引用本文
陈碧超, 谭倩, 王潇, 李雪婷, 曹丹敏, 王勇. 双眼三焦点人工晶状体和双焦点人工晶状体植入术后早期视觉质量比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(6): 451-459.
Bichao Chen, Qian Tan, Xiao Wang, Xueting Li, Danmin Cao, Yong Wang. Comparison of the Early Visual Performance after Bilateral Implantation of Trifocal and Bifocal Intraocular Lenses[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(6): 451-459.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.06.009
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双眼三焦点人工晶状体和双焦点人工晶状体植入术后早期视觉质量比较
陈碧超1,2, 谭倩1,3, 王潇1,2, 李雪婷1,2, 曹丹敏1,2, 王勇1,2
1中南大学爱尔眼科学院,长沙 410000
2武汉爱尔眼科医院 430000
3长沙爱尔眼科医院 410000
通信作者：王勇（ORCID：0000-0002-7645-9972）,Email：wangyongeye@163.com

第一作者：陈碧超（ORCID：0000-0001-5063-7956）,Email：bechaos2015@163.com

收稿日期: 2018-11-13
基金资助: 湖北省卫生计生委面上项目（WJ2017M2015）; 爱尔集团科研项目（AM148D17）
摘要

目的：对双眼植入三焦点人工晶状体（IOL）或双焦点IOL术后早期的视觉质量进行比较研究。方法：前瞻性临床研究。选择武汉爱尔眼科医院2017年4月至2018年5月收治的双眼单纯年龄相关性白内障患者52例（104眼）,依据患者选择的IOL进行分组,双眼均植入双焦点IOL 26例（52眼）作为双焦点组,双眼均植入三焦点IOL 26例（52眼）患者作为三焦点组,术后随访3个月,观察2组间裸眼远视力（UDVA）、裸眼中视力（UIVA）、裸眼近视力（UNVA）、矫正远视力（BCDVA）、矫正远中视力（DCIVA）、矫正远近视力（DCNVA）、离焦曲线、对比敏感度、波前像差、调制传递函数等,并进行VF-14-CN生活质量问卷满意度及脱镜率调查。数据采用独立样本 t检验、Mann-Whitney U检验及 χ2检验进行统计分析。结果：三焦点组UIVA明显优于双焦点组（ Z=-2.347, P=0.019）,而2组间 UDVA、UNVA、BCDVA、DCIVA、DCNVA差异均无统计学意义。三焦点组在-1.0、-3.0、-3.5、 -4.0 D离焦下视力明显优于双焦点组（ Z=-2.619、-2.452、-2.452、-2.147, P=0.009、0.014、0.014、0.032）。2组间明视及明视眩光对比敏感度差异均无统计学意义。3、5 mm瞳孔直径时,三焦点组眼内总高阶像差、眼内彗差、眼内三叶草差以及全眼总高阶像差、全眼三叶草差均明显低于双焦点组,差异均有统计学意义（ P<0.05）。5 mm瞳孔直径时,三焦点组眼内球差明显低于双焦点组（ Z=-3.053, P=0.002）,余指标组间差异无统计学意义。2组在3、5 mm瞳孔直径时的调制传递函数差异均无统计学意义。2组间VF-14-CN得分、日常生活脱镜率以及患者满意度差异均无统计学意义。结论：与双眼植入双焦点IOL相比,双眼植入三焦点IOL能够为患者带来更好的中间距离视力,但二者在远近视力、视觉质量以及术后生活质量方面相近。

关键词: 三焦点人工晶状体; 离焦曲线; 对比敏感度; 像差; 视觉质量; 生活质量
Comparison of the Early Visual Performance after Bilateral Implantation of Trifocal and Bifocal Intraocular Lenses
Bichao Chen1,2, Qian Tan1,3, Xiao Wang1,2, Xueting Li1,2, Danmin Cao1,2, Yong Wang1,2
1Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410000, China
2Wuhan Aier Eye Hospital, Aier Eye Hospital Group, Wuhan 430000, China
3Changsha Aier Eye Hospital, Aier Eye Hospital Group, Changsha 410000, China
Corresponding author:Yong Wang, Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410000, China; Wuhan Aier Eye Hospital, Aier Eye Hospital Group, Wuhan 430000, China (Email: wangyongeye@163.com)
Fund:Hubei Province Health Family Planning Commission Research Project (WJ2017M205); Science Research Foundation of Aier Eye Hospital Group (AM148D17)
Abstract

