Norrby^[6]研究报道术前IOL的位置评估（35%）、术后屈光度测定（27%）和术前AL测量（17%）是引起IOL度数计算不准确的重要因素。0.3 mm的眼轴误差便可引起术后1.0 D的屈光度改变^[7]。提高术前AL测量的精确性是提高术后屈光状态的最有效方法之一。IOLMaster作为目前公认能准确测量AL的设备^[8], 随着生物测量仪的快速发展, 新型生物测量仪IOLMaster 700和OA-2000因其拥有强大的功能而逐渐被临床医师们重视。与IOLMaster的部分相干干涉测量原理不同, 这2种新仪器是基于最新的SS-OCT原理, 研究证明了IOLMaster 700和OA-2000具有高度重复性、再现性和可靠性的优点, 而且与IOLMaster有很高的一致性, 具有广泛的应用前景^{[1, 4, 9, 10]}。

对于白内障患者在排除合并闭角型青光眼后, 术前散瞳详细检查眼底既可以使我们了解患者晶状体混浊的程度, 又可以掌握患者眼底的基本情况, 这不仅有利于术前充分了解预后, 便于与患者进行沟通, 还可以降低手术中的风险及术后并发症的发生。然而, 白内障患者术前是否可以在散瞳的情况下行IOLMaster眼球生物测量, 却没有明确的规定。作为眼科最重要的AL测量, Khambhiphant等^{[11, 12]}研究结果显示, 散瞳对IOLMaster测量正常人眼AL所测值没有影响。Adler等^[13]研究IOLMaster测量白内障患者散瞳前后AL的差异为0.005 mm, 与我们之前研究^[14]以光学低相干反射测量法为原理的Lenstar测量白内障患者散瞳前后AL结论相同, 差值为0.001 mm。但是既往的研究主要是针对基于部分相干干涉测量和光学低相干反射测量法原理的生物测量仪, 而基于SS-OCT原理的新型生物测量仪却从未报道过。本研究结果显示, IOLMaster 700和OA-2000散瞳前后AL测量值差异均没有统计学意义, 故散瞳不对AL的测量产生影响。散瞳前后2种状态下, 比较IOLMaster 700和OA-2000 AL测量值差异也没有统计学意义, 95%LoA很窄（-0.10~0.11 mm）, 一致性很好, 这种相差幅度在临床上可以接受, 因此认为2种仪器散瞳前后的AL测量差异在临床上没有实际意义, AL测量值可以相互代替。

角膜曲率可对角膜疾病的诊断、角膜接触镜的验配、角膜屈光手术和IOL植入术前角膜评估提供重要参考依据。K测量误差1.00 D则会导致术后0.80~1.00 D的屈光误差^[15]。本研究结果显示2种仪器散瞳前后的Km测量值差异接近0, 散瞳前IOLMaster 700和OA-2000的95%LoA为-0.35~0.31 D, 散瞳后为-0.31~0.27 D, 有很好的一致性, 故散瞳不影响IOLMaster 700和OA-2000角膜曲率的测量, 此结果与Adler等^[13]研究结论相似（IOLMaster测量白内障患者Km散瞳前后差值接近0）。杨玉焕等^[16]用Pentacam HR测量白内障患者Km散瞳前后差值为0.07 D; Heatley等^[17]发现散瞳前后IOLMaster测量白内障患者K2和Km差异有统计学意义, 但2个研究得到的差值在临床上没有实际意义。

术前准确的ACD测量为预测术后有效晶状体位置提供依据, ACD也是Holladay Ⅱ 、Haigis公式的重要参数, 精确测量ACD对有晶状体眼屈光性人工晶状体植入的术前方案选择和术后效果评估都具有十分重要的意义。ACD也是青光眼诊断、治疗过程中的重要监测指标。既往研究显示IOLMaster的ACD测量值散瞳后会较散瞳前增加0.06~0.12mm^{[11, 12, 18, 19]}, 本研究结果显示散瞳后IOLMaster700和OA-2000 ACD较散瞳前增加0.06 mm, 且差异均有统计学意义。散瞳前后, OA-2000 ACD值均较IOLMaster 700深0.04 mm, 散瞳前95%LoA为-0.12~0.04 mm; 散瞳后95%LoA为-0.10~0.02 mm。故散瞳会明显增加ACD, 且IOLMaster 700增加更明显; 散瞳前后OA-2000均较IOLMaster 700深, 但是上下限区间很小, 2种仪器测量ACD的一致性好。可能的原因是：复方托吡卡胺主要成分为托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素, 其散瞳较快。托吡卡胺具有阿托品样的副交感神经抑制作用, 可使瞳孔散大和睫状肌麻痹, 盐酸去氧肾上腺素具有交感神经兴奋作用, 吸收后瞳孔散大、血管收缩^[20]。在瞳孔散大的同时, 睫状肌松弛, 悬韧带紧张, 晶状体厚度变薄, 同时前部玻璃体后移, 后房压力减小, 整个虹膜晶状体隔后移, 前房加深^{[18, 21, 22]}。既往研究显示Lenstar和IOLMaster散瞳前后ACD测量值差异分别为0.08、0.12 mm, 散瞳前后2种仪器的95%LoA分别为-0.41~0.43 mm、-0.32~0.27 mm^[14], 进一步证实了我们的结论。

