引用本文
刘廷, 张明红, 赵璐, 禚伟, 王殿强. 眼睑肿物术中快速冰冻切片的病理诊断[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(4): 302-307.
Ting Liu, Minghong Zhang, Lu Zhao, Wei Zhuo, Dianqiang Wang. Intraoperative Frozen Section Diagnosis in Eyelid Tumors[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(4): 302-307.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.011.
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眼睑肿物术中快速冰冻切片的病理诊断
刘廷, 张明红, 赵璐, 禚伟, 王殿强
山东省眼科研究所 青岛眼科医院省部共建-山东省眼科学重点实验室,266071
通信作者：王殿强（ORCID：0000-0002-4543-0827）,Email：dqw100@163.com

第一作者：刘廷（ORCID：0000-0001-9665-3679）,Email：liuting213@163.com

收稿日期: 2018-08-07
基金资助: 山东省自然科学基金（ZR2015YL026）; 青岛市南区科技发展资金项目（2018-4-030-YY）; 山东省医学科学院医药卫生科技创新工程
摘要
目的 分析眼睑肿物改良Mohs法术中冰冻切片检查的病理诊断。方法 回顾性研究。收集2014年9月至2018年5月在青岛眼科医院就诊并因眼睑肿物行改良Mohs法术中快速冰冻切片的患者44例。术中送检切除的眼睑肿物,术中报告肿物性质及切缘肿瘤细胞残留情况,并决定进一步手术方案。结果 手术切除44例眼睑肿物,其中43例眼睑肿物经术中快速冰冻切片确定诊断。确诊为恶性肿瘤的31例（70%）,其中基底细胞癌22例（50%）,睑板腺癌5例（11%）,鳞状细胞癌2例（5%）,原位癌2例（5%）。确诊为良性病变12例,其中内翻性毛囊角化病5例,脂溢性角化病3例,慢性炎症2例,眼睑脓肿和淀粉样变性各1例。1例眼睑肿物术中无法确诊,经石蜡切片确诊为转移性肾细胞癌。在术中发现3例切缘存在可疑肿瘤细胞,扩大切除并行冰冻切片检查,直至切缘未见肿瘤细胞。术后随访均未发现眼睑肿物复发。结论 改良Mohs法术中冰冻切片检查可快速诊断眼睑肿物的性质,确定手术切缘是否残存肿瘤细胞,帮助临床手术医师选择手术切除范围,对于眼睑肿物的精准手术治疗具有指导性作用。
关键词: 快速冰冻切片; 病理诊断; 眼睑肿物
Intraoperative Frozen Section Diagnosis in Eyelid Tumors
Ting Liu, Minghong Zhang, Lu Zhao, Wei Zhuo, Dianqiang Wang
State Key Laboratory Cultivation Base, Shandong Provincial Key Lab of Ophthalmology, Qingdao Eye Hospital, Shandong Eye Institute, Shandong Academy of Medical Sciences, Qingdao 266071, China
Corresponding author: Dianqiang Wang, State Key Laboratory Cultivation Base, Shandong Provincial Key Lab of Ophthalmology, Qingdao Eye Hospital, Shandong Eye Institute, Shandong Academy of Medical Sciences, Qingdao 266071, China (Email: dqw100@163.com)
Fund:The Natural Science Foundation of Shandong Province (ZR2015YL026); Qingdao Southern District Science and Technology Development Fund Project (2018-4-030-YY); The Innovation Project of Shandong Academy of Medical Sciences
Abstract
Objective: To analyze the intraoperative frozen section diagnosis of eyelid tumors with modified Mohs surgery.Methods: This was a retrospective case study. Forty-four patients who had surgical treatment for eyelid tumors with an intraoperative frozen section technique from September 2014 to May 2018 in Qingdao Eye Hospital were included in the study. The eyelid tumors and the margin of the tumors were sectioned for frozen section diagnosis.Results: In 44 cases of eyelid tumors, 43 had a confirmed diagnosis, and 31(70%) had malignant tumors, including basal cell carcinoma in 22 cases (50%), meibomian gland carcinoma in 5 cases (11%), squamous cell carcinoma in 2 cases (5%) and in situ carcinoma in 2 cases (5%). Twelve cases were diagnosed with benign lesions, including 5 cases of varus follicular keratosis, 3 cases of seborrheic keratosis, 2 cases of chronic inflammation, and 1 case of eyelid abscess and 1 case of amyloidosis. Only one case could not be confirmed during surgery, and metastatic renal cell carcinoma was confirmed by paraffin section. In malignant tumors, the suspected tumor cells in the margin of the resection were found in 3 cases, and extended resections were performed until no tumor cells could be found. Postoperative follow-up showed there was no recurrence of eyelid tumors in any patients.Conclusions: Intraoperative frozen section with surgical treatment can rapidly evaluate the malignancy of eyelid tumors and the margin of resection, which can help clinical surgeons choose the scope of surgical resection for precision surgery.
Keyword: frozen section; pathological diagnosis; eyelid tumor