Objective: To compare visual performance after bilateral implantation of a bifocal (ReSTOR +3.0 D) or trifocal (AT Lisa tri. 839MP) intraocular lens (IOL).Methods:This prospective clinical study involved patients who had cataract surgery that included the bilateral implantation of a bifocal or trifocal IOL from April 2017 to May 2018 at Wuhan Aier Eye Hospital. Fifty-two eyes (26 patients) were implanted with a trifocal IOL (AT Lisa tri. 839MP) as trifocal group and fifty-two eyes (26 patients) with a bifocal IOL (ReSTOR +3.0 D) as bifocal IOL group. The follow-up was 3 months. Near, intermediate, and distance visual acuities, defocus curve, optical quality, including modulation transfer functions and intraocular aberrations, ocular aberrations with 3 mm and 5 mm pupil diameters, National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-14 for Chinese people (VF-14-CN), spectacle independence and patient satisfaction were assessed in all patients. Data were assessed with a Student's t test, Mann-Whitney U test, and Chi-square test.Results: No statistically significant difference was found in distance, near, best corrected distance, distance-corrected intermediate, or distance-corrected near visual acuity between the two groups. Uncorrected intermediate visual acuity was significantly better in the trifocal IOL group ( Z=-2.347, P=0.019). In the binocular defocus curve, visual acuity was also significantly better for defocus at -1.0, -3.0, 3.5 and 4.0 diopters ( Z=-2.619, -2.452, -2.452, -2.147; P=0.009, 0.014, 0.014, 0.032). No significant difference was found between the two groups for mean postoperative contrast sensitivity function under photopic conditions with or without glare. With a 3 mm or 5 mm pupil diameter, intraocular higher-order aberrations, coma, trefoil and total higher-order aberrations, and trefoil aberrations were significantly lower in the trifocal IOL group ( P<0.05). With a 5 mm pupil diameter, intraocular spherical aberrations were significantly lower in the trifocal IOL group ( Z=-3.053, P=0.002), but no statistically significant difference was found in modulation transfer function at 3 mm and 5 mm pupil diameters between the two groups. The level of overall satisfaction was similarly high for both groups.Conclusions:Trifocal IOLs can provide significantly better intermediate vision and equivalent distance and near visual performance compared to bifocal IOLs and have the same level of overall satisfaction.

Keyword: trifocal intraocular lens; defocus curve; contrast sensitivity; aberration; visual quality; optical quality

近年来, 随着生活质量的提高, 用眼方式的改变, 以及白内障手术技术的进步和人工晶状体（IOL）设计的革新, 越来越多的白内障患者希望术后不戴眼镜可以获得全程视力。现阶段多焦点IOL植入术是白内障术后获得全程视力的主要方式, 常用的多焦点IOL包括双焦点IOL与近2年逐步应用的三焦点IOL。相较于双焦点IOL 2个焦点的光学设计, 三焦点IOL 3个焦点的设计原理能够很好地弥补双焦点IOL在中距离视力上的缺陷[1, 2, 3], 给患者和白内障医师提供更多的选择。本研究拟对比研究双眼植入三焦点IOL和双眼植入双焦点IOL的早期视觉质量, 从而为临床选择多焦IOL提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①双眼单纯性年龄相关性白内障; ②双眼曲率、眼轴测量一致性佳; ③角膜散光≤ 0.75 D; ④手术医师均为本文通信作者; ⑤具有清晰认知能力, 能按时随访者。

排除标准：①全身疾病不能配合检查以及影响视力者; ②角膜病变及既往角膜屈光手术史、内眼手术史者; ③合并晶状体半脱位、晶状体悬韧带断裂、晶状体囊袋不完整等影响IOL稳定及IOL非囊袋内植入者; ④黄斑病变及其他眼底疾病者; ⑤术中发生后囊破裂、悬韧带断裂及术后IOL偏斜、黄斑囊样水肿等并发症者。

选取2017年4月至2018年5月于武汉爱尔眼科医院行双眼飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除联合IOL植入术患者, 依据患者本人意愿选择的治疗方法不同分为2组, 双眼均植入双焦点IOL（AcrySof ReSTOR+3.0D IOL, 美国爱尔康公司）患者作为双焦点组, 双眼均植入三焦点IOL（AT Lisa tri. 839MP IOL, 德国蔡司公司）患者作为三焦点组。所有患者术前均签署手术知情同意书, 均能按时随访。

