQ组的术后J₀和J₄₅分布相对分散, 与术前角膜散光矢量分布比较未见明显减小。

术后所有IOL均居中位于囊袋内, 前囊膜口覆盖光学面。在1个月内的随访中, 没有患者需要术后IOL调整。虽然没有记录术后1 d和1周每例患者的IOL轴的旋转值, 但我们在随访时评估了这一点, 并没有患者出现临床上显著的IOL旋转超过10° 的病例。术后1个月IOL轴位与植入时的IOL轴向偏移度数为（2.45± 2.03）° , 术后3个月IOL轴位偏移度数（2.36± 2.02）° 。Toric组中1眼术后1周复查时发现旋转6° , 之后IOL轴位稳定, 术后3个月散光为0.75 D; 1眼术后1周旋转8° , 术后3个月复查轴位稳定, 散光为1.0 D。余术眼IOL旋转度数均≤ 5° 。无一例患者发生术中或术后并发症。随访3个月, 无一例患者需要2次手术调整IOL位置。

本研究显示, 2组患者白内障术后的裸眼远视力均大大提高。Toric组和IQ组的术后3个月的SE差异无统计学意义。但术后3个月Toric组的LogMAR裸眼远视力为0.09, 显著优于IQ组的0.15（P=0.005）, 且Toric组术后裸眼远视力≥ 0.8（相当于LogMAR 0.10）的比例（64%）要明显高于IQ组（44%）。Kessel等^[8]对461例植入Toric IOL和462例植入非Toric IOL的白内障患者进行Meta分析后发现, Toric IOL植入后患者的LogMAR裸眼远视力要比非Toric IOL（联合或不联合角膜切口松解）平均提高0.07（0.01~0.20）。田芳等^[9]发现角膜散光在0.75~1.25 D的白内障, 植入SN6AT3的Toric IOL术后的LogMAR裸眼远视力为0.10± 0.13, 显著优于非Toric IOL。本研究显示, 对于角膜散光在0.5~1.0 D之间的白内障患者, 植入Toric IOL比非Toric IOL更能改善患者术后的裸眼远视力。

本研究显示, Toric组术后3个月的实际残留散光的中位数为0.50 D, 要明显小于IQ组1.0 D, 差异有统计学意义。2组术后3个月残留散光的矢量J₀均值相差0.11, J₄₅的均值相差0.11, 差异均无统计学意义。但术后2组的J₀和J₄₅数据点分布图很好地显示了植入Toric IOL相比普通非球面IOL更能够减小术后散光。同时, Toric组术后3个月实际残留散光值≤ 0.5 D的比例（64%）也要明显高于IQ组（22%）。 Ernest和 Potvin^[7]对术前角膜散光在0.75~1.38 D的白内障患者进行回顾性分析, 发现185例植入 Toric IOL SN6AT3的患者术后平均残留0.31 D的散光, 138例植入普通球面IOL的患者术后残留1.06 D的散光, 认为SN6AT3 IOL能够明显减小术后散光。Aujla等^[6]对98例的术前角膜散光在0.34~1.08 D的白内障患者进行研究发现, 植入Toric IOL SN6AT2后, 患者平均残留散光大小为（0.26± 0.20）D, 可以有效矫正术前的角膜散光（0.76± 0.18）D。上述研究结果与本研究中的结果相似, 但本研究Toric组的术后残留散光略大于上述结果。由于大量的研究结果显示Toric IOL植入后, 患者的残留散光为0.18~0.77 D^{[8, 9, 10]}。因此本研究中Toric组的术后残留散光为0.5 D是可以接受的。另外, 我们认为Ernest等^[7]和Aujla等^[6]的报道均为回顾性研究, 虽然样本量较大, 但术后残留散光的记录时间跨度为术后2周至6个月。由于术后3个月以内角膜切口尚未稳定, 可能导致其结果不稳定性增加^[11]。

虽然Toric组和IQ组术前角膜散光矢量J₀差异没有统计学意义, 但2组的矢量J₄₅比较差异有统计学意义。2组术前的散光类型有些差别, 其中Toric组的逆规散光占70%（23/33眼）, 顺规和斜轴散光各占15%（5/33眼）; IQ组逆规散光占44%（14/32眼）, 顺规和斜轴各占28%（9/32眼）。由于本研究的角膜切口位置设置为120° , 对于接近0.5 D的角膜顺规散光中和了术源性散光（0.37 D）后, 无需再使用Toric IOL。而对于角膜逆规散光来说, 术源性散光能增加白内障术后的残留散光。本研究Toric组内的逆规性散光所占比例相对较高, 但术后残留散光仍然明显小于IQ组, 显示SN6AT2和SN6AT3 IOL矫正角膜低度散光效果显著。

