引用本文
马睿琦, 钱江, 甘路. 改良美蓝染色法在眼眶复杂性皮样囊肿摘除术中的应用[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(4): 308-313.
Ruiqi Ma, Jiang Qian, Lu Gan. A Modified Methylene Blue Staining Technique Assists in the Removal of Complex Orbital Dermoid Cysts[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(4): 308-313.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.012.
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改良美蓝染色法在眼眶复杂性皮样囊肿摘除术中的应用
马睿琦, 钱江, 甘路
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科,上海 200031
通信作者：钱江（ORCID：0000-0002-4287-3497）,Email：qianjiang@fudan.edu.cn

第一作者：马睿琦（ORCID：0000-0003-4340-2862）,Email：susan_maruiqi@qq.com

收稿日期: 2018-06-11
摘要
目的 分析改良美蓝染色法在眼眶复杂性皮样囊肿摘除术中的应用及病例随访结果。方法 回顾性分析。收集2014年6月至2017年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院采用改良美蓝染色法进行复杂性（表）皮样囊肿摘除的患者8例（8眼）,详细阐述该方法的操作步骤及注意事项。结果 8例患者中首次手术7例、外院术后复发1例。肿块均位于眼眶外上方,其中1例有瘘管形成,1例有眶内外沟通。就诊时症状包括复视（2例）、眼位偏移（5例）和眼球突出（6例）等。术中行改良美兰染色,囊壁均清晰着色并完全剥离。术后平均随访2.9年,CT检查示囊肿无复发,8例患者均无复视、眼位偏移。病理证实表皮样囊肿2例,皮样囊肿6例。结论 改良美蓝染色法有助于完全剥离囊壁,是眼眶复杂性皮样囊肿摘除术的重要辅助手段。
关键词: 眼眶; 皮样囊肿; 美蓝
A Modified Methylene Blue Staining Technique Assists in the Removal of Complex Orbital Dermoid Cysts
Ruiqi Ma, Jiang Qian, Lu Gan
Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China
Corresponding author: Jiang Qian, Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China (Email: qianjiang@fudan.edu.cn)
Abstract
Objective: To analyze a modified methylene blue staining technique applied during the surgical removal of complex orbital dermoid cysts, and to evaluate clinical outcomes of the novel procedure.Methods: We previously reported on the modified methylene blue staining technique used during surgical removal of complex orbital dermoid cysts, and retrospectively reviewed medical records of patients who had undergone the modified staining procedure from June 2014 to December 2017 in Eye & ENT Hospital of Fudan University.Results: Eight patients (8 eyes) were recruited, including seven primary cases and one recurrent case identified at the first visit. All lesions were in the superotemporal region of the orbit, with one lesion that formed a skin fistula and one lesion that extended into the temporal fossa. Clinical manifestations included diplopia (2 cases), global deviation (5 cases) and proptosis (6 cases). During surgery, modified methylene blue staining facilitated visualization and complete resection of the cysts. Follow-up duration was 2.9 years on average. CT scans showed no recurrence, and no patients complained of diplopia or global deviation. Based on histopathologic study, two cases were epidermoid cysts and six cases were dermoid cysts.Conclusions: A modified methylene blue staining technique, which facilitates visualization and complete removal of cyst walls, will play an important role in the surgical treatment of complex orbital dermoid cysts.
Keyword: orbit; dermoid cyst; methylene blue

皮样囊肿是眼眶常见的囊性肿物, 多起源于眶壁骨缝中, 为胚胎发育时外胚层上皮组织起源的迷芽瘤[1]。囊肿生长会导致周围骨壁压陷变形, 囊肿破裂会导致周围组织慢性炎症, 眶内囊肿会导致眼球突出等问题, 故手术切除是治疗皮样囊肿的主要方式。彻底清除囊壁和内容物是手术的关键, 囊壁上皮组织残留会导致囊肿复发, 囊内容物残留则会导致术后慢性炎症[2]。对于眼眶浅部的皮样囊肿, 传统手术方式即可完整摘除; 但对于眶内复杂的皮样囊肿, 尤其是眶内外沟通, 有自发破裂伴有炎症或巨大囊肿的病例, 常规操作可能导致囊肿在眼眶深部破裂使囊壁残留, 最终导致复发。

