引用本文
赵海岚, 余洁, 徐海铭. 杭州市拱墅区公立小学三年级小学生近视患病率及相关因素分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(5): 321-326.
Hailan Zhao, Jie Yu, Haiming Xu. Prevalence and Associated Factors of Myopia among Third-Grade Primary School Students in the Gongshu District of Hangzhou[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(5): 321-326.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.05.001
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杭州市拱墅区公立小学三年级小学生近视患病率及相关因素分析
赵海岚, 余洁, 徐海铭
杭州医学院附属浙江省人民医院眼科 310014
通讯作者：赵海岚（ORCID：0000-0002-6271-3407）,Email：zhaohl333@vip.sina.com
收稿日期: 2018-10-31
基金资助: 浙江省医药科学卫生计划项目（2017KY194）
摘要

目的 探讨近视初发阶段公立小学学生近视的患病率及危险因素,为青少年近视的防控提供思路。方法 横断面研究。对2017年11月至2018年2月期间杭州市拱墅区1 004名三年级小学生进行近视相关问卷调查以及眼部参数检查。研究对象在睫状肌麻痹验光后,等效球镜度（SE）≤-0.5 D归入近视组,SE>-0.5 D归入非近视组;组间参数比较采用秩和检验和卡方检验,同时以近视/未近视组为因变量分别与其他协变量进行二元逻辑回归分析。结果 杭州市拱墅区公立三年级小学生近视患病率为32.3%,男生的患病率为29.2％,女生的患病率为35.4%,性别差异有统计学意义（ χ2=4.43, P=0.035）;第2季度出生的研究对象近视患病率较第1季度出生（ χ2=4.30, P=0.041）以及第4季度（ χ2=12.06, P<0.001）出生的高。以近视组/非近视组为因变量作二元逻辑回归显示：父亲近视程度（ OR=1.509, P<0.001）、母亲近视程度（ OR=1.360, P<0.001）、女生（ OR=1.329, P=0.049）、放学后视近时间（ OR=1.467, P=0.034）、寒暑假视近时间（ OR=1.352, P<0.001）、放学后视中距离时间（ OR=1.626, P=0.045）和寒暑假视中距离时间（ OR=1.860, P<0.001）为近视发生的危险因素,而放学后户外活动时间（ OR=0.618, P<0.001）、寒暑假户外活动时间（ OR=0.823, P=0.004）为近视发生的保护因素。结论 在杭州市拱墅区近视初发阶段的小学生中,女生近视患病率高于男生。出生于第2季度的学生近视患病率比出生于第1季度和第4季度的学生高一些。过多的近、中距离和过少的户外活动是导致近视发病的原因,学习日之外,寒暑假期间也应该减少近、中距离用眼并增加户外活动的时间。

关键词: 近视患病率; 小学生; 相关因素
Prevalence and Associated Factors of Myopia among Third-Grade Primary School Students in the Gongshu District of Hangzhou
Hailan Zhao, Jie Yu, Haiming Xu
Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, People’s Hospital of Hangzhou Medical College, Hangzhou 310014, China
Corresponding author:Hailan Zhao,Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, People’s Hospital of Hangzhou Medical College, Hangzhou 310014, China (Email: zhaohl333@vip.sina.com)
Abstract

Objective: To study the prevalence and risk factors of myopia in the initial stage among third-grade students in public primary schools, and to provide protective suggestions for the prevention and control of myopia among adolescents.Methods: A cross-sectional study was used. From November 2017 to February 2018, a total of 1 004 third-grade students in Gongshu District of Hangzhou City were surveyed. Myopia questionnaires were used and eyesight-related parameters were obtained using cycloplegic refraction and biometry. Detailed questions on date-of-birth, outdoor activities, indoor activity, and parental refractive errors were asked in face-to-face interviews using a standard questionnaire. Cycloplegic refraction was performed on each research subject and a spherical equivalent (SE) of≤-0.5 D was designated as the myopia group and an SE>-0.5 D was designated as the non-myopia group. A rank sum test and Chi square were applied for parameters between the myopia and non-myopia groups. A binary logistic regression analysis was performed with myopia/non-myopia as dependent variables and all parameters as independent variables.Results: The prevalence of myopia (SE≤-0.5 D) was 32.3% among the 1 004 investigated subjects, 29.2% for male students and 35.4% for female students, implying a significant difference ( χ2=4.43, P=0.035). Myopia prevalence for subjects born in the second quarter was significantly higher than those born in the first ( χ2=4.30, P=0.041) and the fourth quarters ( χ2=12.06, P<0.001). Logistic regression analysis demonstrated that the risk factors for the prevalence of myopia include degree of myopia on the paternal side ( OR=1.509, P<0.001), degree of myopia on the maternal side ( OR=1.360, P<0.001), female gender (binary logistic regression, OR=1.329, P=0.049), time spent on nearwork after school ( OR=1.467, P=0.034), time spent on nearwork during holidays ( OR=1.352, P<0.001), time spent on middle-distance work after school ( OR=1.626, P=0.045) and time spent on middle-distance work during holidays ( OR=1.860, P<0.001), while time spent outdoors after school ( OR=0.618, P<0.001) and time spent outdoors during holidays ( OR=0.823, P=0.004) act as protective factors. Conclusion: For the initial stage of myopia, our data analysis on third-grade students in the Gongshu District of Hangzhou shows that less outdoor activity, more near-distance and middle-distance work, parental history of myopia and female gender were associated with a greater risk for myopia. More outdoor activities may help to reduce the high prevalence of myopia. In addition to school days, holidays deserve more attention.

