引用本文
胡启迪, 许玲俐, 马蓉, 张哲, 毛伟, 周雨声, 李钦波. FS-LASIK与去瓣LASEK术后干眼比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(6): 408-413.
Qidi Hu, Lingli Xu, Rong Ma, Zhe Zhang, Wei Mao, Yusheng Zhou, Qinbo Li. Comparative Study of Dry Eye after FS-LASIK and Off-Flap LASEK[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(6): 408-413.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.06.002
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FS-LASIK与去瓣LASEK术后干眼比较
胡启迪, 许玲俐, 马蓉, 张哲, 毛伟, 周雨声, 李钦波
宁波市眼科医院屈光手术中心 315040
通信作者：胡启迪（ORCID：0000-0001-8391-5975）,Email：huqidi2007@163.com
收稿日期: 2018-12-29
基金资助: 宁波市自然科学基金项目（2017A610241,2018A610422）; 浙江省公益技术应用研究项目（LGF19H090006）
摘要

目的：比较飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）和去瓣乙醇辅助的准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）术后的干眼状况。方法：前瞻性临床研究。收集2016年8月至2017年2月在宁波市眼科医院屈光手术中心行FS-LASIK的近视患者（FS-LASIK组）30例（30眼）,行去瓣LASEK的近视患者（LASEK组）30例（30眼）。分别在术前及术后3、6、12个月评估2组患者的眼表疾病指数（OSDI）问卷、泪液分泌试验（SⅠT）、泪膜破裂时间（BUT）及角膜荧光素染色。2组数据采用两因素重复测量方差分析进行检验。结果：2组间各时间点OSDI问卷分数、SⅠT和角膜荧光素染色差异均无统计学意义（ P>0.05）。FS-LASIK组术前及术后3、6个月的BUT与LASEK组差异无统计学意义（ P>0.05）,术后12个月的BUT较LASEK组更长（ t=2.81, P=0.01）。与术前相比,FS-LASIK组术后3个月的角膜荧光素染色显著增加（ t=3.48, P=0.008）,术后6、12个月与术前差异无统计学意义（ P>0.05）,LASEK组术后各时间点的角膜荧光素染色与术前差异无统计学意义（均 P>0.05）。2组术后各时间点的OSDI问卷分数和SⅠT与术前差异无统计学意义（均 P>0.05）。FS-LASIK组、LASEK组的BUT在术后3、6个月与术前差异无统计学意义（均 P>0.05）,在术后12个月均较术前显著延长（ t=3.14, P=0.01; t=2.43, P=0.04）。结论：FS-LASIK和去瓣LASEK术后干眼程度都较轻,且2种术式对干眼的影响是相似的。

关键词: 飞秒激光; 准分子激光原位角膜磨镶术; 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术; 干眼
Comparative Study of Dry Eye after FS-LASIK and Off-Flap LASEK
Qidi Hu, Lingli Xu, Rong Ma, Zhe Zhang, Wei Mao, Yusheng Zhou, Qinbo Li
Refractive Surgery Center, the Ningbo Eye Hospital, Ningbo 315040, China
Corresponding author:Qidi Hu, Refractive Surgery Center, the Ningbo Eye Hospital, Ningbo 315040, China (Email: huqidi2007@163.com)
Fund:Ningbo Natural Science Foundation (2017A610241, 2018A610422); Zhejiang Public Welfare Technology Application Research (LGF19H090006)
Abstract

Objective:To compare dry eye characteristics in eyes after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis (FS-LASIK) or off-flap laser epithelial keratomileusis (LASEK).Methods: Thirty eyes of 30 patients with myopia who had FS-LASIK (FS-LASIK group) and 30 eyes of 30 patients with myopia who had off-flap LASEK (LASEK group) at the Refractive Surgery Center of the Ningbo Eye Hospital from August 2016 to February 2017 were prospectively enrolled in this clinical study. The Ocular Surface Disease Index (OSDI) questionnaire, Schirmer Ⅰ test (SⅠT), tear breakup time (BUT), and corneal fluorescein staining were evaluated preoperatively and 3, 6, and 12 months postoperatively. Data from the two groups were analyzed with a two-way repeated measures ANOVA.Results: There were no statistically significant differences between the two groups for the OSDI questionnaire score, SⅠT, and corneal fluorescein staining at all time-points and for the preoperative and 3 and 6 months postoperative BUT ( P>0.05). The BUT of the FS-LASIK group was higher than that for the LASEK group after 12 months ( t=2.81, P=0.01). Compared with the preoperative evaluation, corneal staining increased in the FS-LASIK group after 3 months ( t=3.48, P=0.008), but there were no statistically significant differences between 6 and 12 months postoperative and the preoperative. There were no statistically significant differences between postoperative and preoperative for the corneal fluorescein staining in the LASEK group ( P>0.05). There were no statistically significant differences between postoperative and preoperative for the OSDI questionnaire score and Schirmer Ⅰ in both groups ( P>0.05), and there were no statistically significant differences between 3 and 6 months postoperative and the preoperative for the BUT in both groups ( P>0.05). Compared with the preoperative evaluation, the BUT increased in the FS-LASIK and LASEK groups after 12 months ( t=3.14, P=0.01; t=2.43, P=0.04).Conclusions:Dry eye is slight after FS-LASIK and off-flap LASEK surgeries, and both techniques have a similar effect on dry eye.

