引用本文
肖雪冰, 陈岩岩, 高明哲, 栾多, 崔秀英, 刘亚南, 刘洋. 散光矫正型多焦点人工晶状体植入术后临床效果[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(4): 265-269.
Xuebing Xiao, Yanyan Chen, Mingzhe Gao, Duo Luan, Xiuying Cui, Yanan Liu, Yang Liu. Clinical Observation of the Effect of the Multifocal Intraocular Lens with Astigmatism Correction[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(4): 265-269.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.005.
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散光矫正型多焦点人工晶状体植入术后临床效果
肖雪冰, 陈岩岩, 高明哲, 栾多, 崔秀英, 刘亚南, 刘洋
大庆油田总医院眼科 163001
通信作者:刘洋（ORCID：0000-0002-0255-4248）,Email：ly1333@163.com

第一作者：肖雪冰（ORCID：0000-0002-5338-4648）,Email：12454493@qq.com

收稿日期: 2018-09-17
摘要
目的 评价白内障超声乳化联合散光矫正型多焦点人工晶状体（MIOL）植入术后患者的长期临床效果。方法 前瞻性自身前后对照研究。选择在大庆油田总医院行白内障超声乳化联合散光矫正型多焦点IOL植入术患者50例（82眼）,术后随访1年,分别观察术前,术后3个月、6个月、1年的裸眼远中近视力（LogMAR）、最佳矫正远中近视力（LogMAR）、离焦曲线、对比敏感度（CS）、全眼像差、预计残留散光和IOL轴位偏差分析及脱镜率。对手术前后各参数进行重复测量的方差分析,两两比较采用Bonferroni法及 t检验。结果 散光矫正型MIOL植入术后,所有患者术后3个月、6个月、1年时远、中、近距离均可获得优于0.3的较好视力。术后3个月、6个月、1年时各距离视力较术前显著提高（远距离： F=26.39, P<0.001;中距离： F=13.68, P<0.001;近距离： F=12.90, P<0.001）。矫正远距离视力较裸眼视力略有提高,但差异无统计学意义,矫正前后近距离视力差异无统计学意义。术后6个月时,所有患者裸眼远视力接近0.0,且-4.0~+1.2 D离焦下视力均可优于0.3 LogMAR。术后1年时明视带眩光CS最好,明视、暗视的CS比明视眩光有所下降,暗视眩光分辨率最差,而在高频区（18 c/d）,CS随时间推移有显著提高,差异有统计学意义。术后1年全眼总散光（0.24±0.15）D,与术前[（1.56±0.38）D]相比,差异有统计学意义（ t=3.31, P=0.023）。术后全眼总散光与术前预计残留散光[（0.15±0.07）D]接近,差异无统计学意义（ t=2.31, P=0.102）。术后1年,IOL轴位平均偏离（3.12±1.51）°。术后脱镜率为100%。结论 散光矫正型MIOL能为白内障患者提供满意的全程视力、视觉质量和脱镜率,可预测性好,并有良好的旋转稳定性。
关键词: 散光矫正型多焦点人工晶状体; 离焦曲线; 对比敏感度; 像差
Clinical Observation of the Effect of the Multifocal Intraocular Lens with Astigmatism Correction
Xuebing Xiao, Yanyan Chen, Mingzhe Gao, Duo Luan, Xiuying Cui, Yanan Liu, Yang Liu
Department of Ophthalmology, Oil Field General Hospital of Daqing, Daqing 163001, China
Corresponding author: Yang Liu, Department of Ophthalmology, Oil Field General Hospital of Daqing, Daqing 163001, China (Email: 12454493@qq.com)
Abstract
Objective: To evaluate the long-term clinical effect of cataract phacoemulsification combined with astigmatism in patients implanted with AcrySof IQ ReSTOR Toric MIOLs.Methods: This was a prospective analysis. Fifty patients (82 eyes) underwent cataract phacoemulsification combined with astigmatism correction with IOL implants in Oilfield General Hospital of Daqing. The patients were followed up for 1 year to assess uncorrected distance visual acuity (UDVA, LogMAR), uncorrected intermediate visual acuity (UCIVA, LogMAR), uncorrected near visual acuity (UNVA, LogMAR), best corrected distance visual acuity (BCDVA, LogMAR), best corrected intermediate visual acuity (BCIVA, LogMAR), best corrected near visual acuity (BCNVA, LogMAR), defocus curve, contrast sensitivity (CS), total eye aberrations, estimated residual astigmatism and analysis of axis deviation of the artificial IOL, and spectacle independence preoperatively and 3 months, 6 months, and 1 year postoperatively. Data were analyzed by repeated measured analysis of variance.Results: Postoperative vision was better than preoperative vision and the difference was statistically significant ( F=26.39, P<0.001; F=13.68, P<0.001; F=12.90, P<0.001). At 6 months after the operation, the uncorrected distance visual acuity was close to 0, and visual acuity with +1.2 - -4.0 D defocus could reach more than 0.3. Under glare conditions, contrast sensitivity was best during the day and was worst at night 1 year after the operation and the difference was statistically significant. Residual astigmatism at 1 year was significantly reduced compared to baseline (0.24±0.15 D vs 1.56±0.38 D, t=3.31, P=0.023), and was not a statistically significant difference from the preoperative anticipated residual astigmatism ( t=2.31, P=0.102). At 1 year, the mean IOL axis rotation was 3.12°±1.51°. All the patients independent of spectacle.Conclusions: The AcrySof IQ ReSTOR Toric astigmatic MIOL provides satisfactory full vision, visual quality, predictability, and good rotational stability for cataract patients.
Keyword: AcrySof IQ RESTOR multifocal Toric intraocular lenses; defocus curve; contrast sensitivity; aberration

