引用本文
李凡, 唐广贤, 张恒丽, 闫晓伟, 马丽华, 耿玉磊, 张青. 剥脱性青光眼视盘视网膜神经纤维层厚度与视野缺损的相关性[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(4): 291-296.
Fan Li, Guangxian Tang, Hengli Zhang, Xiaowei Yan, Lihua Ma, Yulei Geng, Qing Zhang. Correlation between the Peripapillary Retinal Nerve Fiber Thickness and Visual Field Mean Defect in Pseudoexfoliation Glaucoma[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(4): 291-296.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.009.
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剥脱性青光眼视盘视网膜神经纤维层厚度与视野缺损的相关性
李凡, 唐广贤, 张恒丽, 闫晓伟, 马丽华, 耿玉磊, 张青
河北省石家庄市第一医院青光眼科 050000
通信作者：唐广贤（ORCID：0000-0002-9089-7143）,Email：gxtykyy@126.com

第一作者：李凡（ORCID：0000-0002-0205-1835）,Email：lifanykyy@126.com

收稿日期: 2018-04-17
摘要
目的 探讨不同时期剥脱性青光眼（PXG）患者视盘视网膜神经纤维层（RNFL）厚度与视野缺损的相关性。方法 病例对照研究。连续性选取2013年1月至2018年1月在石家庄市第一医院青光眼科住院治疗的PXG患者97例（97眼）,并将其分为早期PXG组28例,中期PXG组27例,晚期PXG组42例。另选择与PXG组匹配的正常志愿者32例（32眼）作为正常对照组。所有纳入对象均采用SD-OCT对视盘各区RNFL厚度进行扫描,采用单因素方差分析比较4组受检者视盘各区RNFL厚度差异,采用Pearson相关分析对视盘RNFL厚度与视野平均缺损相关性进行分析。结果 正常对照组及早、中、晚期PXG组平均视盘RNFL厚度分别为（104±11）μm,（92±14）μm,（82±12）μm,（54±18）μm。4组受检者鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度总体差异均具有统计学意义（ F=24.38、36.40、47.84、8.70、95.46、54.75、82.28,均 P<0.001）。进一步两两比较发现,正常对照组与早期PXG组颞上方、颞下方、鼻下方及平均视盘RNFL厚度差异有统计学意义（均 P<0.05）;正常对照组与中期PXG组鼻侧、鼻上方、颞上方、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度差异有统计学意义（均 P<0.05）;正常对照组与晚期PXG组各区RNFL厚度差异均有统计学意义（均 P<0.001）。中、晚期PXG组视盘平均RNFL厚度与视野平均缺损呈正相关（ r=0.404, P=0.037; r=0.582, P<0.001）。结论 中、晚期PXG眼视盘平均RNFL厚度与视野缺损呈正相关,SD-OCT监测视盘RNFL厚度变化可以作为PXG诊断分期和随访的重要参考指标。
关键词: 光学相干断层扫描; 剥脱性青光眼; 视网膜神经纤维层厚度; 视野平均缺损; 相关性
Correlation between the Peripapillary Retinal Nerve Fiber Thickness and Visual Field Mean Defect in Pseudoexfoliation Glaucoma
Fan Li, Guangxian Tang, Hengli Zhang, Xiaowei Yan, Lihua Ma, Yulei Geng, Qing Zhang
Department of Glaucoma, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050000, China
Corresponding author: Guangxian Tang, Department of Glaucoma, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050000, China (Email: gxtykyy@126.com)
Abstract
Objective: To discuss the correlation between the peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness and the visual field mean defect in different periods of pseudoexfoliation glaucoma (PXG).Methods: This was a clinical case control study. In the study, samples were selected consecutively from patients who were hospitalized in the Glaucoma Department of the First Hospital of Shijiazhuang from January 2013 to January 2018. The PXG group included 97 eyes of 97 patients who were divided into an early PXG group (28 eyes), a medium PXG group (27 eyes), and a late PXG group (42 eyes). The normal control group consisted of 32 eyes of 32 people who were matched for age, gender and refractive error. All subjects underwent spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) scans to measure peripapillary RNFL thickness in every quadrant. The SD-OCT and the visual field measurements among the different groups were compared using analysis of variance, and the correlation between the average RNFL thickness and visual field defects were analyzed with a Pearson correlation.Results: The average RNFL thickness in the normal control group, and the early, medium and late PXG groups was 104±11 μm, 92±14 μm, 82±12 μm, and 54±18 μm, respectively. The difference between the 4 groups in nasal, nasal superior, temporal superior, temporal, temporal inferior, nasal inferior quadrants and the average RNFL thickness were all statistically significant ( F=24.38, 36.40, 47.84, 8.70, 95.46, 54.75, 82.28, all P<0.001). The differences between the normal control group and the early PXG group in the temporal superior, temporal inferior, and nasal inferior quadrants and the average RNFL thickness were statistically significant (all P<0.05). The differences between the normal control group and the medium PXG group in the nasal, nasal superior, temporal superior, temporal inferior, and nasal inferior quadrants and the average RNFL thickness were statistically significant (all P<0.05). The differences in RNFL thickness between the normal control group and the late PXG group in every quadrant were statistically significant ( P<0.001). The average RNFL thickness was positively correlated with visual field mean differences in the medium PXG group and the late PXG group ( r=0.404, P=0.037; r=0.582, P<0.001).Conclusions: The average peripapillary RNFL thickness is positively correlated with visual field mean differences in the medium and late PXG eyes. The changes of peripapillary RNFL thickness can be monitered by SD-OCT, which can be used as an important reference index for the status and follow-up of PXG.
Keyword: optical coherence tomography; pseudoexfoliation glaucoma; peripapillary retinal nerve fiber layer thickness; visual field mean defect; correlation