Keyword: femtosecond laser; laser in situ keratomileusis; laser epithelial keratomileusis; dry eye

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）和乙醇辅助的准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）是矫正低、中度近视最常用的角膜屈光手术[1]。而眼干及其相关症状如视力波动和异物感是其最常见的非屈光性术后并发症[2]。有研究表明LASIK术后干眼及其相关症状的发生率较LASEK更高[3], 因此LASEK被认为是伴有眼表疾病的近视患者的手术治疗方式。近年来, 随着飞秒激光技术的发展, 在LASIK手术过程中角膜瓣的制作由以往的机械性显微角膜板层刀改为利用飞秒激光来完成。飞秒激光制作的角膜瓣更薄、更规则, 因此医源性角膜神经损伤发生在更表浅的层面[4, 5], 理论上对泪膜可能产生一定的影响。本研究对飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond assisted-laser in situ keratomileusis, FS-LASIK）和去瓣LASEK进行了1年多的随访, 比较了2种术式术后干眼的情况。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①年龄大于18岁, 拟行FS-LASIK或去瓣LASEK手术; ②主觉验光等效球镜度（SE）不超过-8.00 D, 并愿意完成随访检查; ③若患者中央角膜厚度小于500 μ m或者从事身体接触运动或暴力倾向职业的行去瓣LASEK, 若中央角膜厚度大于500 μ m则建议行LASIK; ④剩余基质床厚度至少为300 μ m; ⑤停止配戴角膜接触镜2周以上。

排除标准：①存在眼部病变、全身疾病; ②需要预防性应用丝裂霉素C; ③Schirmer Ⅰ 试验结果少于5.0 mm/5 min。

按时间顺序依次选取2016年8月至2017年2月在宁波市眼科医院屈光手术中心行FS-LASIK的近视患者作为FS-LASIK组, 行去瓣LASEK的近视患者作为LASEK组。本研究获得宁波市眼科医院伦理委员会的批准（批号：LYSP2016006）, 所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

FS-LASIK和去瓣LASEK手术均由同一位手术医师在表面麻醉（0.5%丙美卡因）下进行。

1.2.1 去瓣LASEK 将22%乙醇置于直径8.0~9.0 mm的上皮环钻内浸润角膜20 s后用平衡盐溶液充分冲洗眼表, 使其对角膜缘的损伤最小化。然后用上皮钩和上皮铲分离去除松弛的角膜上皮。采用准分子激光系统（MEL80, 德国蔡司公司）行激光切削, 光学区（Optical zone, OZ）直径6.5 mm, 置角膜接触镜。术后3~7 d, 角膜上皮愈合后去除接触镜。

1.2.2 FS-LASIK 负压环吸住眼球, 压平锥镜与角膜对接后采用飞秒激光系统（Intralase FS60, 美国眼力健公司）行激光切割制作角膜瓣, 直径8.5 mm, 厚度100 μ m。用掀瓣器掀开角膜瓣后采用准分子激光系统（Mel80, 德国蔡司公司）行激光切削, OZ直径6.5 mm, 复位角膜瓣。

1.3 术后用药

1.3.1 去瓣LASEK 术后予0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼, 每天4次, 持续1周, 0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液滴眼, 每天2次, 持续2周, 不含防腐剂的人工泪液滴眼, 每天4次, 持续3~6个月。去除角膜接触镜后滴用0.1%氟米龙滴眼液每天6次, 每2周减1次直至停药来预防角膜上皮下雾状混浊（haze）发生。由于眼局部使用激素, 每个月需监测患者眼压。

1.3.2 FS-LASIK 术后予0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼, 每天4次, 持续1周, 不含防腐剂的0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼, 每天4次, 持续1~3个月, 0.1%氟米龙滴眼液滴眼, 每天4次, 逐周递减直至停药。

