引用本文
王潇, 陈碧超, 曹丹敏, 李雪婷, 王勇. 旋转非对称折射型多焦点人工晶状体植入术后早期效果[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(4): 259-264.
Xiao Wang, Bichao Chen, Danmin Cao, Xueting Li, Yong Wang. Surgical Effect after Refractive Rotationally Asymmetric Multifocal Intraocular Lens Implantation[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(4): 259-264.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.004.
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旋转非对称折射型多焦点人工晶状体植入术后早期效果
王潇1,2, 陈碧超1,2, 曹丹敏1,2, 李雪婷1,2, 王勇1,2
1中南大学爱尔眼科学院,长沙 410000
2武汉爱尔眼科医院,武汉 430000
通信作者：王勇（ORCID：0000-0002-7645-9972）,Email：wangyongeye@163.com

第一作者：王潇（ORCID：0000-0003-3229-6574）,Email：ariaeye0812@163.com

收稿日期: 2018-08-01
基金资助: 爱尔眼科医院集团科研基金（AF1602D2,AM162D08）; 武汉市医学科研项目（WX17B22）
摘要
目的 观察白内障超声乳化联合旋转非对称折射型多焦点人工晶状体（IOL）植入术后患者的早期效果。方法 前瞻性自身前后对照研究。选择2017年1-12月在武汉爱尔眼科医院行白内障超声乳化联合旋转非对称折射型多焦点IOL植入的患者36例（40眼）,术后随访3个月。分别观察裸眼远、中、近视力（LogMAR）,矫正远视力（LogMAR）,术后等效球镜度（SE）,离焦曲线,调制传递函数（MTF）,眼内高阶像差,并统计患者术后视功能指数量表评分及脱镜率。数据采用配对 t检验和非参数Wilcoxon配对秩和检验。结果 术后3个月裸眼远、中、近视力及矫正远视力均较术前增加（ P<0.05）,72%裸眼远视力优于0.1,98%矫正远视力优于0.1;88%术后SE在±1.0 D以内;离焦曲线在0.0 D及-2.5 D具有峰值,+1.0~-4.0 D屈光范围内视力均优于0.25。术后3 mm瞳孔直径下MTF数值均较术前提高（ P<0.05）,眼内总像差、垂直彗差及垂直三叶草较术前增加（ P<0.05）。患者术后3个月视功能指数量表得分为1.0（0.0,2.0）。92%的患者看远、看近均可完全脱镜。结论 非对称区域折射型多焦点IOL能提供令人满意的远、近视力,亦能保持较大范围的中距离视力,患者术后具有较好的视觉质量及较高的生活质量。
关键词: 旋转非对称折射型; 多焦点人工晶状体; 视觉质量; 高阶像差
Surgical Effect after Refractive Rotationally Asymmetric Multifocal Intraocular Lens Implantation
Xiao Wang1,2, Bichao Chen1,2, Danmin Cao1,2, Xueting Li1,2, Yong Wang1,2
1 Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410000, China
2 Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430000, China
Corresponding author: Yong Wang, Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410000, China; Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430000, China (Email: wangyongeye@163.com)
Fund:Natural Science Foundation of Aier Eye Hospital Group (AF1602D2, AM162D08); Medical Research Project of Wuhan Municipality (WX17B22)
Abstract
Objective: To observe the early effect of phacoemulsification cataract surgery with the implantation of a refractive rotationally asymmetric multifocal intraocular lens (IOL).Methods: This was a self-controlled, before-after trial in which 36 patients (40 eyes) underwent phacoemulsification cataract surgery combined with the refractive rotationally asymmetric multifocal IOL implantation in Wuhan Aier Eye Hospital from January to December 2017. Uncorrected distance visual acuity (UDVA, LogMAR), uncorrected intermediate visual acuity (UIVA, LogMAR), uncorrected near visual acuity (UNVA, LogMAR) and corrected distance visual acuity (CDVA, LogMAR), postoperative spherical equivalent (SE), defocus curve and modulation transfer function (MTF), intraocular high-order aberrations, visual function index of life quality and the rate of spectacle independence were evaluated 3 months postoperatively. Paired t-tests and non-parameter Wilcoxon pairing rank were used to analyze the data.Results: At 3 months postoperatively, there was a significant improvement in UDVA, CDVA, UIVA and UNVA ( P<0.05), 72% of postoperative UDVA was better than 0.1, 98% of postoperative CDVA was better than 0.1; 35 eyes (88%) were within ±1.00 diopter (D) of emmetropia. The defocus curve showed two peaks of maximum visual acuity (0 and -2.5 D of defocus) and the visual acuity of +1.0 D- -4.0 D defocus was better than 0.25. With 3 mm pupil diameters, the MTF improved significantly compared to preoperative levels ( P<0.05); improvement in total intraocular aberrations, vertical coma and vertical trefoil was observed ( P<0.05). The median score of the Chinese version of the visual function index-12 (VF-12-CN) was 1.0 (0.0, 2.0) at 3 months. 92% of the patients were completely independent of spectacles for far and near vision.Conclusions: The refractive rotationally asymmetric multifocal intraocular IOL provides satisfying visual acuity for far and near with a good range of intermediate vision. Patients have good visual quality and high quality of life.
Keyword: refractive rotationally asymmetric; multifocal intraocular lens (IOL); visual quality; high-order aberrations