美蓝染色是标记囊壁的重要方式, 1999年Meyer等[3]就提出了利用美蓝染色辅助摘除眼眶复杂的皮样囊肿。本研究回顾性分析了2014年6月至2017年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院采用改良美蓝染色法进行眼眶复杂（表）皮样囊肿的病例, 并对该方法的操作步骤、注意事项及术后效果进行了详细阐述。

1 对象与方法
1.1 对象

回顾性分析2014年6月至2017年12月改良美蓝染色法进行（表）皮样囊肿摘除的8例病史资料, 包括一般情况、临床症状、眼部体检结果、囊肿大小及位置、影像学资料、知情同意、手术记录、病理结果、术后并发症等, 其临床特征见表1。每例患者术前均告知美蓝染色方法并签署知情同意书。

表1 8例复杂性皮样囊肿患者就诊时的临床特征和随访结果 Table 1 Clinical manifestations and follow-up results of 8 complex orbital dermoid cysts patients
1.2 手术方法

手术操作在全身麻醉下进行, 入眶后尽可能在安全、直视的情况下暴露囊壁前表面, 为后续操作提供充分空间。小心打开囊壁, 用吸引器吸净囊内容物, 清洗囊腔, 用棉签或纱条干燥囊壁, 以干棉签蘸取美蓝染料涂抹囊壁, 注意不留死角, 再次以棉签或纱条干燥囊壁, 避免在囊壁菲薄的情况下染料外渗, 然后沿着色区域将囊壁剥离。若囊壁与骨壁粘连紧密, 需将骨膜一并去除, 必要时需磨除可疑骨壁。

2 结果
2.1 基本资料

8例患者中男3例, 女5例, 年龄6~72（30.9± 6.6）岁; 右眶2例, 左眶6例; 首次手术7例, 外院手术后复发再次手术1例。3例因发现眼球突出就诊, 3例因触及肿物就诊, 1例因结膜红肿就诊, 1例因眼睑肿胀就诊。8例囊肿均位于眼眶外上方或眶顶, 其中1例经骨缝与颞侧皮下肿物沟通, 1例向颞侧皮肤破溃形成瘘管, 1例因皮样囊肿复发表现为眶缘及眶内不沟通的2枚肿物。眼部体检发现2例患者存在复视, 均为机械压迫引起的向上注视时有复视; 5例患者有眼位偏移, 其中3例向下方偏移, 2例向内下方偏移; 5例患者有眼球运动障碍, 其中3例为上转轻度受限, 2例为外转轻度受限; 6例患者有眼球突出, 患眼较健眼突出度平均增加4.3 mm。8例均行CT平扫示囊肿平均大小2.5 cm× 1.9 cm; 囊内容物CT值-135~+17 Hu不等, 其中6例（75%）患者CT值为负值; 囊肿邻近骨质有吸收变薄, 其他继发改变包括眼球、眼外肌、视神经、颞肌受压移位等。3例行增强MRI检查, T1WI、T2WI均呈高低或中高混杂信号, 包膜可强化, 内部无明显强化。

2.2 术中术后情况

手术切口平均长度为2.5 cm, 手术时间平均为56 min。术中切开囊壁时均无囊内容物溢出, 染色后囊壁着色清晰, 无染料溢出及深层组织渗透, 囊壁均完全剥离。术后视功能均无改变, 手术半年后均无复视; 术后外观恢复良好, 无眼位偏移及眼球运动障碍, 其中1例患者有眼球轻度内陷, 1例患者有眼球轻度突出。全部病例均无上睑下垂、瞳孔异常等手术并发症。术后随访1.5~6.0年, 全部患者经CT平扫后证实未见囊肿复发。

2.3 病理特征

术后病理检查示2例为表皮样囊肿, 6例为皮样囊肿（见图1A）。皮样囊肿HE染色见纤维囊壁样组织, 部分区域内衬复层鳞状上皮, 上皮下组织内见有皮肤附件。其中3例伴囊壁纤维脂肪结缔组织内急慢性炎症及异物肉芽肿反应（见图1B）, 考虑为囊肿自发破裂导致的无菌性炎症。HE染色切片中均未见美蓝染色, 提示该有机染料在甲醛固定及石蜡切片制片过程中已溶解去除, 不会影响后续病理染色结果。