LT的测量可以初步判断白内障膨胀期的严重程度^[23], 王红星和徐庆^[24]用A型超声生物测量系统对白内障患者散瞳前后的LT进行测量, 其结果为（4.83± 0.06）mm、（4.73± 0.05）mm, 差异具有统计学意义（P< 0.01）, 本研究结果显示, 散瞳后IOLMaster 700和OA-2000较散瞳前LT分别变薄了约0.01 mm和0.02 mm, 前者差异有统计学意义, 2种仪器散瞳前后差异性很小。散瞳前, OA-2000 LT值较IOLMaster 700厚0.07 mm, 95%LoA为-0.21~0.07 mm; 散瞳后, 较IOLMaster 700厚0.06 mm, 95%LoA为-0.24~0.12 mm, 上下限区间较小, 2种仪器LT的一致性好。故散瞳使LT轻微变薄的可能原因是：瞳孔散大时, 睫状肌松弛, 悬韧带紧张, 该韧带分别与睫状体和晶状体囊膜相连, 晶状体在悬韧带的牵引下, 形态相对扁平, 晶状体厚度变薄^[22]。

手术前对角膜厚度测量的准确性直接关系到屈光手术具体方式的选择、切削的范围和大小确定以及手术的临床效果, 同时也会对术后并发症出现的概率带来一定影响^[25], 同时也是诊断角膜疾病、评价角膜水肿的客观指标^{[26, 27]}。既往研究证明散瞳后CCT增加7.14~10.98 μ m^{[28, 29]}, 本研究散瞳后IOLMaster 700和OA-2000较散瞳前CCT分别增厚了3 μ m（P=0.001）和2 μ m（P=0.002）, 两者差异均有统计学意义, 2种仪器较超声测量散瞳前后差异性明显减小。散瞳前, IOLMaster 700 CCT值较OA-2000厚16 μ m, 95%LoA为4~28 μ m; 散瞳后, 较OA-2000厚17 μ m, 95%LoA为4~31 μ m。散瞳前后2种仪器测量CCT差异性很小; 散瞳前后IOLMaster 700的CCT测量值均较OA-2000厚约17 μ m, 2种仪器的一致性好。散瞳后CCT测量值较散瞳前略有增加, 以IOLMaster 700增加较为明显, 这与滴眼液直接与患者眼表上皮接触密切相关。滴眼液可能会破坏泪膜的稳定性或直接损害对泪膜稳定性起重要作用的微绒毛, 或破坏了角膜上皮细胞之间的紧密连接, 以及局部的过敏反应, 导致患者角膜组织出现水肿, 水肿组织发生水合作用, 因此使得散瞳后CCT比散瞳前有所增大^{[30, 31]}。故散瞳前测量值更能准确、真实地反映CCT, 这对选择手术方式, 确定切削深度, 评估手术效果, 防止继发性圆锥角膜等并发症均有重要的指导意义。

精确的WTW测量为Holladay Ⅱ 公式计算IOL度数, 有晶状体眼IOL植入时对晶状体长度的把握, 准分子激光屈光矫正术及硬性角膜接触镜验配提供重要的参考依据。我们之前对Lenstar和IOLMaster测量白内障患者的WTW一致性的研究发现, 2种仪器散瞳后测量的WTW较散瞳前分别增加0.20 mm、0.30 mm, 95%LoA在散瞳前为-1.20~0.61 mm, 散瞳后为-1.09~0.33 mm, 2种仪器散瞳前后WTW的一致性欠佳^[14]。我们对正常成人进行研究, 发现散瞳后Lenstar和IOLMaster测量的WTW较散瞳前分别增加0.10 mm、0.43 mm^[18]。本研究也进一步证实散瞳后白内障患者的WTW大于散瞳前的测量值, 且IOLMaster 700测量结果增加更明显, 增加约0.12 mm, 差异有统计学意义（P=0.001）, 但OA-2000散瞳前后测量WTW差异较小, 仅有0.05 mm（P=0.07）。散瞳前, IOLMaster 700较OA-2000增加约0.01 mm（P=0.69）, 95%LoA为-0.79~0.81 mm, 一致性欠佳; 散瞳后, 2种仪器测量WTW差值较大, IOLMaster 700较OA-2000增加约0.19 mm, 95%LoA为-0.44~0.81 mm, 一致性欠佳。我们推测散瞳前后WTW产生差异可能缘于以下因素：仪器采用图像分析技术, 通过分析虹膜周边与巩膜的明暗差异来确定角膜直径。在散瞳前, 虹膜平坦, 最周边虹膜与巩膜的界面明暗差异相对较小, 图像分析程序界定的虹膜巩膜界面会偏向虹膜侧, 使测量的水平虹膜宽度偏小; 散瞳后, 虹膜向周边堆积, 最周边虹膜与巩膜的界面差异大, 程序界定的界面会偏向巩膜侧, 从而测出的水平虹膜宽度较散瞳前大^[14]。散瞳前后2种仪器一致性较差的原因可能是, 两者的分辨率有差别, IOLMaster 700获得的角膜缘图像的内置软件计算方法与OA-2000不同。此外, OA-2000图像分析系统允许用户手动修正测量结果, 而IOLMaster 700无此功能。

综上所述, 散瞳不会影响AL和Km, 但是散瞳会使ACD增加、CCT增厚, 此外散瞳后IOLMaster 700的LT测量值变小, WTW测量值变大; 散瞳前后2种仪器除WTW一致性相对较差外, 其余参数一致性好, 在临床上可以相互替代。考虑到视力低下不能固视的白内障患者在行术前眼球生物结构参数检查时, 正常瞳孔状态更有利于检查者定位其角膜及瞳孔中心, 从而获得更准确的测量结果。同时, 患者术后大多是在正常瞳孔状态下生活, 我们建议白内障患者术前应在正常瞳孔状态下行眼球生物参数测量, 并计算IOL屈光度以提高手术的精确性。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 赵于渔：酝酿和设计实验; 实施研究; 收集数据; 资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。陈中幸、泮璐婷、王庆、张帆 ：参与实施研究, 收集数据。赵云娥：酝酿和设计实验; 对文章的知识性内容作批判性审阅, 指导; 根据编辑部的修改意见进行核修