眼睑肿物是眼科的常见病变, 可通过手术切除治疗。但对于眼睑恶性肿瘤既要保证完全切除肿瘤, 又要兼顾整形修复的需求, 避免手术后肿瘤复发和影响外观[1, 2, 3]。术中冰冻切片可快速确定眼睑肿瘤的性质, 并且判断手术切缘是否存在肿瘤细胞残留。眼科医师据此可以决定停止或继续扩大手术切除, 避免了手术切除过度或不足[4, 5]。本研究回顾性分析青岛眼科医院收治的44例眼睑肿物患者, 均采用术中快速冰冻切片辅助的改良Mohs术, 探讨眼睑肿物术中冰冻切片诊断的正确性和可靠性, 以及眼睑肿物冰冻切片病理诊断的流程。

1 对象与方法
1.1 对象

回顾性收集2014年9月至2018年5月在青岛眼科医院就诊并进行术中快速冰冻切片病理诊断的眼睑肿物患者44例（44眼）, 其中男15例, 女29例, 年龄41~83（62.0± 11.0）岁, 随访时间为（17.4± 11.5）个月。所有患者均知情同意, 本研究符合青岛眼科医院伦理委员会要求。

1.2 手术方法

患者结膜表面麻醉, 眼睑皮肤局部浸润麻醉。采用改良Mohs法控制切除范围进行切除, 即术前疑为恶性肿瘤应于手术显微镜下沿病变边缘外2 mm
的部位切除肿物。手术医师使用不同长度缝线标记眼睑肿物的各个方位, 并在病理送检单中描述缝线对应肿物的具体方位, 将标本放在洁净干燥的标本瓶中送检。需要了解特定切缘部分也可单独送检部分手术切缘组织。如病理报告为良性肿物或者虽然为恶性肿瘤, 但切缘未见肿瘤细胞也可直接进行眼睑修复并结束手术。如果送检标本在手术切缘检出肿瘤细胞, 则在相应的手术切缘再切除约1 mm组织再次进行冰冻切片检查, 直至病理报告各切缘均无肿瘤细胞, 视为肿物切除干净, 然后进行下一步眼睑缺损的修复。所有手术均由同一位术者完成。

1.3 肿物组织取材及冰冻切片方法

切除的眼睑肿物送达病理室后, 由病理医师使用锋利刀片切取肿物和各个切缘, 分别取肿物最大切面以及基底、下方、上方、颞侧和鼻侧1 mm厚度的组织切缘（见图1A）, 将肿物及各个切缘放置在冷冻切片机样品托上, 使用OCT包埋剂进行包埋（见图1B）。速冻后进行6 μ m冰冻切片, 切片经甲醇固定1 min, 流水冲洗, 苏木素染色2 min, 盐酸乙醇分化, 氨水返蓝, 伊红染色20 s, 梯度乙醇脱水, 二甲苯透明后封片。

图1. 眼睑肿物切除术中取材及包埋示意图
A：肿物以及基底、下方、上方、颞侧和鼻侧1 mm厚度的切缘; B：肿物及各切缘分别包埋在冷冻切片机样本托上Figure 1. An eyelid tumor sample and embedding.
A: The tumor and the 1 mm thickness margins of the base, inferior, superior, temporal and nasal sides. B: The eyelid tumor and the margins are embedded in the sample holders of the microtome cryostat.