目前, 白内障手术已从单纯的复明手术向屈光手术迈进, 脱镜已成为现代白内障手术的主要目标[1]。随着人们生活质量的提高, 越来越多的白内障患者要求手术后既拥有良好的远视力, 又能提供清晰的近视力, 以减少对眼镜的依赖。多焦点人工晶状体（Multifocal intraocular lens, MIOL）的出现, 使白内障患者的这一期待得到了实现, 提高了白内障术后的脱镜率[2, 3, 4]。然而有研究指出, 在植入多焦点IOL后, 若术后散光> 1.50 D仍会影响远视力和中距离视力[5]。据报道, 20%~30%的白内障患者术前存在≥ 1.25 D的角膜散光, 其中> 2.00 D者约占10%[6]。因此, 对于这部分患者不矫正散光的白内障手术并不能使患者完全脱镜。

散光矫正型MIOL的出现解决了这一问题, 可在一次手术中实现老视和角膜散光的矫正, 同时提高患者的脱镜率。因此, 本研究对在大庆油田总医院眼科植入散光矫正型MIOL的患者术后效果进行长期观察, 为临床广泛应用提供理论依据。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①具有清晰认知能力; ②均为单纯性年龄相关性白内障; ③角膜规则散光> 1.00 D。排除标准：①角膜散光> 3.00 D; ②晶状体半脱位、晶状体悬韧带断裂、晶状体囊袋不完整; ③角膜病变、角膜屈光手术史; ④高度近视; ⑤黄斑病变及其他眼底疾病; ⑥眼部手术史和影响视力的全身疾病。

纳入2017年7月至2018年4月大庆油田总医院眼科符合研究要求且能按时随访的白内障患者。本研究遵循赫尔辛基宣言, 通过大庆油田总医院伦理委员会审核（批号：ZYAF/SC-07/02.0）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前检查

所有患者术前行眼科常规检查, 包括裂隙灯显微镜、眼压、眼B超、角膜地形图、iTrace、角膜内皮细胞计数、Pentacam眼前节分析系统和OPD专业屈光分析系统, 排除角膜不规则散光。采用A超及IOLMaster 700测量眼轴向参数。并计算得出植入的IOL 型号及轴位。所有患者手术源性散光（Surgical induced astigmatism, SIA）大小均设定为-0.30 D。

1.3 IOL

植入型号为散光矫正型MIOL（AcrySof IQ ReSTOR Toric, 美国Alcon公司）, SND1T2至SND1T5, 度数范围为+6.0~+30.0 D, A常数为118.9。该IOL材料为可过滤紫外线和蓝光的丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯。该IOL采用阶梯渐进衍射的光学结构, 能够增加焦点深度, 复合曲面的后表面设计用于矫正之前存在的角膜散光。

1.4 手术方法

所有手术均由同一医师完成。术前30 min充分散瞳, 并行表面麻醉。患者坐位, 双眼平视前方, 用记号笔在角巩膜缘上轴位两端及切口处做3个参考标记。常规消毒铺巾, 置开睑器, 于切口标记处做2.2 mm透明角膜切口, 侧面做辅助切口。中央连续环形撕囊, 采用美国爱尔康超声乳化仪完成超声乳化术, 囊袋内植入IOL并调整到预定轴位, 水密切口。