1.2 术前检查

2组患者术前均行裂隙灯显微镜、远视力、眼压、电脑验光、角膜内皮细胞计数、B超、眼底照相等常规检查。使用Lenstar 900生物测量仪（瑞士Haag-Streit公司）测量双眼生物学参数, 获取患者术前角膜曲率（Keratometry, K）、眼轴长度（Axial length, AL）、前房深度（Anterior chamber depth, ACD）等生物学参数。使用OPD Scan Ⅲ （日本尼德克公司）测量自然状态瞳孔下像差, 若患者在暗环境中瞳孔小于5 mm, 使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳后再测量患者在3、5 mm瞳孔直径下的像差。

1.3 IOL度数计算

2组患者均使用LenStar 900生物测量仪进行生物学参数测量, 获得满意可靠的测量值后, 设定目标屈光度为0, 采用机载的Barrett Universal Ⅱ 公式进行IOL度数计算, 以术后预留屈光度接近正视为标准, 记录植入IOL度数及预留屈光度。

1.4 手术方法

患者在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉下, 先行飞秒激光（LenSx, Version 2.3, 美国爱尔康公司）：主切口2.2 mm, 120° ; 侧切口1.0 mm, 15° ; 前囊切开直径5.0 mm; 劈核直径5.2 mm, 模式为网络模式。再行负压吸引固定眼球：患者平卧位, 表面麻醉后放置开睑器, 使用带软性角膜接触镜的患者接口（Patient insert, PI）固定眼球。然后在实时三维眼前节OCT检测下调整激光参数。最后发射飞秒激光, 先后行前囊膜切开、劈核、主及侧切口制作。

完成飞秒激光后行2.2 mm同轴微切口超声乳化白内障吸除术（Infiniti超声乳化仪, 美国爱尔康公司）。首先使用飞秒激光角膜开口器分开主切口, 注入黏弹剂后排空前房内气泡, 再使用开口器分开侧切口; 分辨前囊膜切开边缘并确定其游离之后, 使用撕囊镊夹出游离囊膜; 然后注入平衡盐水分离皮质和囊膜, 使用劈核钩沿激光预劈核界限分离核块, 逐块吸除白内障及清除皮质; 再使用推送器将IOL植入到囊袋内, 位置居中, 清除黏弹剂后水密切口; 术毕结膜囊滴入妥布霉素地塞米松眼膏, 透明眼罩包术眼。

1.5 术后3个月观察

1.5.1 视力检查 全部患者行电脑验光后测量远中近距离视力。采用标准对数视力表测量远视力, 检查距离为5 m, 结果转化为LogMAR视力。参考Liu等[4]和肖雪冰等[5]针对国内人群植入三焦点IOL（AT Lisa tri. 839MP）的视力测试方法, 采用标准LogMAR近视力表, 以40 cm为近距离视力、80 cm 为中距离视力。所有检查均由同一检查者完成。记录术后3个月全部患者裸眼远视力（Uncorrected distance visual acuity, UDVA）、裸眼中距离视力（Uncorrected intermediate visual acuity, UIVA）、裸眼近距离视力（Uncorrected near visual acuity, UNVA）以及最佳矫正远视力（Best corrected distance visual acuity, BCDVA）、矫正远视力中距离视力（Distance corrected intermediate visual acuity, DCIVA）、矫正远视力近距离视力（Distance corrected near visual acuity, DCNVA）。

1.5.2 离焦曲线 采用标准对数视力表, 检查距离为5 m, 从+1.0 D至-4.0 D, 以+0.5 D递减球镜度数获得术眼在11个不同屈光度上的视力, 并以附加球镜度数为X轴, LogMAR视力为Y轴, 绘制离焦曲线。

1.5.3 对比敏感度 采用CSV-1000E对比敏感度测试灯箱（美国VectorVision公司）。在屈光度未矫正状态下, 选择远距离视标, 分别测量术后3个月患者双眼明环境、明环境眩光下的对比敏感度, 测量空间频率分别为3、6、12、18周/度（Circle per degree, c/d）。将各空间频率测试结果经对数转换后进行统计分析。