白内障和老视是困扰中老年人视力的两大主要因素。目前, 白内障手术已由传统复明手术进入屈光手术时代[1], 即治疗白内障的同时矫正患者屈光不正及老视等, 使患者术后无论看远或看近均可摆脱对眼镜的依赖。这一方面得益于手术技术的进步, 如飞秒激光白内障手术的开展[2], 另一方面则有赖于各种老视矫正人工晶状体（IOL）设计的改良。其中, 衍射型多焦点IOL作为临床上最常用的老视矫正型IOL, 在提供良好远、近视力的同时[3, 4], 术后视觉干扰现象也随之增多, 主要有对比敏感度下降、眩光、光晕等[5, 6]。上述视觉干扰现象与衍射IOL的设计原理有关, 即光线经过多个同心圆的衍射区带后有18%左右的能量丢失导致[5, 6]。

目前, 一款新的多焦点IOL打破传统的“ 同心圆” 设计, 采用非对称区域折射原理, 旨在减少不良视觉干扰现象的发生。该多焦点IOL在国内尚未成为主流IOL, 相关报道较少。本研究拟通过评估患者植入新型旋转非对称折射型多焦点IOL的早期视觉质量, 为该款多焦点IOL应用于屈光性白内障手术及老视矫正提供可靠的理论依据。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2017年1-12月在武汉爱尔眼科医院行白内障超声乳化联合旋转非对称折射型多焦点IOL（SBL-3）植入的患者。入选标准：①年龄相关性白内障; ②术前角膜散光≤ 0.75 D; ③瞳孔直径> 2.75 mm; ④能完成随访者。排除标准：①晶状体半脱位、晶状体悬韧带断裂以及晶状体囊袋不完整者; ②合并有其他眼部疾病, 包括角膜病变、角膜屈光手术史、活动性葡萄膜炎、眼底病变等; ③合并影响视力的全身疾病。

本研究经武汉爱尔眼科医院伦理委员会批准（批号：2016IRB1）。所有患者均已被充分告知术中及术后可能会出现的并发症并签署知情同意书。

1.2 IOL

SBL-3为美国Lenstec公司推出的非对称区域折射型多焦点IOL, 包含了2个扇形光学区域, 视远区面积较大, 视近区面积较小, 约为42%, 通过下方附加+3.00 D度数达到视近目的, 且折射面直达瞳孔区, 理论上最大程度地保证了患者瞳孔过小或偏位时的视近功能; 视远、视近区域之间的微型楔形过渡区, 面积仅为7%, 一定程度上减少了患者术后视觉干扰现象的发生。该款IOL为双非球面零球差设计, 亲水性丙烯酸酯材料, 光学面直径5.75 mm。襻间长度11.00 mm, 闭合环形襻, 直角边缘设计, A常数为118.0。屈光度+15.00~+25.00 D范围以0.25 D依次递增, +10.00~< +15.00 D及> +25.00~+36.00 D范围以0.50 D依次递增, 在常用屈光范围内制造容差为± 0.11 D, 这也是实现SBL-3 IOL术后良好屈光状态的重要保障之一。