Keyword: prevalence of myopia; primary students; associated factors

近视是世界上最常见的眼部疾病, 也是裸眼视力减退的主要原因, 其中病理性近视可能导致青光眼、白内障、视网膜脱离和近视性黄斑变性等严重并发症[1]。一般认为, 等效球镜度（SE）≤ -0.5 D, 可诊断为近视[2]。目前研究表明, 东亚国家青少年近视患病较早, 患病率超过80%, 其中20%发生在小学阶段[2, 3]。因此, 近视眼的防治工作刻不容缓。有研究表明, 9~16岁为青少年发育的高峰期, 同时也是近视发生及发展较快的时期, 9~10岁为青少年近视常见的初发年龄[4]。因而, 本研究拟通过对杭州市拱墅区1 004名三年级学生近视相关参数的检查和调查问卷的采集, 分析本地区9~10岁儿童近视患病率及相关因素。本横断面研究是一项大规模的学龄儿童同期队列研究的一部分, 后续将进一步追踪这些儿童近视相关参数的变化。

1 对象与方法
1.1 对象

采用单纯抽样公式n=Z2(p)(1-p)/B2, 根据文献资料估算9~10岁年龄段近视患病率30%, 整体抽样校正系数1.5, 得出最终所需样本约为940名。对2017年11月至2018年2月在浙江省杭州市拱墅区的22所公立小学中采用可信区间以班级为单位进行随机整群抽样, 共抽取小学三年级学生（9~10岁）1 100名。本研究通过浙江省人民医院伦理委员会审批（批号：2017KY001）。所有受试者自愿参加该项研究。在向儿童及其父母解释研究设计后, 每名儿童至少有1名家长签署知情同意书。排除了患有弱视、白内障、视网膜脱离和其他影响视力的眼部疾病, 对环戊酯滴眼液过敏, 以及除配戴框架眼镜外用其他方式如角膜塑形镜、阿托品滴眼液等预防或治疗近视的患儿, 共有1 008名儿童自愿参加该研究并参加了其后的访谈。

1.2 测量参数

所有研究对象接受了全面的眼科检查, 包括视力, 睫状肌麻痹客观和主觉验光, 眼前段和后段裂隙灯显微镜检查, 以及眼部生物测量参数（角膜曲率、眼轴长度）的测量。这些测量均由2名有经验的眼科技术人员完成。

视力统一使用LogMAR记录法表示。睫状肌麻痹验光：双眼各滴1滴1%环戊酯眼用溶液, 每隔5 min滴1次, 共3次, 15 min后使用电脑验光仪（KR8900, 日本Topcon公司）客观验光后, 采用综合验光仪（CS700, 日本Topcon公司）进行主觉验光, 记录SE。使用光学生物测量仪（IOLMaster 500, 德国Carl Zeiss公司）测量角膜曲率半径和眼轴长度, 并转换为眼轴/曲率半径比（Axial length/corneal radius, AL/CR）。