1.5.3 波前像差 使用OPD-Scan Ⅲ 测量患者全眼波前像差, 分别记录3、5 mm瞳孔直径下角膜总高阶像差（Higher-order aberrations, HOAs）、眼内HOAs、眼内彗差、眼内三叶草差、眼内球差以及全眼总像差、总HOAs、彗差、三叶草差、球差, 并测量5、10、15、20、25、30、35、40 c/d下的调制传递函数（Modulation transfer function, MTF）值, 连续测量3次, 取其平均值。

1.5.4 术后调查 采用中国版视功能指数量表（Chinese version visual function index-14, VF-14-CN）对所有患者进行生活质量问卷调查[6]。采用5级（0~4分）评分法, 无法完成、非常困难、中度困难、轻度困难、无困难分别记为0、1、2、3、4分, 对所有评分取平均值后乘以25, 总分为0~100分, 分值越高表示患者术后视功能相关生活质量越高。同时统计术后日常生活是否需要戴眼镜以及对术后视觉质量是否满意。

1.6 统计学方法

前瞻性临床研究。应用SPSS 25.0软件包处理数据。2组间性别占比、脱镜率、满意度的比较采用卡方检验; 2组间所有定量数据均行Shapiro-Wilk 正态检验, 符合正态分布则以均数± 标准差表示, 组间比较使用独立样本t检验, 否则行Mann-Whitney U检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者一般情况

共纳入患者52例（104眼）。双焦点组26例 （52眼）, 其中男15例, 女11例, 年龄40~70（56.3± 8.0）岁; 三焦点组26例（52眼）, 其中男15例, 女 11例, 年龄36~71（54.8± 7.5）岁。2组间年龄、性别占比及术前AL、ACD、3 mm及5 mm瞳孔直径下的角膜HOAs等生物学参数差异均无统计学意义。术前2组植入的IOL度数、预测等效球镜度（SE）及UDVA差异均无统计学意义。见表1。

表1 患者一般资料 Table 1 Demographic characteristics of participants
2.2 术后随访情况

随访期间2组患者IOL均居中处于囊袋内, 均未见炎性纤维反应, 均未发现明显的IOL后囊膜混浊及增生, 同时均未发现黄斑水肿等后节疾病。

2.3 术后视力比较

术后3个月2组间UDVA、UIVA、UNVA和BCDVA、DCIVA、DCNVA差异均无统计学意义（P> 0.05）; 而三焦点组UIVA优于双焦点组, 差异有统计学意义（Z=-2.347, P=0.019）。所有患者的各距离视力均能达到0.2或更优, 见表2。

表2 三焦点人工晶状体植入术后和双焦点人工晶状体植入术后3个月视力（LogMAR）比较 Table 2 Comparison of visual acuity of trifocal intraocular lens group and bifocal intraocular lens group 3 months postoperatively
2.4 离焦曲线

2组分别有19例患者完成双眼离焦曲线测量, 其离焦曲线均为双峰状, 分别于远焦点及近焦点处达到峰值, 中距离焦段的视力略有下降, 三焦点组较双焦点组在中间焦段处抬高, 下降更为平缓, 在-1.0 D焦点处2组视力分别为0.08± 0.10、0.18± 0.13, 差异有统计学意义（Z=-2.619, P=0.009）; 三焦点组在-3.0 D焦点后视力开始下降, 双焦点组则在-2.5 D焦点后视力开始下降, 在近距离焦点-3.0 D、-3.5 D和-4.0 D处, 三焦点组（分别为0.07± 0.05、0.19± 0.10、0.33± 0.13）较双焦点组（分别为0.17± 0.13、0.31± 0.18、0.44± 0.21）视力高, 差异均有统计学意义（Z=-2.452、-2.452、 -2.147, P=0.014、0.014、0.032）, 见图1。

图1. 双焦点人工晶状体植入术后（19例）和三焦点人工晶状体植入术后（19例）3个月平均离焦曲线测量结果
2组间差异有统计学意义, aP< 0.05Figure 1. Mean defocus curve in the trifocal (19 patients) and bifocal (19 patients) intraocular lens (IOL) groups.
IOL, intraocular lens; D, diopters. Difference between the two group were significant, aP< 0.05.

