目前, 临床工作中常用的眼压计有Goldmann压平式眼压计（Goldmann applanation tonometer, GAT）、非接触式眼压计（Non-contact tonometer, NCT）、眼反应分析仪（Ocular response analyzer, ORA）、动态轮廓眼压计（Dynamic contour tonometer, DCT）、反弹眼压计（Rebound tonometer, RT）、Schiö tz眼压计（Schiö tz tonometer）、Tono-Pen眼压计（Tono-Pen tonometer）等。各种眼压计设计原理不同、操作方法各异, 在实际操作时各有优缺点, 不能互相替代。

自1954年发明以来, GAT一直被学者们认为是眼压测量的“ 金标准” ^{[3, 4]}, 误差范围在± 0.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内。GAT属于接触性眼压计, 测量时在角膜中央的压平直径为3.06 mm, 要求被检者取坐位, 被检眼进行表面麻醉和荧光素钠染色, 所以角膜疾病、坐立困难及精神异常者难以完成检查。对于角膜屈光术后患者, GAT可能造成角膜感染、角膜瓣移位或破损等后果, 从而影响手术效果, 故在术后随访中应用较少。另外, GAT的准确性受角膜厚度的影响, 当角膜厚度为520 μ m时, 读数最为精确, 角膜偏薄时低估, 偏厚则高估^[5]。

NCT是一种压平式眼压计, 测量时气流将中央角膜直径为3.6 mm的面积压平, 并换算成眼压幅值。NCT操作过程简单, 不接触角膜, 无需表面麻醉, 减少角膜机械性伤害及毒性伤害, 避免交叉感染, 尤其适用于角膜屈光术后的患者。NCT与GAT都是根据Imberk-Fick原理设计, 并且2种眼压计都受角膜厚度、角膜曲率、屈光度、配合程度等因素影响。NCT读数随着CCT变薄而降低, 特别是在近视术后, 角膜切削使CCT大幅度变薄, 从而影响NCT读数的准确性。其中中央角膜基质层厚度与眼压显著相关, 而中央上皮层角膜厚度却与眼压无相关性^[6]。在屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后随访发现, CCT与术前、术后眼压均相关, 术前CCT越厚, 切削深度越大, 术后IOP读数变化越大^{[7, 8]}。Wei等^[9]统计得出眼压=-2.35+0.032CCT, 即CCT每增加10 μ m, 眼压增高0.32 mmHg。Wangsupadilok等^[4]研究认为眼压=7.87+0.01CCT, 即CCT每变化10 μ m, NCT读数变化0.1 mmHg。Cacho等^[10]在LASIK术后随访中发现CCT每消融1 μ m, IOP减少（0.029± 0.003）mmHg, 而每屈光度平均消融15 μ m, IOP读数变化约0.5 mmHg。

ORA是一种新型的非接触眼压计, 它是利用一股快速脉冲气流记录2次眼压P1和P2, 气流引起角膜向内运动时得到P1, 向外回弹过程获得P2。P1和P2的平均值模拟Goldmann眼压值, 差值为角膜滞后量（Corneal hysteresis, CH）, CH校正可得到角膜补偿眼压、角膜阻力因子（Corneal resistance factor, CRF）等参数。目前大部分眼压计的准确性受角膜厚度、角膜曲率、年龄等多种因素影响, 而ORA则可以消除它们对眼压测量的影响^[11]。ORA不仅保持了非接触眼压计的快速、重复性好等特点, 而且不受角膜厚度等因素影响, 并且可以得到眼压以外的角膜生物力学参数^[12]。

DCT是基于帕斯卡定律设计, 操作时被检眼需表面麻醉, 无需荧光素钠染色, 将凹面设计的探头接触角膜, 测量时长至少5 s, 即可测出眼压。从操作难易程度方面来说, 较GAT更易操作, 但较NCT步骤复杂。DCT测量时仅引起极微小的角膜变形, 基本排除了角膜强度及泪液黏附力对测量值的影响, 研究数据也证明了DCT测量值不受CCT影响^{[13, 14]}。另外, DCT可以测量每个心动周期内泵入眼内的血流量的变化, 可用于测量眼动脉脉冲振幅。DCT准确率较高、重复性较好、不受角膜特性影响^[15], 可用于角膜屈光术后患者IOP的测量。

大量文献报道各种眼压计测量值并非完全一致。Yilmaz等^[16]对200名健康志愿者分别用3种眼压计测量眼压, 发现NCT与GAT 2种眼压计测量值相差（0.6± 2.3）mmHg; Tono-Pen XL与GAT之间差值为（0.7± 2.5）mmHg; NCT与Tono-Pen XL的差值为（-0.02± 3.0）mmHg。Gü ler等^[17]对132只正常人眼进行分析认为NCT与GAT测量值平均相差-1.14 mmHg; RT与GAT平均差值为-0.38 mmHg; NCT与RT平均差值为-0.76 mmHg; 角膜厚度每变化10 μ m, GAT、NCT、RT测量值分别变化0.16、0.33、0.18 mmHg。NCT作为临床中最常用的眼压计, 有学者认为不管在正常人眼还是青光眼患者中, NCT与GAT测量值均高度相关^[4], 在正常眼压范围内NCT测量值较为可靠, 但随着眼压升高, 两者差值越大, 大部分学者认为GAT比NCT测量值更高, 也有学者持相反观点^[18]。