1.3 调查问卷信息

本研究查阅有关文献[5], 采用自行设计的调查问卷, 将15名同龄小学生作为访问对象进行预调查, 确立小学生远中近距离用眼时间、父母屈光度、出生年月以及性别等4个维度共12个条目后进行信度、效度考评以确定问卷的准确性和可靠性。问卷的信度检验包括内在信度（Cronbach’ α 系数和分半信度系数）和外在信度（重测信度）。对同一对象进行前后2次问卷调查, 采用Spearman秩相关分析2次问卷总分和各维度得分, 重测相关系数> 0.7表示信度较好[5]。访问员由同一名经过专业调查培训的医师专任并保证访问前不知道访问对象的屈光状态; 每次访谈持续约15 min, 至少1名家长陪同完成。问卷内容包括：访问对象出生日期; 学习日放学后、周末, 以及过去最近一个长假期（寒、暑假）近、中距离视物以及户外活动平均时间等。包括近距离工作（在< 50 cm的工作距离）平均时间（从绘图、作业、阅读、钢琴、电脑和掌上电脑使用等问题中总结得出）, 中距离工作（50 cm~5 m的工作距离）平均时间（从看电视、玩大屏游戏等问题中得出）, 户外活动平均时间（从步行、骑自行车、游泳等户外运动问题中得出）。此外, 访问员还询问了访问对象的父母亲是否近视, 如近视, 告知近视程度[低度（< -3.0 D）、中度（-3.0~6.0 D）和高度（> -6.0 D）]。一共发放1 008份调查问卷, 去除4份信息不全的问卷, 共回收1 004份。

1.4 统计学方法

横断面研究。采用SPSS21.0软件进行统计分析。将右眼的测量参数用于统计[6]。对所有变量进行正态性检验后发现数据均不符合正态分布, 因此近视和非近视组间数据比较采用秩和检验和卡方检验。同时, 将轴率比（AL/CR）≥ 3定义为易患病组, < 3定义为不易患病组。近视/未近视组、易患病/不易患病组因变量分别与其他协变量进行二元逻辑逐步回归分析, 使用95%置信区间（Confidence interval, CI）确定优势比（Odds ratio, OR）。以双侧P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 近视组和非近视组的变量比较

本研究共纳入1 004名三年级小学生, 年龄（9.6± 0.5）岁, 男543例, 女461例。所有小学生近视的患病率为32.3%, 男孩的患病率为29.2%, 女孩的患病率为35.4%, 差异有统计学意义（χ 2=4.43, P= 0.035）

近视组和非近视组在放学后视近时间、寒暑假视近时间、放学后户外活动时间、周末户外活动时间、寒暑假户外活动时间、放学后视中时间、寒暑假视中时间、右眼屈光度、轴率比、父亲近视程度、母亲近视程度、出生季度和性别等变量的组间比较差异有统计学意义（均P< 0.05）, 其余变量的组间比较差异无统计学意义（均P> 0.05）, 见表1。

表1 杭州市拱墅区公立三年级小学生近视组和非近视组的相关参数对比 Table 1 Parameters between myopia and non-myopia third-grade primary school students in the Gongshu district of Hangzhou

卡方检验将4个季度出生的研究对象的近视患病率两两对比, 发现第2季度出生的研究对象近视患病率较第1季度出生（χ 2=4.30, P=0.041）以及第4季度（χ 2=12.06, P< 0.001）出生的更高, 但与第3季度出生相比差异无统计学意义（χ 2=3.90, P=0.523）。其他季度出生的研究对象近视患病率两两相比差异均无统计学意义。

2.2 近视的危险因素与保护因素

以近视/非近视为因变量和其他协变量进行二元逻辑回归逐步分析（向前-条件法）, 结果显示女生、父亲近视程度、母亲近视程度、放学后视近时间、寒暑假视近时间、放学后户外活动时间、寒暑假户外活动时间、放学后视中时间和寒暑假视中时间等变量对近视的发生是有影响的（均P< 0.05）。其中, 放学后和寒暑假户外活动时间都是保护性因素（OR=0.618, 95%CI：0.476~0.801, P< 0.001; OR=0.823, 95%CI：0.721~0.938, P=0.004）, 其余均是危险因素。见表2。

表2 杭州市拱墅区公立三年级小学生近视的危险因素和保护因素 Table 2 The risk and protective factors of myopic prevalence among third-grade primary school students in the Gongshu district of Hangzhou

以易患病组（AL/CR≥ 3）/不易患病组（AL/CR< 3）为因变量和其他协变量进行二元逻辑回归逐步分析, 结果显示寒暑假户外活动时间为防止近视的保护性因素（OR=0.848, 95%CI：0.757~0.951, P=0.005）, 父亲近视程度、母亲近视程度、放学后和寒暑假视近时间为可能发展为近视的危险因素（OR=1.502, 95%CI：1.293~1.746, P< 0.001; OR=1.305, 95%CI：1.134~1.501, P< 0.001; OR=1.793, 95%CI：1.288~2.497, P=0.001; OR=1.351, 95%CI：1.148~1.590, P< 0.001）。见表3。

表3 杭州市拱墅区公立三年级小学生近视的易患病因素和保护因素 Table 3 The vulnerability and protective factors of myopia among third-grade primary school students in the Gongshu district of Hangzhou
3 讨论