2.5 对比敏感度

在明环境、明视眩光环境下, 三焦点组在3、6、12、18 c/d各频率的对比敏感度均比双焦点组稍高, 但组间差异均无统计学意义（均P> 0.05）, 见图2。

图2. 双焦点人工晶状体植入术后（52眼）和三焦点人工晶状体植入术后（52眼）3个月对比敏感度
A：明环境下对比敏感度; B：明环境眩光下对比敏感度Figure 2. Contrast sensitivity of trifocal (52 eyes) and bifocal (52 eyes) intraocular lens groups.
A: Contrast sensitivity under photopic conditions (85 cd/m2). B: Contrast sensitivity under photopic conditions with glare (85 cd/m2). IOL, intraocular lens; c/d, circle per degree.

2.6 波前像差

3.0 mm瞳孔直径下, 三焦点组眼内HOAs、眼内彗差、眼内三叶草差及全眼HOAs、全眼三叶草差均较双焦点组低, 差异均有统计学意义（P< 0.05）; 2组间眼内球差、全眼总像差、全眼彗差、全眼球差差异均无统计学意义（P> 0.05）, 见表3。

表3 双焦点人工晶状体植入术后和三焦点人工晶状体植入术后3个月在3.0 mm瞳孔直径下波前像差比较 Table 3 Comparison of optical quality outcomes at 3.0 mm pupil diameter 3 months postoperatively

5.0 mm瞳孔直径下, 三焦点组眼内HOAs、眼内彗差、眼内三叶草差、眼内球差及全眼HOAs、全眼三叶草差均比双焦点组低, 差异均有统计学意义（P< 0.05）; 2组间全眼总像差、全眼彗差及全眼球差差异均无统计学意义（P> 0.05）, 见表4。

表4 双焦点人工晶状体植入术后和三焦点人工晶状体植入术后3个月在5.0 mm瞳孔直径下波前像差比较 Table 4 Comparison of optical quality outcomes at 5.0 mm pupil diameter 3 months postoperatively
2.7 MTF

3.0、5.0 mm瞳孔直径下, 5~40 c/d各空间频率中, 三焦点组MTF稍高于双焦点组, 而2组间差异均无统计学意义（P> 0.05）, 见图3。

图3. 双焦点人工晶状体植入术后（52眼）和三焦点人工晶状体植入术后（52眼）3个月调制传递函数
A: 3.0 mm瞳孔直径下调制传递函数; B：5.0 mm瞳孔直径下调制传递函数Figure 3. Modulation transfer functions (MTFs) in the trifocal (52 eyes) and bifocal (52 eyes) intraocular lens groups.
A: Modulation transfer function (MTFs) at 3.0 mm pupil diameter. B: Modulation transfer function (MTFs) at 5.0 mm pupil diameter. MTF, modulation transfer function; IOL, intraocular lens; c/d, circle per degree.

2.8 术后调查

术后3个月, VF-14-CN生活质量调查问卷结果显示, 三焦点组得分为（96.2± 0.5）分, 双焦点组得分为（92.4± 1.5）分, 2组评分差异无统计学意义（Z=-1.471, P=0.141）。日常生活是否需要配戴眼镜方面, 三焦点组1例患者需要配戴眼镜, 脱镜率为96%（25/26）, 而双焦点组4例患者需要配戴眼镜, 脱镜率为85%（22/26）, 2组间差异无统计学意义（χ 2=0.885, P=0.346）。三焦点组25例（25/26）患者对术后视觉效果满意, 双焦点组24例（24/26）患者表示满意, 另2例患者对日常读书看报或打麻将需要配戴眼镜表示不满意, 但2组间满意度差异无统计学意义（χ 2=0.520, P=0.471）。

3 讨论

目前白内障手术已经进入了屈光性手术时代, 患者对术后的视觉效果要求越来越高, 既要求看得更清, 也要求看得范围更深, 追求清晰的远中近全程视觉效果以满足现代生活。而联合多焦点IOL植入是实现患者术后全程视力的重要手段, 不同类型的多焦点IOL直接影响患者术后的屈光状态及视觉状态。其中以ReSTOR+3.0 D为代表的折射衍射型双焦点IOL在远视力、中视力和近视力的视觉表现得到了国内外多项研究的证实, 多项研究表明其能够为患者带来较为满意的远、中、近全程视觉效果[7, 8]。而随着蔡司三焦点IOL AT Lisa tri. 839MP在国内上市使用, 相关研究被陆续报道, 其中肖雪冰等[5]通过对植入AT Lisa tri. 839MP三焦点IOL术前术后自身对照研究发现三焦点IOL获得优于0.3 LogMAR远、中、近全程视力以及平缓的离焦曲线。然而双眼植入三焦点IOL和双眼植入双焦点IOL的术后视觉效果仍需进一步讨论。本研究拟通过远中近视力、离焦曲线、对比敏感度、波前像差以及MTF、VF-14-CN视功能生活质量问卷以及脱镜率、患者满意度等方面对双眼植入AT Lisa tri. 839MP IOL和双眼植入ReSTOR+3.0 D IOL患者的术后视觉质量进行比较研究。