1.5 术后观察

术后随访1年。分别于术前, 术后3个月、6个月、1年时, 采用标准对数视力表测量裸眼远视力（Uncorrected distance visual acuity, UCDVA）、最佳矫正远视力（Best corrected visual acuity, BCDVA）, 检查距离为5 m; 采用标准近视力表测量裸眼中距离视力（Uncorrected intermediate visual acuity, UCIVA）、最佳矫正中距离视力（Best corrected middle visual acuity, BCIVA）、裸眼近距离视力（Uncorrected near visual acuity, UCNVA）、最佳矫正近视力（Best corrected near visual acuity, BCNVA）, 检查距离分别为80、40 cm。术后6个月测量离焦曲线：从+2.0 D至-5.0 D, 以+0.5 D递减球镜度数获得术眼在15个不同屈光度数上的平均视力。并以附加球镜度数为X轴, LogMAR视力为Y轴, 绘制离焦曲线。对比敏感度（Contrast sensitivity, CS）测定：测量在明视、明视带眩光、暗视、暗视带眩光4种状态下5个空间频率（1.5、3、6、12、18 c/d）的CS[7]。分别于术前, 术后3个月、6个月、1年时, 采用OPD专业屈光分析系统测量患者的全眼像差、角膜曲率, 观察各项指标平均值与术前预计残留散光值及角膜曲率的差异。并采用OPD专业屈光分析系统检查, 对术后3个月、6个月、1年时IOL位置及轴向偏差进行测量。

1.6 统计学方法

前瞻性自身前后对照研究。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。定量数据经正态检验和方差齐性检验显示为正态分布且方差齐, 以均数± 标准差表示。各时间点数据比较采用重复测量的方差分析, 两两比较采用Bonferroni法进行分析。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

共纳入患者50例（82眼）, 其中男26例（40眼）, 女24例（42眼）。所有患者均完成1年的随访。患者年龄55~72（57.5± 6.8）岁, 角膜散光为1.00~3.00（1.63± 0.68）D。

2.2 术后视力（LogMAR）的比较

散光矫正型MIOL植入后, 所有患者术后3个月、6个月、1年时远、近距离均可获得优于0.3的较好视力。术后各距离视力较术前均显著提高（均P< 0.05）, 见表1。

表1 患者植入散光矫正型MIOL手术前后各时间点视力的比较（LogMAR） Table 1 Comparison of visual acuity (LogMAR) before and after surgery implant astigmatism correction type MIOL
2.3 术后离焦曲线

术后6个月时UCDVA接近0.0, 且+1.2~-4.0 D跨度视力均优于0.3, 患者的离焦曲线成双峰状, 在0和-2.5 D处形成远、近2个焦点, 并在-2.00~-3.00 D之间有1个平台期, 见图1。

图1. 散光矫正型多焦点IOL植入术后离焦曲线Figure 1. Average defocus curve after astigmatism multifocal lens implantation.

2.4 术后CS

患者术后3个月时CS趋于稳定, 可见明视带眩光分辨率最好, 明视、暗视的分辨率逐渐下降, 暗视带眩光分辨率最差。术后6个月、1年时CS随时间的延长在各个空间频率均有所提高。而在高频区（18 c/d）, CS随时间推移有显著提高。见图2。

图2. 散光矫正型多焦点IOL植入术后对比敏感度
A：术后3个月; B：术后6个月; C：术后1年Figure 2. Contrast sensitivity of patients after astigmatism multifocal lens implantation.
A: Three months after implantation. B: Six months after implantation. C: One year after implantation.

2.5 术后散光

术前角膜曲率K1为（45.30± 1.47）D、K2为（44.87± 1.63）D, 角膜散光度数为（1.64± 0.56）D; 术后1年角膜曲率K1为（44.93± 1.62）D、K2为（43.25± 2.15）D, 角膜散光度数为（1.68± 0.86）D; 术前、术后1年以上指标比较差异无统计学意义。
术后全眼总散光为（0.24± 0.15）D, 与术前[（1.56± 0.38）D]差异有统计学意义（t=3.31, P=0.023）。与术前预计残留散光值[（0.15± 0.07）D]比较, 差异无统计学意义（t=2.31, P=0.102）。

2.6 轴位偏差分析

术后3个月、6个月、1年时的IOL旋转度分别为2.12° ± 1.35° 、2.23° ± 1.32° 、3.12° ± 1.51° 。随着时间增长, 其偏移度有小幅度升高, 但是这种变化差异无统计学意义（F=5.65, P=0.068）。术后1年期间, 轴位偏差误差≥ 5° 的5眼（14%）, 轴位偏差误差≥ 10° 的0眼。