近视的患病因素复杂, 其患病并不是受单一因素影响。一些研究表明, 学龄儿童的近视患病率与年龄、性别、城市居住区和学校类型有关[6, 7]。而 Rose等[8]和Guggenheim等[9]的研究表明, 户外活动以及体育锻炼的减少导致近视的患病率增高, 尤其是户外活动的减少对近视患病率有着更大的影响。本研究从近视家族史, 性别, 户外活动时间, 中、近距离工作时间以及出生季度等相关因素分析其与杭州市拱墅区9~10岁儿童近视患病率的关系。有研究表明, 国人右眼的屈光相关参数与双眼数值高度相关[6], 因而课题组应用右眼的测量参数代表双眼参数。

许多研究表明, 遗传因素在近视中扮演了一个重要的角色[10]。本研究中, 近视组和非近视组父亲、母亲的近视程度有显著差别, 右眼屈光度与父亲、母亲的近视程度显著相关, 而在以近视/非近视组为因变量及以易患病组（AL/CR≥ 3）/不易患病组（AL/CR< 3）为因变量与其他协变量进行二元逻辑逐步回归后显示, 父亲、母亲近视程度是近视的危险与易患病因素。与大部分研究相同, 遗传因素对于近视的患病起着至关重要的作用[11, 12]。

众多的调查发现, 青少年近视存在性别差异。吕若然和滕立新[13]在2000年曾报道, 在北京视力低下的学生中, 男生视力低下患病率为33.31%, 女生为42.10%。韩卫民和陈晶琦[14]在2006-2010年北京通州城区学生视力不良情况调查中发现, 女生重度视力不良检出率均高于男生。在本研究中, 近视（SE至少-0.5 D）的患病率为32.3%, 男生的患病率为29.2%, 女生的患病率为35.4%, 二者差异有统计学意义, 同时, 女生发生近视的危险性也高于男生, 与以上研究结果一致。女生比男生更早患上近视, 这可能是因为女生的青春期生长发育比男生快, 眼球发育也相对较快且易受环境因素影响, 也可能与女生相对户外运动时间少, 学习时间长有关。此外, 本研究将4个季度出生研究对象的近视患病率两两对比, 发现第2季度出生的研究对象近视患病率较第1季度出生以及第4季度出生的更高, 这说明4~6月夏初出生的儿童近视患病率较冬季更高些, 这与Mandel等[15]研究发现高度近视患病率在出生于6、7月份者中最高, 在12、1月份出生者中最低的结果一致。McMahon等[16]研究也发现近视患病率与出生季节呈弱相关性, 出生季节是高度近视的危险性因素之一。

已有大量研究表明, 近距离用眼, 如阅读、写作、使用电子产品等可使近视的患病率明显增加, 同时, 过少的户外运动可增加近视的患病率[17, 18, 19]。然而, 由于小学生在校学习的特殊性, 学习日以及周末、寒暑假期近、中距离学习和户外活动的时间都不相同, 本研究将研究对象的用眼时间细化为学习日放学后、周末、过去最近一个长假期（寒暑假）近、中距离视物以及上述时间段进行户外活动所需的平均时间, 同时因研究对象为同年级同地区公立小学学生, 上学期间户外活动及视近用眼时间差异不会太大, 故未统计学校近距离学习以及户外活动时间。本研究结果显示, 近视组在放学后以及寒暑假作业、阅读、钢琴等近距离工作时间以及放学后和寒暑假看电视等中距离用眼时间明显多于非近视组, 而近视组的寒暑假、学习日以及周末的户外活动时间都较非近视组更少。在以近视/非近视为因变量与其他协变量进行二元逻辑逐步回归后发现, 放学后和寒暑假户外活动时间是防止近视的保护性因素, 放学后和寒暑假视近时间、放学后和寒暑假中距离视物时间为视近患病的危险因素。Goss和Jackson[10]早期的研究发现, 较大的角膜屈光力和较高的眼轴长度与角膜曲率半径（AL/CR）比值是儿童发展为近视的危险因素。以易患病（AL/CR≥ 3）/不易患病（AL/CR< 3）为因变量与其他协变量进行二元逻辑逐步回归后发现, 寒暑假户外活动时间为预防近视的保护性因素, 放学后和寒暑假视近时间为可能发展为近视的危险因素。再将研究对象的视近和视远时间细化后发现, 除了学习日视近时间过多和户外活动较少以外, 寒暑假等长假期里小学生的户外活动时间也较少（可能出于安全考虑）, 同时又由于缺少家长管控导致近距离看书、玩游戏以及中距离看电视的时间过长, 使其成为近年来小学生近视患病率居高不下的重要因素之一。