本研究测量的远视力距离为5 m, 中距离视力距离为80 cm, 近距离视力距离为40 cm。研究结果表明2组患者在UDVA、UNVA、BCDVA、DCNVA方面表现相当, 差异无统计学意义, 不管三焦点IOL组还是双焦点IOL组均能获得优于0.2 LogMAR的远近全程视力, 而三焦点IOL组的视力表现优于肖雪冰等[5]研究的0.3 LogMAR的远近全程视力效果。同时Gundersen和Potvin[9]对Lisa tri. 839MP和ReSTOR+3.0 D进行队列研究的结果与本研究相似, 在远距离视力和近距离视力的表现方面两者并无明显差异。更有研究表明在远近视力表现方面AT Lisa tri. 839MP IOL与其他类型双焦点IOL相 当[4, 10], 关于三焦点IOL和双焦点IOL的Meta分析也证实了这一点[11, 12, 13]。结合本研究结果, 说明AT Lisa tri. 839MP三焦点IOL在保障中距离视力的同时并不降低远视力和近距离视力。

中间距离视力在现代生活中尤为重要, 日常看电视、用电脑、烹饪等活动均需要用到中间距离视力。本研究中三焦点IOL组AT Lisa tri. 839MP附加了+1.66 D中距离焦点, 相当于眼镜平面80 cm的中间视觉距离。而ReSTOR+3.0 D增加3.0 D近附加度数, 以提高中间距离视力。在本研究中, 80 cm中距离视力（相当于眼镜平面1.25 D）的表现方面, UIVA三焦点IOL组优于双焦点IOL组, 差异有统计学意义, 而三焦点IOL组的DCIVA稍优于双焦点IOL组, 但差异无统计学意义。同时在模拟患者从远到近全程视力过程的离焦曲线中得到了三焦点IOL中间距离视力优于双焦点IOL的相似结果。本研究中测量的是患者双眼离焦曲线, 每组均有19例 患者完成了测量, 结果显示2组的离焦曲线均呈双峰状, 第一个峰均在0 D处出现, 第二个峰均为近焦点处, 三焦点IOL组位于3.0 D, 和其他研究结果相同, 而ReSTOR+3.0 D则位于2.5 D处, 与+3.0 D（相当于眼镜平面2.4 D）近附加度数类似。在-0.5 D到-2.0 D中距离视力过渡中, 三焦点IOL 组比双焦点IOL组更高, 曲线过渡更平缓, 在-1.0 D （相当于100 cm视力距离）焦点上三焦点IOL组的视力表现显著优于双焦点IOL组（P< 0.05）。而在 -2.5 D焦点上, 三焦点IOL组较双焦点IOL稍差, 差异无统计学意义, 但在更近距离视力焦点上, 如-3.0 D、-3.5 D和-4.0 D, 三焦点IOL组明显优于双焦点IOL组, 差异有统计学意义。多项对AT Lisa tri. 839MP IOL与双焦点IOL术后离焦曲线的研究发现, 三焦点IOL组在-0.5、-1.0、-1.5 D 焦点上的视力表现明显优于双焦点IOL组[4, 9, 10]。而在本研究中, 三焦点IOL组在中距离-0.5、-1.0、 -1.5 D焦点上的视力比双焦点IOL组更优, 但2组在-0.5 D和-1.5 D的视力差异无统计学意义。由此可以看出, 三焦点IOL组比双焦点IOL组在中距离视力方面表现更优, 其从远焦点到近焦点的过渡更缓, 焦深更长。

对比敏感度的测定结果显示, 在明环境和明环境眩光状态中3、6、12、18 c/d等4种空间频率下, 三焦点IOL组与双焦点IOL组结果相近, 2组间差异无统计学意义。Mojzis等[10]通过AT Lisa tri. 839MP IOL和AT Lisa801 IOL比较研究表明在明环境3 c/d空间频率下三焦点IOL的对比敏感度比双焦点IOL高, 其余空间频率2组间差异无统计学意义; 王思聪等[11]、Yang等[12]和Shen等[13]的Meta分析中均未证明三焦点IOL和双焦点IOL的对比敏感度存在确切的优劣关系。而本研究结果也表明, 两者在明环境和明环境眩光中的对比敏感度无差异。