图1. 皮样囊肿的病理切片（HE, × 200）
A：皮样囊肿; B：自发破裂导致囊壁肉芽肿性炎症Figure 1. Histopathology of a dermoid cyst (HE, × 200).
A: Dermoid cyst. B: Granulomatous inflammation in the cyst wall resultinged from a spontaneous rupture.

2.4 典型病例

病例1, 女, 29岁, 因左眼突出5个月于2015年9月就诊。患者5个月前无明显诱因下出现左眼突出, 无眼痛、眼胀, 无视力改变。眼科检查示左眼眼位稍下移, 较对侧眼突出7 mm, 外转轻度受限, 眶周未触及肿块。双眼视力、眼压、瞳孔及眼内检查未见异常。CT检查示左眼眶肌锥外紧贴外上壁见一大小约22 mm× 20 mm椭圆形囊性肿块, 密度低而均匀, 眼眶外侧壁受压变形（见图2A）。增强MRI示T1低信号, T2高信号, 囊壁有明显强化（见图2B-C）。考虑为左眼眶表皮样囊肿。入院后全身麻醉下手术, 作眉弓下皮肤切口暴露囊肿, 仔细分离囊肿外壁与周围组织, 分离至囊肿眶面时, 破裂风险增加, 此时停止分离（见图2D）。切开囊壁并吸除囊内容物, 待内容物去除干净后用干棉签擦拭囊壁内表面以保持囊内干燥。然后再以干棉签蘸取少量美蓝涂抹于囊内（见图2E）, 注意染色不可过深以防染料向深部组织渗透, 染色均匀后沿着色区仔细剥除囊壁（见图2F）。由于囊壁与骨壁粘连紧密、部分骨壁压陷吸收, 术中去除部分骨壁并以钛网重建。术后病理证实为表皮样囊肿。患者术后外观恢复良好, 眼位正, 眼球运动正常, 随访5年复查CT示无复发。

图2. 皮样囊肿病例影像学表现及术中美蓝标记
A：CT示左眼眶外上壁约2.2 cm× 2.0 cm椭圆形囊性肿块, 密度低而均匀, 局部眶壁受压变形; B、C：增强MRI示T1低信号, T2高信号, 囊壁有明显强化; D：术中充分暴露囊肿, 为后续操作提供空间; E：进行美蓝染色, 其步骤为切开囊壁, 吸净囊内容物, 清洗囊腔, 干燥囊壁, 最后将美蓝染料均匀涂抹于囊内; F：沿着色区剥除囊壁Figure 2. Imaging study and methylene blue staining procedure.
A: A CT scan shows an oval-shaped, low-density cystic mass (2.2 cm× 2.0 cm) located in the superotemporal region of the orbit, associated with compression and absorption of adjacent orbital walls. B, C: An MRI scan shows a hypointense signal on the T1 image, a hyperintense signal on the T2 image and markedly enhancement of the cyst wall on the fat-suppression sequence. D: A dissected superficial surface of a cyst to create sufficient operation space for methylene blue staining. E: The methylene blue staining procedure, which included deliberate incision of cyst wall, thorough aspiration of cyst contents, washing and drying of cyst lumen, followed by application of methylene blue to inner surface. F: A completely resection of a blue-stained cyst wall.