本研究为一项大规模的学龄儿童同期队列研究的一部分, 测量眼部参数标准、全面, 所有研究对象全部使用睫状肌麻痹后主观验光, 确保了验光的准确性, 从近视家族史、性别、出生时间、户外活动时间、中、近距离工作时间以及出生时间等相关因素分析了各因素与本地区近视初发阶段9~10岁儿童近视患病率的关系。同时, 细化了同年龄儿童不同时期的视近、中及户外活动时间, 对指导学校与家长进行儿童近视防控工作有进一步的指导意义。后续将跟踪同一批研究对象3年期间近视的发展情况以及其与不同矫正方法、学习习惯的关系。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 赵海岚：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。余洁：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。徐海铭：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 黄丽娟, 颜玉缘, 胡建民, 等. 泉州市盲校学生视力损伤病因. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017, 19(11): 673-676. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.11.007. [本文引用:1]
[2] 汪芳润. 近视眼. 上海: 上海医科大学出版社, 1996: 212-214. [本文引用:2]
[3] Lin LL, Shin YF, Hsiao CK, et al. Prevalence Taiwanese school children: 1983 to 2000. Ann Acad Med Singapore, 2004, 33(1): 27-33. [本文引用:1]
[4] Saw SM, Carkee A, Chia KS, et al. Component dependent riskfactors for ocular parameters in Singapore Chinese children. Ophtalmology, 2002, 109(11): 2065-2071. DOI: 10.1107/S0108270197009396. [本文引用:1]
[5] Mutti DO, Hayes JR, Mitchell GL et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007, 48(6): 2510-2519. [本文引用:2]
[6] Low W, Dirani M, Gazzard G, et al. Family history, near work, outdoor activity, and myopia in Singapore Chinese preschool children. Br J Ophthalmol, 2010, 94(8): 1012-1016. DOI: 10.1136/bjo.2009.173187. [本文引用:3]
[7] He M, Zeng J, Liu Y, et al. Refractive error and visual impairment in urban children in southern china. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004, 45(3): 793-799. DOI: 10.3171/2009.4.JNS081149. [本文引用:1]
[8] Rose KA, Morgan IG, Smith W, et al. Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney. Arch Ophthalmol, 2008, 126(4): 527-530. DOI: 10.1001/archopht.126.4.527. [本文引用:1]
[9] Guggenheim JA, Northstone K, McMahon G, et al. Time outdoors and physical activity as predictors of incident myopia in childhood: a prospective cohort study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012, 53(6): 2856-2865. DOI: 10.1167/iovs.11-9091. [本文引用:1]
[10] Goss DA, Jackson TW. Clinical findings before the onset of myopia in youth. I. Ocular optical components. Optom Vis Sci, 1995, 72(12): 870-878. [本文引用:2]
[11] Teikari JM, O'Donnell J, Kaprio J, et al. Impact of heredity in myopia. Hum Hered, 1991, 41(3): 151-156. DOI: 10.1159/000153994. [本文引用:1]
[12] Lin LL, Chen CJ. Twin study on myopia. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1987, 36(4): 535-540. [本文引用:1]
[13] 吕若然, 滕立新. 2000年北京市中小学生视力低下情况. 中国学校卫生, 2003, 24(1): 76. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9817.2003.01.044. [本文引用:1]
[14] 韩卫民, 陈晶琦. 北京通州城区2006-2010年学生视力不良状况分析. 中国学校卫生, 2012, 33(4): 451-452. [本文引用:1]
[15] Mand el Y, Grotto I, El-Yaniv R, et al. Season of birth, natural light, and myopia. Ophthalmology, 2008, 115(4): 686-692. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.05.040. [本文引用:1]
[16] McMahon G, Zayats T, Chen YP, et al. Season of birth, daylight hours at birth, and high myopia. Ophthalmology, 2009, 116(3): 468-473. DOI: 10.1016/j.ophtha.2008.10.004. [本文引用:1]
[17] Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology, 2008, 115(8): 1279-1285. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.12.019. [本文引用:1]
[18] Guo Y, LJ Liu, Xu L, et al. Out door activity and myopia among primary students in rural and urban region of Beijing. Ophthalmology, 2013, 120(2): 277-283. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.07.086. [本文引用:1]
[19] Wu PC, Tsai CL, Hu CH, et al. Effects of outdoor activities on myopia among rural school children in Taiwan. Ophthalmic Epidemiology, 2010, 17(5): 338-342. DOI: 10.3109/09286586.2010.508347. [本文引用:1]