剥脱性青光眼（Pseudoexfoliation glaucoma, PXG）是一种由剥脱综合征（Pseudoexfoliation syndrome, PEX）引起的继发性青光眼, 约占全部开角型青光眼总数的25%, 与原发性开角型青光眼（POAG）相比, PXG平均眼压值偏高, 波动范围较大及球后血流速度下降, 视野损害程度也更重, 进展更为迅速[1, 2, 3, 4, 5]。Puska等[6]认为剥脱物质本身就是PEX和PXG发生视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer, RNFL）损伤的独立危险因素。早期青光眼视盘结构的损害先于视野缺损, 约60%的患眼在出现视野缺损前6年就发现RNFL异常[7]。正因为这个原因, 在PEX发展为PXG过程中, 早期神经节细胞的检测非常重要。

新一代频域OCT（Spetral domain optical coherence tomography, SD-OCT）能够提供准确、高分辨率的RNFL图像[8], 为通过形态学方法观察青光眼RNFL带来了可能。本研究主要采用SD-OCT测量正常人及早、中、晚期PXG患者视盘RNFL厚度, 对比4组受检者视盘RNFL厚度差异, 以探讨视盘RNFL厚度参数在PXG诊断和随访中的临床应用价值。

1 对象与方法
1.1 对象

PXG组纳入标准：①裂隙灯显微镜下可见眼部特征性改变：瞳孔缘、虹膜表面及晶状体前囊灰白色剥脱物; ②房角镜下全周房角可见睫状体带并可见小梁网色素沉着; ③眼压> 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并具有青光眼性视神经损害及视野改变。

正常对照组纳入标准：①无青光眼家族史; ②裂隙灯显微镜和直接检眼镜检查屈光介质透明, 正常视乳头形态（无盘沿变窄及视乳头出血）C/D≤ 0.3且双眼差≤ 0.2; ③眼压< 21 mmHg（非接触眼压计）; ④视野和房角检查正常; ⑤球镜度≤ ± 6.0 D, 柱镜度≤ ± 3.0 D。

排除标准：①曾做过青光眼滤过手术或其他内眼手术患者; ②屈光介质影响OCT、视野等检查; ③患有视网膜病变或其他损害视神经的病变影响本次研究结果者; ④不能配合检查或定期随访者。

收集2013年1月至2018年1月在石家庄市第一医院青光眼科住院治疗的PXG患者97例（97眼）, 其中单眼PXG患者82例, 双眼PXG患者15例（选取一眼入组）, 男49例（49眼）, 女48例（48眼）, 年龄52~87（72.2± 7.9）岁, 对侧眼合并PEX患者6例, 合并POAG患者10例, 合并原发性闭角型青光眼（PACG）患者13例。另外选取年龄、性别、屈光状态均匹配的正常志愿者32例（32眼）作为正常对照组。本研究遵循赫尔辛基宣言, 并经石家庄市第一医院伦理委员会审核批准, 所有患者已签署并提交知情同意书。