病例2, 男, 6岁, 发现右眼眶肿物1个月于2017年6月就诊。1个月前患儿摔倒后发现右眼睑外上方肿物, 2周后其右眼眶颞侧眉弓外缘出现破溃, 有脓血性黏稠液体溢出, 同时眶缘肿物逐渐变小。眼科检查：患儿右眼睑外上方靠近眶缘处可触及一大小约15 mm× 10 mm肿块, 有轻微压痛, 与周围组织有粘连, 局部皮肤稍肿; 另于外侧眶缘眉弓处见点状瘘管口, 挤压可见黏稠分泌物, 周围皮肤有色素沉着, 触之有压痛（见图3A）; 右眼较对侧眼突出2 mm, 眼位向内下方稍偏斜, 眼球向各方向运动可; 视力、眼压、瞳孔及眼内检查未见异常。CT检查示右眼眶外上方泪腺区弥漫性软组织肿块, 密度较均匀, 边界欠清, 邻近泪腺窝骨质受压变形; 右眼眶颞侧皮下见另一软组织肿块, 密度较均匀, 边界欠清, 其相邻骨缝似见瘘管孔道（见图3B-C）。 考虑右眼眶皮样囊肿破裂和瘘管形成。入院后全身麻醉下手术, 术中经眉下皮肤切口（见图3D）入眶分离出瘘管及囊肿, 可见瘘管经扩大的骨缝与眶内囊肿相沟通（见图3F）。切开囊壁, 清洁囊腔, 以美蓝染色囊壁和瘘管（见图3E）后进行剥离（见图3G）。术后病理提示为泪腺区皮样囊肿伴异物巨细胞反应和瘘管形成。患者术后切口愈合良好（见图3I）, 眼位正（见图3H）, 眼球运动正常, 2年后随访CT平扫未见囊肿复发（见图3J）。

图3. 形成皮肤瘘管的皮样囊肿（病例2）
A：患儿右眼睑外上方肿块, 右侧眶缘眉弓点状瘘管; B、C：冠状及轴位CT示右眼眶泪腺区弥漫性软组织肿块, 邻近泪腺窝骨质受压变形, 右眼眶颞侧皮下软组织肿块, 其相邻骨缝似见瘘管孔道; D：手术经眉下切口; E、F：术中见瘘管经骨缝与眶内囊肿相沟通; G：美蓝染色后完整剥离囊肿及瘘管; H、I：术后2年随访示正面、侧面外观像; J:术后2年轴位CT平扫未见囊肿复发Figure 3. Case 2: Dermoid cyst with skin fistula.
A: The patient presented with a palpable mass at superotemporal orbital rim, along with fistula superior to eyebrow. B, C: CT scan shows poorly defined soft tissue mass at lacrimal fossa, associated with compression and absorption of adjacent orbital walls; and a subcutaneous mass at temporal fossa, associated with suspicious fistula canal formed along bone suture. D: Incision was made inferior to lateral eyebrow. E, F: Methylene blue staining clearly identified the fistula which connected to the intraorbital cyst though bone suture. G: Both cyst and fistula were completely removed. H, I: Frontal and lateral appearance at two-year follow-up. J: CT scan shows no recurrence at two-year follow-up.

3 讨论

皮样囊肿为早期发育时由外胚层上皮组织起源的迷芽瘤[1], 是眼眶最常见的先天性疾病之一。国内外对眼眶占位性疾病的回顾性研究显示, 皮样囊肿的发病率为3%~10%[4, 5]。眼眶皮样囊肿的好发部位以外上方颧额缝为主, 其次也常发生于上颌骨的鼻上方骨缝处。根据皮样囊肿与眼眶的位置关系, 可将其分为外生型（又称浅部皮样囊肿）和内生型（又称深部皮样囊肿）[6]。前者位于眶缘或眶外, 因位置表浅易于在幼年时期发现, 3岁前是就诊高峰[7]; 后者位于眶内, 因位置较深幼年时难以发现, 患者通常因囊肿生长导致的眼球突出或囊肿自发破裂导致的局部无菌性炎症就诊, 故30~40岁是皮样囊肿的第2个就诊高峰[3]。本组中患者就诊高峰年龄段为25~40岁, 囊肿均为内生型, 位于颧额缝周围, 其中3例可触及眶周肿物, 符合皮样囊肿的临床特征。