角膜滞后量反映角膜的黏滞性, 即角膜吸收及分散能量的能力。角膜阻力因子反映角膜的硬度, 即角膜抵御外力的能力。近年来专家对PRK、LASIK、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）、飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术（Femtosecond laser assisted laser in situ keratomileusis, FS-LASIK）、飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE）等角膜屈光术后进行追踪, 认为目前每种角膜屈光手术均会引起角膜生物力学的变化, 并且不同手术方式对角膜生物力学影响程度不一。引起角膜生物力学改变的主要因素是基质层的切削, 而CH和CRF并不能完全描述这种变化^[19]。角膜生物力学的改变直接影响术后眼压的准确测量。

虽然飞秒激光的应用使角膜屈光手术逐渐完美, 炎症反应、屈光回退、干眼、角膜上皮下雾状混浊（haze）、弥漫性层间角膜炎（Deep lamellar keratoplasty, DLK）等术后并发症的出现概率大大减少, 但为了更好地巩固术后效果, 氟米龙、氯替泼诺等糖皮质激素滴眼液仍然常规应用于术后并发症的预防。当局部使用激素时, 只有5%的剂量被眼部吸收, 因此眼部并发症的发生概率相对较低。最常见的系统性皮质类固醇的不良反应是青光眼（12.8%）和后囊下的白内障（11%~15%）^[40]。糖皮质激素性青光眼的发病机制尚未明确, 但主要病理生理基础是房水流出通道阻力增加, 目前公认的机制学说包括：①糖皮质激素抑制溶酶体酶的释放, 致使聚合形式的糖胺聚糖堆积, 堵塞小梁网; 除此, 与糖皮质激素受体数量增加、亲和力增高及其核转移有关; ②糖皮质激素抑制了小梁网内皮细胞的吞噬功能, 导致房水碎屑沉积于小梁, 堵塞小梁网; ③认为激素性青光眼的发生与遗传基因有关。一般认为, 糖皮质激素滴眼液的升眼压效应与其抗炎能力成正比。由于屈光术后角膜厚度及角膜生物力学的改变, 使角膜对眼压的“ 抵抗力” 降低, 眼压升高引起的角膜膨隆, 会造成屈光回退、高阶像差增加, 影响手术效果^[41]。眼压升高的幅度和时间取决于药物的效力、浓度、剂量、频率、用药途径及个体敏感性。术后激素性高眼压的患者大部分通过停用糖皮质激素滴眼液, 加用降眼压药物可以达到控制眼压的目的^{[42, 43, 44]}。

氟米龙是多年来被认可的角膜屈光术后常规用药, 对术后并发症的疗效确切, 为了预防术后眼压升高, 一般采取逐渐减量的长程疗法, 但由于减量期间的药效难以保证, 所以专家们一直寻求一种不良反应少的短程替代药物。氯替泼诺通过诱导磷脂酶A2抑制蛋白而发挥药效, 它的高脂溶性特性使药物在眼内停留时间短, 降低了系统毒性, 而抗炎作用较强, 但升眼压作用较弱, 因此氯替泼诺是安全、有效的糖皮质激素滴眼液^[45]。通过0.5%氯替泼诺滴眼液短程疗法与0.1%氟米龙滴眼液长程疗法的临床效果比较发现：2种疗法术后裸眼视力、干眼及激素性高眼压的发生率无明显差异, 均能有效抗炎和抑制haze, 并且有研究表明LASIK术后1周氯替泼诺对DLK的控制明显优于氟米龙, 提示术后短期使用氯替泼诺安全、舒适^{[46, 47, 48]}。SMILE术后用药时间较PRK等术式明显缩短, 将糖皮质激素滴眼液的不良反应降到最低, 但仍然不能彻底消除眼压升高等风险, 随着手术设备逐渐先进, 术者操作更加熟练, 对角膜的损伤越来越小, 术后并发症明显减少, 用非甾体抗炎药物来替代糖皮质激素类药物的研究成为当前的热点之一。

由于激光治疗时产生负压吸引角膜, 术中真实眼压会有波动。目前认为术后早期视网膜神经纤维层变薄等改变与术中眼压波动相关。准分子激光矫正近视时产生负压将角膜压平, 而飞秒激光进行治疗时弧形压平镜接触角膜产生负压, 并未将角膜完全压平, 更好地保持了角膜的形态。有学者将兔眼分成飞秒激光组及微型角膜刀组, 分别测量术中眼压波动情况, 发现飞秒激光组术前及术中眼压分别为（16.5± 1.3）、 （73.1± 10.0）mmHg, 而微型角膜刀组术前及术中眼压为（13.4± 1.6）、 （141.0± 20.5）mmHg。虽然飞秒激光组切削时间是微型角膜刀组的2倍, 但是负压较小, 术中眼压波动明显减小^[49]。近来有专家对兔眼进行SMILE并监测术中各阶段IOP, 发现制作透镜时最高眼压为（68.0± 12.7）mmHg, 透镜分离及取出时眼压为（28.0± 11.3）mmHg。另外, 术中不同阶段的眼压在-2.00 D及-6.00 D组差异均无统计学意义^[50]。一般认为, 术中眼压波动并未对远期眼压造成影响。术中眼压波动对眼后节长期的影响有待进一步研究。

角膜屈光术后真实眼压的准确评估对近视术后患者青光眼的诊断及治疗意义重大, 由于术后眼压计读数与真实眼压存在偏差, 所以术后眼压值需要校正。评估术后眼压时应考虑术前眼压、中央角膜厚度、角膜滞后量、角膜阻力因子、激素类滴眼液等多种因素影响。目前, 角膜屈光术后眼压的影响因素及校正公式尚无定论, 有待进一步的深入研究, 从而帮助临床医师指导术后用药及青光眼的早期诊治。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突