1.2 分组

根据Hodapp-Anderson-Parris分期方法, 按视野平均缺损（Mean defect, MD）进行分期：早期：MD≥ -6 dB; 中期：-12 dB≤ MD< -6 dB; 晚期：MD< -12 dB[9]。在97例（97眼）青光眼患者中, 分为早期PXG组28例、中期PXG组27例、晚期PXG组42例。3组PXG患者与正常对照组的性别构成比、年龄及屈光状态对比差异均无统计学意义, 见表1。

表1 正常人和剥脱性青光眼患者一般资料比较 Table 1 Demographic of normal and PXG subjects
1.3 常规检查

所有纳入人员均进行相关眼科检查, 主要包括：病史（眼病史及家族史）、最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压（Goldmann压平眼压计）、前房角镜、眼底及视野等检查。

1.4 OCT检查

采用Spectralis OCT（德国Heidelberg公司）的视盘RNFL检查程序, 以视盘为中心, 以3.4 mm为直径进行环形扫描。测量鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度等7个参数。

1.5 视野检查

采用Humphrey-750i视野分析仪（美国Carl Zeiss公司）进行视野检查。运用SITA-Fast30-2检测程序。可靠性标准：固视丢失率< 20%, 假阴性率< 15%, 假阳性率< 15%, 不符合标准的予以排除。记录视野MD值。

1.6 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 19.0软件进行数据分析。各组数据经Shapiro-Wilk检验呈正态分布, 经Levene检验方差齐, 4组受检者性别构成比比较采用χ 2检验。年龄、屈光度及视盘RNFL厚度为正态分布, 以均数± 标准差表示, 比较采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD检验。各组平均RNFL厚度与对应的MD值的相关性采用Pearson相关分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 RNFL参数比较

正常对照组及早、中、晚期PXG组之间鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度比较差异有统计学意义（F=24.38、36.40、47.84、8.70、95.46、54.75、82.28, 均P< 0.001）。进一步两两比较发现, 正常对照组与早期PXG组颞上方、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度比较差异均有统计学意义（均P< 0.05）, 2组鼻侧、鼻上方、颞侧RNFL厚度比较差异无统计学意义; 正常对照组与中期PXG组鼻侧、鼻上方、颞上方、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度比较差异有统计学意义（均P< 0.05）, 2组颞侧RNFL厚度比较差异无统计学意义（P=0.386）; 正常对照组与晚期PXG组各区RNFL厚度比较差异均有统计学意义（P< 0.001）; 早期PXG组与中期PXG组颞上方、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度比较差异有统计学意义（均P< 0.05）, 2组鼻侧、鼻上方、颞侧RNFL厚度比较差异无统计学意义; 早期PXG组与晚期PXG组、中期PXG组与晚期PXG组各区RNFL厚度比较差异均有统计学意义（P< 0.001）。见表2。

表2 正常人和剥脱性青光眼患者视盘视网膜神经纤维层厚度比较 Table 2 Comparison of RNFL thickness between normal and PXG subjects
2.2 视野相关性分析

正常对照组及早、中、晚期PXG组视野MD总体差异有统计学意义（F=337.87, P< 0.001）。两两比较发现, 正常组与早、中、晚期PXG组比较差异均有统计学意义（P< 0.05）, 早、中、晚期PXG组之间两两比较差异均有统计学意义（均P< 0.001）。正常对照组、早期PXG组视盘RNFL厚度与MD无相关性（r=0.041, P=0.823; r=0.086, P=0.662）, 中、晚期PXG组视盘RNFL厚度与MD呈正相关（r=0.404, P=0.037; r=0.582, P< 0.001）。

3 讨论

PEX可发生在全世界范围人口, 患病人口覆盖不同民族及种族, 60岁以上老年人患病率高达30%[10]。随着PEX患病率的增多, PXG也越来越常见, Puska[11]报道经过10年的随访, 约38%的单眼PEX患者转变为双眼PEX, 约32%的PEX患者转变为PXG。PEX进展为PXG的机制尚不清楚, 除剥脱物阻塞小梁网引起眼压升高导致视野损害以外[12], 剥脱物沉积于睫状后短动脉、涡静脉、视网膜中央静脉、视神经鞘及筛板区也会引起视神经损伤[13]。有研究表明应用海德堡视网膜血流仪监测发现PEX眼视乳头和视乳头旁视网膜微血管血流流速下降, 从而导致视神经损伤[14, 15, 16]。Netland等[17]发现PEX眼筛板弹性组织变性, 进一步引起视神经损伤。PXG的严重程度与视盘筛板区剥脱物质的数量有关[18]。