波前像差是影响人眼光学成像的重要因素之一, 而MTF值是衡量光学成像质量的重要指标之 一[14, 15]。同时视觉质量、像差均与瞳孔直径关系密切：当瞳孔直径为2.0~3.0 mm时, 视网膜成像质量最佳, 而当瞳孔直径大于4.0 mm时, 随着瞳孔直径增加, 球差逐渐增大, 视网膜成像质量下降[16]。在本研究中我们使用OPD-SCAN Ⅲ 对43例（78眼）单纯年龄相关性白内障患者[年龄为（57.0± 5.7）岁]进行瞳孔测量, 暗环境（OPD-SCAN Ⅲ placido环暗状态亮度：3.5 lux时）下瞳孔大小为（5.19± 0.90）mm。所以本研究应用以光程差为原理的OPD-SCAN Ⅲ 测量人眼的波前像差, 收集全部患者术前及术后 3个月3.0、5.0 mm瞳孔直径下的角膜、眼内及全眼波前像差值和MTF值等。研究结果表明, 术后3个月, 在3.0 mm瞳孔直径下, 眼内HOAs、眼内彗差、眼内三叶草差和全眼HOAs、全眼三叶草差三焦点IOL组均明显低于双焦点IOL组, 而2组间眼内球差、全眼像差、全眼彗差和全眼球差无明显差异, 且在5.0 mm瞳孔直径下眼内各类型像差和全眼HOAs、全眼球差三焦点IOL组明显低于双焦点IOL组, 其余2组间无明显差异。而在Mojzis等[10]和Liu等[4]的研究中, 三焦点IOL组（AT Lisa tri. 839MP IOL）和双焦点IOL组（AT Lisa 801M IOL、AT Lisa 809M）在角膜像差、眼内像差和全眼像差均无明显差异, 可能因为前两者研究在同一IOL设计平台（AT Lisa IOL平台）上对三焦点IOL和双焦点IOL比较从而得到相同的像差控制结果, 而AT Lisa tri. 839MP和ReSTOR+3.0 D属于不同的IOL平台, 在3.0 mm或5.0 mm瞳孔直径下, 三焦点IOL组各HOAs低于双焦点IOL组, 由于角膜像差的存在, 2组在全眼总像差、全眼彗差和全眼球差上无明显差异, 在全眼HOAs、全眼球差方面三焦点IOL组低于双焦点IOL组, 但2组间平均值的差值在0.013~0.075 μ m之间。而在光学成像指标上, MTF显示3.0 mm或5.0 mm瞳孔直径下三焦点IOL组均稍高于双焦点IOL组, 差异无统计学意义。由此可见, 虽然三焦点IOL组的高阶像差低于双焦点IOL组, 但2组MTF值相近, 在光学成像质量方面的表现接近。

在本研究中, 2组的VF-14-CN生活质量调查问卷均获得较高分数, 三焦点IOL组为96.2分, 而双焦点IOL组为92.4分; 在脱镜率上, 三焦点IOL组为96%, 高于双焦点IOL组的85%, 可能有一定的临床意义, 但本研究样本量较少从而导致2组差异无统计学意义; 在术后平时生活视觉满意度方面, 三焦点IOL组获得96%的满意度, 而双焦点IOL组获得92%的满意度。由此可见, 2组患者均获得较为满意的术后视觉生活质量, 该结果与国内外的多项研究结果[4, 9]类似。

综上所述, 本研究发现白内障超声乳化吸除联合双眼植入AT Lisa tri. 839MP IOL和双眼植入ReSTOR+3.0 D IOL术后, 患者均能获得满意的远、近距离视力, 良好的视觉质量以及较高的术后视觉生活质量、脱镜率、满意度, 而在中距离视力方面AT Lisa tri. 839MP IOL较ReSTOR+3.0 D表现更好。然而相关结论仍需更多样本量以及更长的随访时间进行评估确定。

利益冲突申明 本研究中针对AT Lisa tri. 839MP IOL（德国蔡司公司）三焦点人工晶状体和AcrySof ReSTOR+3.0D IOL（美国爱尔康公司）双焦点人工晶状体进行研究, 均不存在任何利益冲突