1.3 眼科检查

所有患者术前行眼科常规检查, 包括裂隙灯显微镜、眼压、综合验光、眼B超（天津索维公司）、角膜内皮细胞计数（日本Topcon公司）、OCT（日本Topcon公司）、Pentacam眼前节分析系统（德国Oculus公司）、OPD Scan-Ⅲ 屈光分析仪（日本Nidek公司）、iTrace视功能分析仪（iTrace, 美国Tracey公司）。使用LS 900 Lenstar（美国Haag-Streit公司）测量眼球参数, 应用 SRK-T公式计算IOL度数, 植入IOL型号为SBL-3。

1.4 手术方法

患者术前使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳, 盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。采用2.2 mm角巩膜缘切口, 连续环形撕囊（直径约5.5 mm）, 超声乳化吸除晶状体核（美国爱尔康Infiniti超声乳化仪）, 注吸针头（I/A）抽吸残余皮质。注入黏弹剂, 囊袋内植入SBL-3 IOL, 使IOL调位孔朝向鼻下方（左眼）及颞下方（右眼）, 并确保IOL反光点不位于过渡区。调整好位置后, 再用I/A针头吸除前房及囊袋内残余黏弹剂, 水密切口。所有手术均由同一术者完成。

1.5 术后观察

所有患者均行全套的术后检查。术后随访3个月。

1.5.1 视力 分别于术前、术后3个月时, 采用标准对数视力表检查裸眼远视力（Uncorrected distance visual acuity, UDVA）及矫正远视力（Corrected distance visual acuity, CDVA） （检查距离为5 m）; 使用标准对数视力表测量裸眼中距离视力（Uncorrected intermediate visual acuity, UIVA） （检查距离为80 cm）、裸眼近视力（Uncorrected near visual acuity, UNVA） （检查距离为33 cm）。为便于统计, 本研究所测视力均换算为LogMAR视力。

1.5.2 等效球镜度（SE）和离焦曲线 于术后3个月, 应用综合验光仪对患者行主觉验光并记录术眼的SE。测量离焦曲线, 从+1.0 D至-4.0 D, 以+0.5 D递减SE以获得术眼在11个屈光度数上的LogMAR视力, 并以附加SE为X轴, LogMAR视力为Y轴, 绘制离焦曲线。

1.5.3 视觉质量观察指标 应用OPD Scan-Ⅲ 视觉功能分析仪检查, 分别记录患者3 mm瞳孔直径下的眼内高阶像差的Zernike系数（单位：μ m）, 包括总高阶像差、垂直三叶草差、垂直彗差、水平彗差、水平三叶草差、球差。采用根据光线追踪技术的iTrace视觉功能分析仪, 测量患者在暗室内自然瞳孔状态下, 去除低阶像差后模拟患者仅受高阶像差影响的调制传递函数（Modulation transfer function, MTF）曲线, 并分别记录3.0 mm瞳孔直径下6个空间频率5、10、15、20、25、30周/度（cycle/degree, c/d）的MTF值。

1.5.4 术后调查 术后3个月时, 对患者进行视功能指数量表调查[7]。该量表包括12个条目, 评分内容涉及近视力、远视力、周边视力、日常活动等方面, 从“ 没有困难” 、“ 轻度困难” 、“ 中度困难” 、“ 重度困难” 、“ 完全无法完成” 分别记为0~4分, 满分48分, 得分越高则认为生活质量越差。另一观察指标为患者术后脱镜率。

1.6 统计学方法

前瞻性自身前后对照研究。采用SPSS 23.0软件进行统计分析。Kolmogorov-Smirnov检验样本量是否满足正态分布, 符合正态分布的指标分析采用配对t检验, 不符合的指标分析采用非参数Wilcoxon配对秩和检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

共纳入36例患者共40眼, 其中男18眼, 女22眼, 年龄40~76（55.0± 9.4）岁。所有患者均完成3个月的随访, 研究中患者均未发生术中或术后并发症。患者术前UDVA和UIVA为0.80± 0.33、1.11± 0.34, CDVA及UNVA分别为0.52（0.30, 0.60）、0.70（0.60, 1.30）; 术前散光度为0~0.75（0.53± 0.10）D。植入SBL-3度数为+10.5~+26.0 D（18.52± 4.38）D。