2.7 术后脱镜率及并发症

术后3个月远视及近视脱镜率均为100%（82/82）。1例存在长时间视近后出现视疲劳现象。术中及术后随访期间, 无一例发生后囊膜破裂、IOL不能植入、角膜内皮失代偿等并发症。

3 讨论

众所周知, 白内障患者植入多焦点IOL是获得良好裸眼全程视力的有效方法[8], 但植入MIOL的散光眼仍不能获得满意视力。22.2%的年龄相关性白内障患者术前角膜散光超过1.5 D[9]。有研究报道在MIOL中, 随着散光的增加, 远视力相应下降, 且比单焦点IOL的下降更明显[5, 10]。原因在于MIOL能将光能分配到不同焦点, 远焦点光能下降, 使其不易辨别散光造成的模糊图像。与使用单焦点IOL相比, 这种散光的影响在MIOL植入眼中更明显, 这表明在植入MIOL时解决患者的散光具有非常重要的意义。因此, 术前≥ 1.0 D的散光矫正是必要的[5]。

本研究使用AcrySof IQ ReSTOR散光矫正型MIOL。从表1中可见患者在术后各时间点UCDVA、UCNVA均较好, 术后可以拥有良好的远中近视力, 有效降低了对眼镜的依赖, 显著提高了患者术后的生活质量。

离焦曲线是反映全程视力的一个重要指标。AcrySof IQ ReSTOR散光矫正型MIOL在近距离附加度数是+3.0 D, 其9个衍射环位于光学部中央, 阶梯高度从中心向外周由1.3~0.2 μ m逐级递减, 其光学部外周为折射功能区, 这使得患者可以调节焦点的范围, 提高中距离视力。从图1中可以看出散光矫正型MIOL植入术后6个月离焦曲线在0~-2.5 D处形成远近2个焦点, -2.0~-3.0 D之间的平台期相当于眼前40~50 cm的距离范围, 这与Hayashi等[11]的多中心临床研究结果一致, 能在保持较好的远近视力下获得良好的中间视力, 从而实现了患者的高满意度和高脱镜率。

有研究表明, 随着散光增加, 其CS降低, 且受影响的空间频率由高频向中低频转变, 可能是由于斯氏光锥中光线能量因散光的增加而下降[12, 13]。本研究中CS随时间的延长在各个空间频率均有所提高, 尤以高空间频率提高明显, CS的提高与视力的提高是有关联的。此外, 还与囊袋中IOL的稳定性及术后角膜光学特性的恢复有关[14]。有研究表明, 术后角膜恢复到术前状态需3个月的时间[15], 而CS下降, 还与眼波前像差有关[13, 16], 特别是角膜像差在术后初期会影响术眼的CS[15], 此外, 光线经过多焦点IOL后被分散至远、中、近3个焦点, 从而会引起术眼CS暂时性减低。

本研究应用OPD-Scan光程差分析系统测量全眼像差、角膜曲率, 进行IOL位置及轴向偏差分析。术后角膜散光也会影响术后远视力的恢复, 而其受术前角膜散光及手术切口的影响。本研究中, 术后1年K1、K2、角膜源性散光与术前相比未见明显改变, 而术后全眼总散光与术前相比得到明显改善, 术后残余散光[（0.24± 0.15）D]与术前预计残留散光值[（0.15± 0.07）D]相比无明显差异, 可见散光型MIOL能有效矫正散光, 同时具有良好的可预测性。

散光型IOL的轴位移动会影响到角膜散光的矫正效果, 一般术后早期移位与囊袋大小、收缩压力, 眼轴长度有关。有研究表明, IOL位置移动1° , 就有3.3%的柱镜度数失去效果, IOL位置移动如果超过30° , 柱镜矫正的效果完全消失甚至加重散光[17]。在本研究中, 术后1年, 散光矫正型MIOL平均旋转度为3.12° ± 1.51° , IOL位置移动≥ 10° 为0眼, 说明该IOL表现出良好的居中性和旋转稳定性, 与国内外报道[18]一致。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

肖雪冰：课题设计, 收集数据, 资料分析及解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。陈岩岩：参与收集数据, 统计学分析。高明哲：参与收集数据, 统计学分析。栾多：参与收集数据, 统计学分析。崔秀英、刘亚南：实施研究, 采集数据, 分析和解释数据。刘洋：课题设计, 对文章中的知识性内容做批改性审阅, 指导

（本文编辑：吴昔昔）

The authors have declared that no competing interests exist.

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