1.4 显微镜下诊断

显微镜下先低倍镜再高倍镜观察, 判断肿物性质, 以及肿瘤各边缘和底部是否已切除干净（见图2）。术中报告肿物性质及切缘是否存在肿瘤细胞残留, 诊断报告均在30 min之内完成。冰冻剩余组织进行甲醛固定, 常规石蜡包埋切片。

图2. 眼睑肿物切除术中冰冻诊断为基底细胞癌的病理切片（HE, × 100）
术中冰冻切片, 可见肿瘤细胞呈巢团状排列, 周边栅栏状（A）, 肿瘤基底（B）、下方（C）、上方（D）、颞侧（E）及鼻侧（F）切缘均未见肿瘤细胞Figure 2. Pathological section of a basal cell carcinoma case diagnosed with intraoperative frozen sections (HE, × 100).
In intraoperative frozen sections, the tumor cells are in a nest in a fence-like arrangement (A), and no tumor cells were found in the margins of the base (B), inferior (C), superior (D), temporal (E) or nasal sides (F).

2 结果
2.1 眼睑恶性肿瘤的比例

手术切除44例眼睑肿物, 其中43例眼睑肿物经术中快速冰冻切片确定诊断。确诊为恶性肿瘤的共计31例（70%）, 基底细胞癌占眼睑恶性肿瘤首位, 22例（50%）; 睑板腺癌5例（11%）; 鳞状细胞癌2例（5%）; 原位癌2例（5%）。不同眼睑恶性肿瘤的代表性冰冻切片见图3。31例恶性肿瘤中有3例基底细胞癌在术中发现切缘存在可疑肿瘤细胞, 进行扩大切除直至切缘未见肿瘤细胞, 术后随访均未发现患者眼睑肿物复发。

图3. 眼睑恶性肿瘤切除术中冰冻切片示例（HE, × 100）
A-B：睑板腺癌可见瘤细胞呈巢团状排列, 细胞核大, 染色深, 可见明显的核分裂象。C-D：鳞状细胞癌可见鳞状上皮细胞排列紊乱, 细胞核大, 染色深Figure 3. Examples of intraoperative frozen section images of malignant eyelid tumors (HE, × 100).
A-B: The tumor cells of the meibomian gland carcinoma are arranged in a nest-like pattern, with large nuclei and deep staining, showing obvious mitotic figures. C-D: Squamous cell carcinoma shows disordered squamous epithelial cells, and the nucleus is deeply stained.

2.2 眼睑良性肿瘤的比例

术中12例确诊为良性病变, 其中内翻性毛囊角化病5例（11%）, 脂溢性角化病3例（7%）, 慢性炎症2例（5%）, 眼睑脓肿和淀粉样变性各1例。术后石蜡切片诊断结果均与冰冻切片诊断结果相一致, 代表性冰冻切片见图4。

2.3 术中冰冻切片检查无法确诊的眼睑肿物

1例眼睑肿物在术中冰冻切片无法确定诊断, 术后常规病理确定为恶性肿瘤。简要报告如下：患者, 男, 61岁, 主诉为右眼睑红肿1个月余。眼科检查示右眼下睑中央红肿隆起, 对应结膜面隆起, 肉芽增生（见图5A）。患者1993年因“ 右肾透明细胞癌” 于外院行“ 右肾切除术” 。2011年发现肺转移。4个月前于外院行肺穿刺考虑透明细胞肿瘤, 肾细胞癌转移。术中冰冻切片病变形态呈空泡状细胞（见图5B）, 无法确切诊断, 告知临床医师考虑恶性肿瘤等待石蜡切片诊断结果, 术后石蜡切片可见大量透明样细胞, 较多核分裂象（见图5C）, 结合既往肾癌病史, 确定为眼睑的转移性肾细胞癌。