2.2 术后视力及SE

患者术后3个月时UDVA和UIVA为0.12± 0.10（t=13.010）、0.16± 0.09（t=11.48, P< 0.001）, CDVA及UCVA为0.00（0.00, 0.05） （Z=-5.72, P< 0.001）、0.10（0.10, 0.30） （Z=-4.02, P< 0.001）, 与术前比较差异均有统计学意义。其中, 72% UDVA达0.1, 98% CDVA达0.1。患者术后SE为-0.38（-0.75, 0.00）D, 范围为+1.25~-2.00 D。45%（18眼）SE在± 0.25 D以内, 70%（28眼）在± 0.50 D以内, 88%（35眼）在± 1.00 D以内。88%（35眼）在± 1.00 D以内, 90%（38眼）在± 1.25 D以内。

2.3 离焦曲线

在0.0 D及-2.5 D显示出2个峰值, 在-1.5~0.0 D屈光范围轻度下降, 在-3.0~-1.5 D屈光范围（相当于33 cm至66 cm视距）视力较稳定, 且在-4.0~+1.0 D屈光范围内视力均优于0.25。见图1。

图1. SBL-3 IOL植入术后离焦曲线Figure 1. Defocus curve after SBL-3 IOL implantation.

2.4 术后眼内高阶像差

如表1所示, 患者术后3个月眼内高阶像差、垂直彗差及垂直三叶草的绝对值均较术前增加（P< 0.05）。水平彗差、水平三叶草及球差的绝对值与术前差异均无统计学意义。

表1 SBL-3 IOL植入手术前后眼内高阶像差的比较 Table 1 Comparison of intraocular higher aberrations before and after cataract surgery with SBL-3 IOL implantation
2.5 术后MTF

患者在3 mm瞳孔直径下术前及术后的MTF比较显示, 术后MTF数值在6个空间频率5、10、15、20、25、30 c/d均较术前提高, 差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 SBL-3 IOL植入手术前后调制传递函数的比较 Table 2 Comparison of MTF before and after cataract surgery with SBL-3 IOL implantation
2.6 术后问卷结果调查

患者术后3个月视功能指数量表得分为1.0（0.0, 2.0）分。术后92%的患者无论看远看近均可以完全脱镜。无一例患者发生术中或术后并发症。

3 讨论

目前多焦点IOL已广泛应用于白内障摘除术后屈光不正以及老视的矫正, 并取得良好的效果[8, 9]。根据多焦点IOL光学面设计原理主要分为三大类, 折射型、衍射型和折射衍射混合型。其中折射型多焦点IOL又分为两类, 一类是区带折射型IOL, 即通过不同屈光度的环形折射区, 使光线折射后形成广泛的由远到近的焦点范围; 另一类采用区域折射原理设计, 通过给予下方扇形区附加度数达到视近目的。

国外研究表明SBL-3 IOL可为患者提供良好的全程视力和视觉质量, 提高对比敏感度并显著减少眩光、光晕等不良视觉现象的发生[10]。在国内田亚宾等[11]将SBL-3 IOL与可调节型IOL（TetraflexHD）术后效果进行对比, 结果显示SBL-3 IOL裸眼近视力及远视力矫正下的近视力均优于TetraflexHD, 且斯特尔比率值及客观调节幅度差异均有统计学意义。本研究中患者术后3个月UDVA为0.12± 0.10, 未优于Venter等[10]首次报道SBL-3 IOL植入术后3个月的单眼平均远视力, 这可能归因于该研究SBL-3 IOL植入人群为老视患者, 与白内障患者相比, 患者术前拥有较好的眼部情况, 且晶状体更容易吸除。