作者贡献声明 陈碧超：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。谭倩：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。王潇：参与选题、设计、资料的分析和解释。李雪婷：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释。曹丹敏：参与资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论。王勇：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Kretz FT, Breyer D, Diakonis VF, et al. Clinical outcomes after binocular implantation of a new trifocal diffractive intraocular lens. J Ophthalmol, 2015, 2015: 962891. DOI:10.1155/2015/962891. [本文引用:1]
[2] Carballo-Alvarez J, Vazquez-Molini JM, Sanz-Fernand ez JC, et al. Visual outcomes after bilateral trifocal diffractive intraocular lens implantation. BMC Ophthalmol, 2015, 15: 26. DOI:10.1186/s12886-015-0012-4. [本文引用:1]
[3] Kretz FT, Choi CY, Müller M, et al. Visual outcomes, patient satisfaction and spectacle independence with a trifocal diffractive intraocular lens. Korean J Ophthalmol, 2016, 30(3): 180-191. DOI:10.3341/kjo.2016.30.3.180. [本文引用:1]
[4] Liu X, Xie L, Huang Y. Comparison of the visual performance after implantation of bifocal and trifocal intraocular lenses having an identical platform. J Refract Surg, 2018, 34(4): 273-280. DOI:10.3928/1081597X-20180214-01. [本文引用:5]
[5] 肖雪冰, 乌兰, 栾多, 等. 三焦点人工晶状体植入术后的早期临床效果. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017, 19(5): 311-314. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.05.011. [本文引用:3]
[6] 吴杰, 朱磊. 多焦点人工晶状体植入术后早期全程视力和拟调节力的临床观察. 眼科新进展, 2017, 6(37): 572-575. DOI:10.13389/j.cnki.rao.2017.0145. [本文引用:1]
[7] 田芳, 张红, 胡尊霞. +3. 00 D非球面ReSTOR人工晶状体植入术后功能性视力的临床研究. 中华眼科杂志, 2012, 4(35): 302-306. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2012.04.004. [本文引用:1]
[8] Santhiago MR, Wilson SE, Netto MV, et al. Visual performance of an apodized diffractive multifocal intraocular lens with +3. 00-d addition: 1-year follow-up. J Refract Surg, 2011, 27(12): 899-906. DOI:10.3928/1081597X-20110816-01. [本文引用:1]
[9] Gundersen KG, Potvin R. Comparison of visual outcomes and subjective visual quality after bilateral implantation of a diffractive trifocal intraocular lens and blended implantation of apodized diffractive bifocal intraocular lenses. Clin Ophthalmol, 2016, 10: 805-811. DOI:10.2147/OPTH.S107162. [本文引用:3]
[10] Mojzis P, Kukuckova L, Majerova K, et al. Comparative analysis of the visual performance after cataract surgery with implantation of a bifocal or trifocal diffractive IOL. J Refract Surg, 2014, 30(10): 666-672. DOI:10.3928/1081597X-20140903-06. [本文引用:4]
[11] 王思聪, 朱怡, 袁景, 等. 三焦点与双焦点人工晶状体临床应用效果的Meta分析. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2017, 3(39): 232-237. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.03.020. [本文引用:2]
[12] Yang JJ, Liu QP, Li JM, et al. Comparison of visual outcomes with implantation of trifocal versus bifocal intraocular lens after phacoemulsification: A meta-analysis. Int J Ophthalmol, 2018, 11(3): 484-492. DOI:10.18240/ijo.2018.03.20. [本文引用:2]
[13] Shen Z, Lin Y, Zhu Y, et al. Clinical comparison of patient outcomes following implantation of trifocal or bifocal intraocular lenses: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep, 2017, 7(1): 45337. DOI:10.1038/srep45337. [本文引用:2]
[14] 周龚莉, 王勇. 中老年白内障患者中角膜高阶波前像差与眼轴长度相关性变化. 临床眼科杂志, 2016, 24(6): 510-513. DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2016.06.010. [本文引用:1]
[15] 王雁, 刘永基. 人眼成像质量的判断. 见: 王雁, 赵堪兴. 波前像差与临床视觉矫正. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 78-88. [本文引用:1]
[16] Doane JF, Slade SG. An introduction to wavefront-guided refractive surgery. Int Ophthalmol Clin, 2003, 43(2): 101-117. [本文引用:1]