图4. 眼睑良性肿瘤切除术中冰冻切片示例（HE, × 100）
A：内翻性毛囊角化病可见鳞状上皮细胞内生, 较多毛囊结构, 上皮细胞无明显异型性; B：纤维结缔组织慢性炎症可见淋巴细胞增生形成炎性肉芽肿Figure 4. Examples of intraoperative frozen images of benign eyelid tumors (HE, × 100).
A: Endogenous squamous epithelial cells, hair follicle structure, epithelial cells without obvious atypia in the inverted follicular keratosis. B: Lymphocytic hyperplasia and inflammatory granuloma formation in fibrous connective tissue with chronic inflammation.

图5. 眼睑转移性肾癌患者眼睑肿物大体像及冰冻切片
A：眼睑转移性肾癌患者裂隙灯显微镜下示意图; B：术中冰冻切片病变形态呈空泡状细胞（HE, × 100）; C：术后石蜡切片可见大量透明样细胞, 较多核分裂象（HE, × 100）Figure 5. Slit-lamp photograph of eyelid metastatic renal cell carcinoma and frozen section images.
A: The slit-lamp photograph of a patient with eyelid metastatic renal cell carcinoma. B: Vacuolar cells in the intraoperative frozen section (HE, × 100). C: Transparent-like cells and mitotic figures are observed in the paraffin section (HE, × 100).

3 讨论

眼睑肿瘤的手术原则是既要彻底完整切除肿瘤, 又不影响眼睑的外观与功能。改良Mohs显微手术的目的是去除所有的肿瘤, 同时尽可能保留正常的组织。切除费时长, 但结果可靠, 既保证肿瘤全部切除又最大限度保留了正常组织[6, 7]。虽然冰冻切片可满足临床对快速准确判别肿物性质的需求, 由于制片和诊断受诸多因素的制约, 具有一定的误诊性。如取材位置的沟通, 冰冻切片质量的控制均可能对快速诊断有影响, 需要在工作中不断总结和提高[8]。有研究报道统计全身肿瘤的3 093例冰冻切片诊断病例中, 延迟诊断204例（6.18%）, 误诊6例（0.18%）。造成延迟诊断和误诊的主要原因是取材局限、制片不良及对某些疾病的认识不足等[9]。国内目前开展较为普遍的石蜡快速病理诊断, 利用超声波提高组织内分子和溶剂分子的运动速度, 既能快速固定组织又可保持组织的外形和柔韧性, 应用超声波快速石蜡制片机, 一般可以在收到标本后6 h即可给出常规病理诊断报告, 手术医师可在术后第2天进行眼睑整形手术, 可部分替代冰冻切片快速诊断[10], 但仍需要专业的设备, 且无法完全满足手术医师在手术中确定肿瘤性质的需求。病理医师对切除肿瘤进行切缘取材可减少手术中单独切缘取材的步骤, 特别是良性肿瘤患者可缩短手术时间, 减少患者痛苦。

病理科医师术前到病房查房并与临床医师沟通, 了解病史, 检查患者的眼睑肿物的部位、大体形态。对送检标本切除后各切缘具体方位有清晰的概念和心理预期。详细的病史对于术中冰冻切片诊断有非常大帮助。在本研究结果中介绍的1例无法确诊的病例, 因术前与临床医师沟通, 详细了解了相关病史, 因此考虑到恶性肿瘤转移的可能, 进一步证明患者的病史可辅助术中冰冻判断肿瘤的大体性质。在常规石蜡切片病理诊断中也要总结肿瘤的形态特点, 特别是肿瘤组织形态的异型性, 对于冰冻切片的诊断有很大帮助。