目前, 白内障手术面临的挑战之一, 就是术后实现患者的全程视力, 这有赖于不同功能型IOL的合理选择。SBL-3 IOL光学面视近区附加+3.0 D以达到视近的目的, 折合眼镜平面约为+2.4 D。由于我国人群生理解剖因素, 本研究中患者术后近视力检查的距离定为33 cm。根据术后离焦曲线的结果, 可以推测患者术后最佳近距离视力所对应的距离约在40 cm处, 这与IOL光学面设计原理一致。有研究将SBL-3 IOL与三焦点IOL离焦曲线对比发现, 两者并未有显著性差异[10]。本研究患者术后3个月离焦曲线显示SBL-3 IOL在提供良好的远、近视力的同时, 亦能保持较大范围的中距离视力。同我们的研究结果相似的是第一款上市的区域折射型多焦点IOL（Lentis Mplus IOL, 德国Oculentis GmbH公司）术后的随访结果也发现了患者具有大范围的中距离视力[12, 13]。我们认为SBL-3 IOL植入术后中距离视力表现良好, 一方面是由于该IOL为零球差, 在不增加全眼球差的前提下又保持了良好的焦深; 另一方面可能与其视远、视近区域间存在较小的过渡区以及某项特定的高阶像差升高而增加了景深相关[14]。

本研究中患者术后3个月眼内总高阶像差、垂直彗差及三叶草均较术前增大（P< 0.05）。这提示SBL-3 IOL植入后, 引入了更多的彗差。彗差主要反映人眼屈光特性中的非对称性, 是人眼平面不规则性、倾斜、偏中心的表现, 而彗差的存在主要引起眩光现象的发生。然而, 也有研究发现眼内一定水平的彗差对矫正近视力有积极影响[15, 16], 亦有文献报道彗差的存在对景深延长有一定正性作用[13]。因此, 彗差对患者术后的影响应综合多因素考虑[17]。通过对植入Lentis Mplus IOL患者的随访发现患者眼内存在高水平的彗差, 研究者认为是由该IOL光学部的自身设计所致[18, 19]。此外, Akondi等[17]相信尽管之前有报道证实植入Lentis Mplus术后眼内存在高水平的彗差, 但其可能是由于对波前传感器测得数据分析不足。本研究中患者眼内垂直三叶草差亦较术前增加（P< 0.05）, 这与国外报道Lentis Mplus IOL植入术后眼内三叶草增加的报道结果相符[18], 且三叶草差与-3.0 D离焦处的LogMAR视力呈明显的负相关。因此, 高阶像差对区域折射型多焦点IOL植入术后全程视力的影响有待进一步研究。MTF作为评价功能性视力的指标之一, 是成像对比度与物象对比度的比值, 数值越大表示成像的对比度越好。MTF的测量结果较对比敏感度更客观, 能够更准确地反映视觉质量。本研究中患者3 mm瞳孔直径下MTF在6个空间频率5、10、15、20、25、30 c/d的数值均较术前提高（P< 0.05）, 这提示SBL-3 IOL植入后患者视觉质量较术前得到明显改善。VF-12-CN统计结果中, 患者术后得分为1.0（0.0, 2.0）分。随访中仅有个别患者反映看小字体、做精细活和看电视存在轻度困难, 整体而言均具有良好的生活质量。此外, 调查结果显示术后92.5%的患者无论看远看近均可以完全摆脱对眼镜的依赖。国外有报道患者植入SBL-3 IOL后存在白天视觉干扰现象, 但脱镜率很高, 总体上患者术后的满意度较高[20]。这也证实了SBL-3 IOL具有较高的脱镜率和满意度。本研究存在的不足是缺少对患者术后不良视觉干扰现象的调查。

通过本研究对SBL-3 IOL植入术后短期的临床观察, 结果初步表明患者术后短期具有良好远、近视力的同时, 还能保持较大范围的中距离视力, 且具有良好的视觉质量及较高的生活质量。今后尚需通过大样本量, 增加评价指标, 延长随访时间等进一步研究、评估该IOL应用的临床效果, 为其临床应用提供更可靠的理论依据。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

王潇：课题设计, 收集数据, 资料分析及解释, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。陈碧超：实施研究, 参与收集数据, 参与修改论文中的结果及讨论部分。曹丹敏：参与收集资料, 进行统计学分析。李雪婷：收集数据并实施研究。王勇：课题设计, 对文章内容进行审阅、批改

（本文编辑：谢浩煌）

The authors have declared that no competing interests exist.

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