影响Toric IOL植入术后残留散光的因素有很多, 比如角膜散光的准确测量, Toric IOL型号的正确选择、术前轴向或水平线的标记、术中Toric IOL植入的位置、术源性散光的控制以及术后IOL的旋转、验光的主观变化等。其中IOL的旋转是影响Toric IOL矫正效果的一个重要因素, 通常每1° 的旋转会减少散光矫正效果的3.33%, 而30° 的旋转不仅矫正效果消失, 还会引起屈光异常, 甚至可能加重散光。本研究所采用的Acrysof Toric IOL（SN6AT2和SN6AT3）是在SN60AT疏水丙烯酸酯平台上发展而来, 具有良好的生物相容性, 襻为改良L型, 较多文献资料显示其具有良好的轴位稳定性^{[11, 12, 13]}。研究中Toric组的术后1个月IOL轴位与植入时的IOL轴位偏移度数为2.45° ± 2.03° , 术后3个月IOL轴位偏移度数为2.36° ± 2.02° , 没有1例轴位旋转超过10° 。

角膜散光的精准测量是减少术后残留散光另一关键。临床上出现了一系列的测量角膜散光的仪器, 比如IOLMaster、手动曲率计、Pentacam三维眼前节分析仪、Verion、Orbscan、Lenstar等。遗憾的是, 目前尚未有1种仪器可以完全准确测量每一例患者。特别是角膜散光在1.00 D或更少的情况下, 由于仪器对散光的辨别能力下降, 测量误差会被放大, 我们前期的研究中也发现, 当角膜散光小于1.0 D时, 不同仪器测量所得的散光轴向相差大于20° 的比例高达8%~20%^[14]。因此, 为了尽量减少测量误差, 本研究中对拟植入Toric IOL的白内障患者均进行了IOLMaster、手动曲率检测和Pentacam检查。采用Pentacam观察角膜地形, 排除不规则角膜散光的患者。由于既往的研究表明手动曲率仍然作为计算Toric IOL型号的金标准, 因此本研究仍然采用手动曲率所得的数值来进行IOL型号的计算^[15]。本研究中手动曲率计和IOLMaster测得的角膜散光陡轴轴向相差4.3° ± 4.5° , 其中有3眼陡轴相差大于10° , 最大为17° 。我们发现这3例患者术后3个月散光相对较大, 分别为1.50、0.75和0.50 D; 因此, 我们建议对于角膜散光度数较低的白内障患者, 术前需要采用不同仪器进行精准测量, 结果一致性较低的患者应谨慎植入Toric IOL。

微创微切口手术时代的来临, 使许多临床医师在选择Toric IOL的时候盲目自信, 从而忽视了术源性散光。对于矫正散光的白内障手术, 特别是低度角膜散光来说, 术源性散光的精准控制尤为重要。术源性散光控制得越精确, 术后散光就越小, 视觉质量会越好。一个大的术源性散光会大大改变原本低度的散光数值和轴向, 给术后的残留散光增加了不可预测性^[16]。本研究中有1例患者出现术后1.25 D的残余散光, 经术后角膜地形图检查后考虑术源性散光增加所致。因此, 手术医师在术中需注意角膜切口位置和形状的选择, 术中能量的控制、避免切口牵拉以及手术时间的控制等。

本研究表明, Toric IOL（SN6AT2 & SN6AT3）植入能够有效地矫正角膜低度散光。与普通非球面IOL相比, Toric IOL更能够提高白内障患者的术后视力。我国Toric IOL临床应用专家共识指出, 规则性角膜散光≥ 0.75 D并有远视力脱镜意愿的白内障患者可以考虑使用Toric IOL。根据本研究的结果, 我们建议对于角膜规则性散光的白内障患者, 特别是逆规散光, 这一指征可以适当放宽至0.50 D, 但是手术医师需要注意术前角膜散光测量的准确性, 以及术中术源性散光的控制。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

傅亚娜：设计课题, 实施研究, 采集数据, 分析/解释数据, 撰写论文。赵于渔、胡曼：实施研究, 分析/解释数据。寇娇娇、陈栋杰：实施研究, 采集数据。赵云娥：参与选题和课题的设计, 及对课题的指导, 把握文章的结果及结论, 根据编辑部意见进行修改

（本文编辑：吴昔昔）