传统手术方法认为, 完整剥离囊肿是手术成功的关键[8]。对外生型皮样囊肿而言, 其位置较为表浅, 一般都能完整摘除, 手术操作并不困难。但对内生型皮样囊肿而言, 因囊肿较大暴露不清晰, 累及骨壁等原因, 容易发生术中意外破裂和囊内容物溢出。此时囊壁与眼眶的正常组织难以分辨, 加之囊肿因破裂而失去表面张力, 就难以完成常规的钝性分离。对于骨壁破坏的病例, 受累骨壁就是囊壁的一部分, 此时完整摘除囊肿不可能。但对于一些复杂病例, 如本研究中有3例患者术前有眼睑红肿或眼球转动痛, 估计是囊壁菲薄内容物外渗或自发破裂所致, 使囊肿周围产生无菌性肉芽肿性炎症, 因此囊壁界限在术中难以分辨, 无法进行完整摘除[9]; 再如病例2患儿有皮肤瘘管形成, 其瘘管从骨缝中走行, 暴露十分困难, 极易发生管壁残留; 对于有眶内外沟通的哑铃形囊肿, 也同样存在暴露问题, 且这类囊肿通常体积较大, 更增加了术中意外破裂的风险。因此, 眼眶深部的皮样囊肿不同于表面的外生型囊肿, 彻底、无并发症的摘除也并非轻而易举。

目前越来越多的观点认为, 只要彻底清除囊壁和内容物, 术中破裂并不会增加囊肿的复发率[10]。基于这一理念, 术者们提出了许多不同的手术方式, 例如对于体积过大的囊肿, 可用注射器抽吸囊内容物, 缩小瘤体后再行摘除[11]; 对于有强烈外观要求的患者, 可在局部麻醉下用注射器彻底吸除囊内容物, 然后向囊内注入硬化剂十四烷基硫酸钠进行治疗[12]; 对于术中意外破裂的囊肿, 则需要尽可能清除囊内容物并以糖皮质激素彻底冲洗术区, 以防止周围组织因囊内容物刺激发生慢性炎症。

早在1999年Meyer等[3]就提出了利用美蓝染色辅助摘除眼眶复杂的皮样囊肿。术中暴露囊肿后将注射器针头插入囊内, 吸除囊内容物后注入美蓝进行染色。该方法很容易导致染料外溢, 且对于有多量油脂和毛发的皮样囊肿, 很难通过注射器完全吸除囊内容物。Tsai等[13]提出可以在术前进行美蓝染色, 即用大号针头穿刺至囊肿内, 抽吸部分囊液以确定穿刺位置正确, 再将针筒内美蓝推入囊内完成染色。但由于皮样囊肿的内容物十分黏稠, 很难保证染色均匀。

本研究所采用的改良美蓝染色法, 其最大特点在于术中主动切开囊壁, 吸除囊内容物, 并在直视下以棉签涂抹美蓝染料, 详细步骤及注意事项如下：①充分安全地暴露：囊肿暴露后需仔细分离囊壁外层与周围组织, 做到尽可能安全地充分暴露囊肿。该过程不可发生囊壁的意外破裂, 否则无法完成染色。②有计划地切开囊壁并吸除囊内容物：对于囊内容黏稠者可用0.9%氯化钠溶液冲洗, 待干燥后进行下一步操作。③美蓝染色：用干棉签蘸取少量美蓝, 在直视下涂抹于囊内壁。注意不可涂抹过深, 以免染料向深部渗透, 污染周围正常组织。④沿着色区剥离囊壁：改良美蓝染色的优点在于, 可以在较小切口的情况下彻底清除囊壁, 尤其是巨大囊肿、骨壁有破坏、瘘管形成、伴有炎症的菲薄囊肿等复杂病例。对于后者而言, 染色还有利于减少粘连状态下对重要结构的损伤。

总体而言, 改良美蓝染色法可以使囊壁清晰着色而不污染周围组织, 对完全剥除囊壁有很大帮助, 同时也有利于缩短手术时间, 缩小手术切口, 是眼眶复杂皮样囊肿摘除术中重要的辅助手段。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

马睿琦：收集数据、分析资料、撰写论文; 按照评审专家及编辑部的修改意见修改论文。钱江：手术主刀医师; 指导选题和课题设计, 指导临床资料分析和解释; 指导修改论文及投稿。甘路：参与论文数据收集和论文撰写讨论

（本文编辑：吴昔昔）

The authors have declared that no competing interests exist.

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