前期研究中, 我们已对PXG眼前后节部分结构参数进行研究, 结果发现剥脱性开角型青光眼患者角膜内皮细胞密度较POAG患者偏低[19, 20], 提示在临床治疗过程中应注重对角膜内皮的保护。除此之外, 我们还发现PXG患者黄斑厚度及体积较PEX患者及正常人偏薄, 提示监测黄斑厚度的变化对PXG的临床诊治具有重要意义。为了对PXG进行更加深入的研究, 我们应用SD-OCT测量正常对照组及早、中、晚期PXG组患者视盘鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度, 结果发现4组受检者视盘平均RNFL厚度由厚到薄顺序依次为正常组> 早期组> 中期组> 晚期组, 说明随着PXG病情的进展, 视盘平均RNFL厚度逐渐变薄。此外, 正常对照组视盘各区RNFL厚度分布规律为颞下方> 颞上方> 鼻下方> 鼻上方> 鼻侧> 颞侧, 符合“ ISNT” 法则。本研究显示, 早、中期PXG组RNFL分布规律为颞下方> 颞上方> 鼻上方> 鼻下方> 颞侧> 鼻侧, 晚期PXG组为颞上方> 颞下方> 鼻下方> 鼻上方> 颞侧> 鼻侧。从PXG发展进程来看, 早、中期PXG组视盘各区RNFL厚度分布规律一致, 与正常对照组不同的是, 早、中期PXG组视盘RNFL厚度变为鼻上方> 鼻下方, 颞侧> 鼻侧, 这说明鼻下方RNFL厚度变薄速度快于鼻上方, 鼻侧快于颞侧。晚期视盘各区RNFL厚度分布规律再次发生变化, 颞下方变薄速度快于颞上方, 鼻上方快于鼻下方。Ozge等[21]对PXG、PEX患者及正常人视盘各区RNFL厚度进行研究发现, PXG眼视盘各区RNFL厚度均明显薄于PEX眼和正常眼, PEX眼与正常眼相比, 仅颞下方RNFL厚度偏薄, 其余各区比较差异无统计学意义。PXG眼视盘RNFL厚度由厚到薄顺序依次为颞下方> 颞上方> 鼻上方> 鼻下方> 颞侧> 鼻侧, 此结果与本研究早、中期PXG组RNFL分布规律完全一致。因此, SD-OCT可以监测PXG患者视盘RNFL厚度变化, 通过这种形态学检查, 可以更早期、更敏感地发现青光眼病情进展。

既往研究显示视盘RNFL缺损与视野损害之间存在结构-功能关系[22]。谢静等[23]指出, POAG患者与正常人相比, RNFL厚度的变薄伴随着视野缺损的加重, 并且与视野缺损程度呈正相关。马英慧等[24]研究也得到相同结论。本研究结果显示早、中、晚期PXG组视野较正常对照组明显更差, 其中正常对照组与早期PXG组MD值比较差异有统计学意义, 随着PXG病情的进展, 视野缺损程度越来越重, 早、中、晚期PXG组MD值逐步减小。正常对照组与中、晚期PXG组比较差异有统计学意义。本研究还发现, 平均视盘RNFL厚度和视野MD值在早期PXG组中无相关性, 在中、晚期PXG组中呈正相关。有研究发现, 当青光眼视网膜神经节细胞开始丧失时, 视网膜光敏感度即开始下降, 当神经节细胞丧失20%时, 平均光敏感度可下降5 dB, 而当神经节细胞丧失50%时, 才会出现特征性视野损害, 视野检查没有足够的敏感性来检测青光眼最早期的改变, 而此时的RNFL厚度已经发生了变化[25, 26, 27], 因此在PXG的早期, 视盘RNFL厚度与视野MD值无明显相关性。随着PXG病情的进展, 视盘RNFL越来越薄, 视野损害也越来越重, 两者表现为正相关, 且病情越重相关性愈明显。

综上所述, 通过SD-OCT对视盘RNFL的检测, 可以定量分析RNFL厚度的变化情况, 判断PXG对RNFL损伤的程度。在早期PXG眼中, 平均视盘RNFL厚度和视野MD值无相关性, 随着PXG病情的进展, 两者在中、晚期PXG眼表现为正相关。因此, SD-OCT联合视野检查可以作为PXG诊断和随访的重要参考指标。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

李凡：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。唐广贤：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修。张恒丽、闫晓伟、马丽华、耿玉磊：收集数据, 资料的分析和解释。张青：参与选题、设计和修改论文的结果、结论

（本文编辑：吴昔昔）

The authors have declared that no competing interests exist.

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