掌握眼睑肿物疾病谱系及变化对冰冻切片快速诊断有很大帮助。目前国内还没有报道冰冻切片眼睑肿物的疾病总结分类, 北京同仁眼科医院顼晓琳等[11], 复旦大学陈荣家和肖以钦[12]大样本的临床常规病理分析均表明国内位于前2位的眼睑恶性肿瘤分别是基底细胞癌和皮脂腺腺癌, 第3位恶性肿瘤在同仁眼科医院为淋巴瘤, 在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院为鳞状细胞癌。近年来眼睑肿物临床病理研究也基本与此一致[13]。本研究冰冻切片诊断中前2位的恶性肿瘤与常规石蜡切片诊断的趋势完全相同, 第3位肿瘤为鳞状细胞癌, 基本与之前的常规病理研究一致。

目前国内冰冻切片要求诊断报告在30 min之内完成。因此操作过程中要争分夺秒, 取材和切片动作熟练, 对送检的标本有预先判断的能力, 例如肿物的方位、大小等。强调预先准备和预先通知的重要性, 与临床医师沟通, 要求提前1 d告知病理室准备冰冻切片, 因冰冻切片机至少需要开机1 h以上才能达到稳定工作状态。各种冰冻切片前期准备, 例如固定液配制、切片刀、防脱玻片的编号、染色试剂、冷冻托和冷冻胶等各种耗材均需提前准备。病理切片技术同样非常重要, 1张合格的冰冻切片对正确诊断意义重大, 术中切取的标本严禁使用0.9%氯化钠溶液或固定液浸泡, 取材后及时送检, 避免标本干涸严重影响制片。冰冻时可使用速冻锤辅助标本快速冷冻, 减少细胞内外冰晶形成。

术中确定10例眼睑肿物为良性病变, 但其中涉及脂溢性角化病、内翻性毛囊角化病、眼睑脓肿、淀粉样变性、纤维结缔组织慢性炎等5种疾病, 主要原因为眼睑肿物临床表现特征不明显, 例如病灶存在上皮脱离或溃疡等不典型改变, 临床为慎重起见, 经过与患者沟通决定进行冰冻切片。今后需要在实践中提高对不典型眼睑良性病变的认识。本研究为回顾性研究, 因此没能按照前瞻性研究进行预先设置对照组和分组, 因此也无法进行统计学分析。眼科标本微小存在取材困难, 冰冻切片制片难度较大, 并且常因冰晶形成和制片不良而影响诊断。此外, 冰冻切片需要昂贵的专业切片机设备, 以及诊断风险较大, 因此在眼科专科医院冰冻切片尚未广泛开展。本研究初期阶段样本量较少, 未能进行前瞻性设计, 仅初步探讨眼睑肿物进行冰冻切片诊断重要性, 填补眼科医师对术中快速冰冻切片的认识空缺, 并在实践中利用术中冰冻切片诊断解决部分临床需求。

以往的研究表明Mohs术对于眼睑恶性肿瘤治疗具有良好效果, 不同报道的手术复发率为1%~4.8%[14, 15]。本研究中28例恶性肿瘤患者术后观察期间未发生肿瘤复发, 其可能的原因：一是治疗效果较好彻底切除病灶; 二是病例数相对较少和部分患者随访时间较短。总之, 改良Mohs术中冰冻切片检查可快速诊断眼睑肿物性质, 确定手术切缘是否残存肿瘤细胞, 帮助临床手术医师选择手术切除范围, 对于眼睑肿物的精准手术治疗具有指导性作用, 值得临床推广应用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

刘廷：参与选题、设计、资料的分析和解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行核修。张明红：收集数据, 参与选题和设计。赵璐：收集数据, 参与资料分析。禚伟：收集数据。王殿强：参与选题、设计及资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行修改

（本文编辑：吴昔昔）

The authors have declared that no competing interests exist.

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