1.4 临床检查

术前评估包括完整的眼科检查。按眼表疾病指数（Ocular surface disease index, OSDI）问卷、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间（Tear breakup time, BUT）、Schirmer Ⅰ 试验顺序依次进行。分别于术前, 术后3、6、12个月对患者进行以上全部检查。

1.4.1 OSDI问卷 按眼部症状、视觉功能、环境触发因素三大方面共12个问题分别作答, 每个问题可根据严重程度选择0~4分, 最终OSDI评分=25× 得分总和/所回答问题总数, 总分为0~100分。评分≤ 12分为正常; > 12~22分为轻度干眼; > 22~32分为中度干眼; > 32分为重度干眼。

1.4.2 角膜荧光素染色 使用荧光素钠眼科检测试纸, 用1滴0.9%氯化钠溶液稀释后接触下穹隆, 眨眼后在裂隙灯显微镜钴蓝光下观察, 采用Oxford分级法[6]对照标准图例根据染色点数和范围将其分为0~5级。

1.4.3 BUT 进行角膜荧光素染色的同时测量BUT, 患者眨眼3次后保持睁眼, 记录第一个角膜黑斑出现的时间, 连续测量3次, 取平均值。

1.4.4 Schirmer Ⅰ 试验 使用5 mm× 35 mm泪液检测滤纸条, 嘱患者背光而坐, 室内中等亮度, 不使用表面麻醉药, 嘱受检者向内上方注视, 将试纸一端折弯5 mm并置于下睑中外1/3结膜囊, 其余部分置于皮肤表面, 轻闭双眼, 5 min后取出试纸测量湿长。

1.5 统计学方法

前瞻性临床研究。使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态检验。2组数据的总体分析采用两因素重复测量方差分析, 组内两两比较以及各时间点的组间比较采用LSD-t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者一般资料

共纳入近视患者60例（60眼）, 其中FS-LASIK组30例（30眼）, LASEK组30例（30眼）。术后均未出现不良反应或并发症。患者术前资料见表1。

表1 近视患者术前基本资料 Table 1 Preoperative demographics of myopic patients
2.2 交互作用结果

对于OSDI问卷和Schirmer Ⅰ 试验, 组别与时间之间没有交互作用（F=0.85, P=0.47; F=0.14, P=0.93）; 而对于BUT和角膜荧光素染色, 组别与时间之间有交互作用（F=19.10, P< 0.001; F=4.71, P=0.01）。

2.3 FS-LASIK组内结果

与术前相比, FS-LASIK组术后3个月时角膜荧光素染色显著增加（t=3.48, P=0.008）。如图1所示术后3个月时Oxford分级1级病例所占百分比更高。术后1年, FS-LASIK组BUT显著延长（t=3.14, P=0.01） （见表2、图2A）, 达到正常平均值。FS-LASIK组其他指标各时间点差异均无统计学意义, 见表3-4和图2B-C。

图1. 屈光手术前后角膜荧光素染色比较
A、B、C、D分别为2组术前及术后3、6、12个月角膜荧光素染色Oxford评级。FS-LASIK, 飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术; LASEK, 乙醇辅助的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术Figure 1. Comparison of corneal fluorescein staining before and after refractive surgery.
A, B, C, D show the Oxford scale score of corneal fluorescein staining preoperatively and 3 months, 6 months and 12 months postoperatively. FS-LASIK, femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis; LASEK, laser epithelial keratomileusis.

表2 屈光手术前后泪膜破裂时间比较（s） Table 2 Comparison of tear breakup time (s) before and after refractive surgery

图2. 屈光手术前后干眼指标比较
A、B、C分别为2组手术前后的泪膜破裂时间、眼表疾病指数问卷得分和Schirmer Ⅰ 试验结果。数据以均数± 标准差表示。BUT, 泪膜破裂时间; OSDI, 眼表疾病指数; FS-LASIK, 飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术; LASEK, 乙醇辅助的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术。aP< 0.05Figure 2. Comparison of dry eye parameters before and after refractive surgery.
A, B, C show tear breakup time, Ocular surface disease index questionnaire score, and Schirmer Ⅰ test of the two groups preoperatively and postoperatively. Data are expressed as mean ± standard deviation.TBUT, tear breakup time; OSDI, ocular surface disease index; FS-LASIK, femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis; LASEK, laser epithelial keratomileusis.

表3 屈光手术前后眼表疾病指数问卷得分比较 Table 3 Comparison of ocular surface disease index questionnaire score before and after refractive surgery
表4 屈光手术前后Schirmer I 试验比较（mm） Table 4 Comparison of Schirmer I test (mm) before and after refractive surgery
2.4 LASEK组内结果

与FS-LASIK组相同, 术后12个月时BUT较术前显著延长（t=2.43, P=0.04）, 见表2、图2A, 但均值尚未达到正常值。LASEK组其他指标各时间点差异均无统计学意义, 见图1、2B、2C和表3-4。

2.5 组间指标比较

术后12个月时, FS-LASIK组BUT显著长于LASEK组（t=2.81, P=0.01） （见表2、图2A）。2组间OSDI问卷分数、Schirmer Ⅰ 试验和角膜荧光素染色各随访时间点差异均无统计学意义（P> 0.05）。

3 讨论

本研究结果显示FS-LASIK组和LASEK组术后1年内的变化是相似的, 术后12个月的随访期末眼表状况都没有临床意义上的改变。2组间唯一差异有统计学意义的是FS-LASIK组术后12个月的BUT显著长于LASEK组。因此, 2种手术方式从眼表状况方面看都是可接受的。

Dooley等[7]的研究评估了薄瓣LASIK和LASEK术后Schirmer Ⅰ 试验、角膜荧光素染色和BUT值的变化, 发现术后12个月2种手术方式对眼表状况的影响没有差异。Lee等[3]比较了LASIK和准分子激光角膜表面切削术（PRK） （手术技术类似于去瓣LASEK）对眼表状况的影响, 发现LASIK术后3个月的Schirmer Ⅰ 试验和BUT值下降较PRK手术更明显。曾有研究报道术前Schirmer Ⅰ 试验值对于LASIK术后干眼症状的发展是预测性最高的检查指标[8]。Lee等[3]的研究结果与本研究结果存在差异可能与手术技术不同有关, 因为在该研究中角膜瓣是用显微角膜板层刀制作的, 而本研究是用飞秒激光制瓣。飞秒激光制作的角膜瓣更薄, 因此可能对泪膜的影响也更小[9]。另外, 在Lee等[3]的研究中患者的双眼都纳入研究样本中。有统计学研究显示一组样本中同一患者的双眼都入组会使数据独立的统计假设发生偏倚并增加了发现显著差异的可能性[10]。因此, 他们的研究设计在严谨性方面有待商榷。

角膜神经损伤被认为是屈光手术后发生干眼的重要原因。LASIK手术角膜瓣板层切口横切传入性感觉神经纤维, 但保留了神经结构仍然存在的蒂部, 这样也许加快了术后神经修复。屈光手术的切削深度与角膜神经损伤的严重性显著相关[4, 5]。2种手术方式中, 准分子激光切削都是360° 损伤神经丛, 而LASIK手术在角膜瓣下切削, 因此对神经损伤更深[11]。不过, 因为FS-LASIK比标准LASIK技术制作的角膜瓣更薄、更规则, 医源性角膜神经损伤发生在更表浅的层面, 在眼表方面提高了手术的安全性[4, 12]。Salomao等[12]发现LASIK相关的干眼发生率在显微角膜板层刀组（46%）显著高于飞秒激光组（8%）, 而Barequet等[4]发现一个薄而均匀的飞秒角膜瓣, 在术后6个月似乎不会引起干眼症状。与本研究一样, 他们的结论是FS-LASIK对眼表的影响最小。

2组之间任何时间点的角膜荧光素染色都是没有差异的。但FS-LASIK组内比较显示术后3个月的角膜荧光素染色显著增加（P=0.008）, 而LASEK组内比较差异无统计学意义。角膜屈光手术导致的神经性损伤会破坏角膜上皮的完整性并阻碍其修复, 另外炎症机制也参与这一过程[13]。因此, 去瓣LASEK术后为了预防haze而采用的3个月激素递减疗法也许会掩盖去瓣LASEK对眼表的真实影响并可能缩小LASEK组内的短期差异。然而这一治疗可能会增大2组的组间差异[14]。但本研究中2组之间角膜荧光素染色差异无统计学意义, 所以激素治疗似乎并未对2种手术的最终结果产生显著影响。

综上, 本研究结果显示采用目前先进技术的去瓣LASEK和FS-LASIK术后干眼程度都较轻, 并且2种术式对干眼的影响是相似的。但本研究在样本量、随访时间和检测指标方面尚存在一定的局限性, 结论的明确还有待多中心、大样本、更长时间随访的进一步研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 胡启迪：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。许玲俐：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。马蓉、张哲、毛伟、周雨声、李钦波：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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